阮秋香，錢貞，丁渝權

近年來，臨床常采用氣管切開術維持急危重癥患者呼吸道通暢，以挽救其生命，但患者常因多種因素導致不能立即封管，給患者帶來了一系列的功能障礙，如吞咽困難、言語障礙、肺部感染等。語音閥（說話瓣膜）是一個單向通氣閥門，銜接在氣管套管處，瓣膜可在吸氣時打開，呼氣時關閉，能有效改善患者吞咽、語言功能，減少誤吸，促進社交活動等。已有研究證實語音閥可改善患者吞咽、語言功能［1］，但其能否促進患者呼吸功能改善、拔管成功目前尚不明確。本文報道了1例語音閥對氣管切開術后拔管困難合并多重耐藥感染患者呼吸功能、吞咽功能的影響，通過回顧其康復治療過程，分析語音閥的作用機制、應用方法及益處，以為此類患者的康復治療提供參考。

1 病例資料

1.1 病例簡介 患者，男，78歲，因“左側(cè)肢體活動不利，伴言語、吞咽困難近3個月”于2019-03-06就診于常州市德安醫(yī)院內(nèi)臟康復科。2018-12-20，患者在無明顯誘因下突發(fā)意識不清，由家人立即送至常州市第二人民醫(yī)院陽湖分院治療，顱腦CT檢查示：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫；顱腦CT血管造影（CTA）檢查示：右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤。遂擬“右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤，右側(cè)顳葉腦內(nèi)血腫，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”收住入院，給予開顱動脈瘤夾閉術+顱內(nèi)血腫清除術+去骨瓣減壓術治療，術后予以止血、脫水、補液、抑酸、控制血糖及血壓等對癥治療；2018-12-26，患者因肺部感染行氣管切開術，經(jīng)積極治療后病情逐步好轉(zhuǎn)，但仍有咳嗽咳痰、間斷發(fā)熱，無法拔管，一直處于留置氣管套管狀態(tài)。2019-02-14，患者因“喉間有痰伴發(fā)熱1月余，加重3 d”以“肺部感染”收住于常州市德安醫(yī)院綜合內(nèi)科，肺部CT檢查示：雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液；顱腦CT檢查示：顱內(nèi)血腫清除術后改變。2019-02-17，患者痰培養(yǎng)檢查示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗提示多重耐藥，遂給予接觸隔離，并經(jīng)抗感染治療后體溫恢復正常，癥狀較入院時減輕，但遺留左側(cè)肢體偏癱、語言功能障礙及吞咽困難、坐立不能、日常生活自理能力低下、心肺耐力下降及拔管困難等問題，故于2019-03-06轉(zhuǎn)本院內(nèi)臟康復科進一步行康復治療。

2019-03-09，患者于本院復查痰培養(yǎng)結(jié)果顯示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗提示多重耐藥，予以接觸隔離，并分別于2019-03-13、2019-03-16復查痰培養(yǎng)均顯示有鮑氏不動桿菌，藥敏試驗提示多重耐藥。胸部及顱腦CT檢查示：雙肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液，見圖1A；顱內(nèi)血腫清除術后改變，蛛網(wǎng)膜出血血腫吸收期，見圖2A?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，最高血壓達190/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素血壓控制情況不詳，現(xiàn)服用纈沙坦膠囊80 mg、每天晨起空腹口服，血壓控制尚可。否認肝炎、結(jié)核等急/慢性傳染病病史，否認糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎病史，否認創(chuàng)傷史，有輸血史。否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。

患者入住本院康復科時意識清楚，保留鼻飼飲食及氣管插管，氣管切開處有白色痰液咳出，輕微活動時有氣急，無發(fā)熱，二便可，睡眠不佳。專科查體：言語不能，高級腦功能檢查不配合，無眼球震顫，無凝視，左側(cè)忽略，口角右偏，伸舌左偏，洼田飲水試驗第3種情況（一口量3 ml），坐、立位平衡不能，左上肢、左手、左下肢Brunnstrom分期分別為Ⅱ期、Ⅰ期、Ⅱ期，左側(cè)被動關節(jié)活動度（PROM）為左肩前屈、外展90°活動受限，左肩峰下可觸及一橫半指寬間隙，左手未見明顯發(fā)熱、潮濕、腫脹；右側(cè)PROM未見異常。改良Ashworth分級為左肩前屈、外展Ⅰ+級，左伸肘、伸腕Ⅰ+級，左伸膝、踝背伸Ⅰ+級。徒手肌力檢查（MMT）：左側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體生理反射存在，左側(cè)巴氏征（+），雙側(cè)踝陣攣（-），左側(cè)肢體深淺感覺及本體感覺減退，左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛不能完成，簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）無法完成?；颊甙准毎嫈?shù)（WBC）為8.7×109/L，中性粒細胞計數(shù)（N）為4.7×109/L，中性粒細胞百分比（N%）為76%，C反應蛋白（CRP）為37.6 mg/L。臨床診斷為：腦動脈瘤破裂術后；左側(cè)偏癱；吞咽障礙；氣管切開狀態(tài)；肺部感染；高血壓。

1.2 治療與護理 患者入院后完善相關輔助檢查，如血/尿/便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、痰培養(yǎng)、（顱腦及胸部）CT、心電圖、（腹部、胸部、泌尿系、四肢血管、心臟及膈肌）B超等，而后給予對癥治療。所有量表及B超測定膈肌移動度由同一測試者負責評定，其康復方案則由團隊討論制定。

1.2.1 藥物治療 給予患者胞磷膽堿鈉膠囊（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020220）0.2 g、3次/d，纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20040217）80 mg、每天晨起口服，福多司坦片（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20052189）0.4 g、3次/d，右佐匹克?。ńK天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）2 mg、1次/晚，0.9%氯化鈉溶液（中國大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20043271）10 ml，經(jīng)超聲霧化濕化氣道；因患者肺部聽診無明顯濕啰音，血常規(guī)檢查提示感染不重，多重耐藥菌多考慮為內(nèi)源性定植菌，暫不予抗感染治療，做好接觸隔離，以加強營養(yǎng)支持、康復治療及護理為主。

1.2.2 康復治療 （1）物理治療。給予患者偏癱肢體綜合訓練配合床邊踩車以促進肢體功能恢復，并借助呼吸訓練器、氣道廓清技術、機械輔助排痰聯(lián)合有效咳嗽等多種措施促進排痰；手法配合膈肌起搏器刺激患者膈肌，提高膈肌移動度以改善患者呼吸功能。（2）言語治療。提前做好染色實驗，確?；颊咴跓o誤吸、反流的情況下行空吞咽訓練、舌體牽拉推動、下頜骨牽拉訓練、K點刺激訓練等多種吞咽功能訓練以改善吞咽功能，采用構音功能障礙訓練改善構音障礙。（3）作業(yè)治療。給予手功能訓練及作業(yè)療法以提高偏癱側(cè)上肢功能及日常生活自理能力。

1.2.3 康復護理 （1）患者腦出血并發(fā)肺部感染，目前為氣管插管狀態(tài)，且藥敏試驗提示多重耐藥，需加強翻身拍背輔以機械輔助排痰，以減輕感染；（2）口腔護理：減少口腔食物殘留，注意體位引流，減少誤吸；（3）患者消瘦，臥床時間長，心肺耐力下降，且長期鼻飼營養(yǎng)單一，應指導患者飲食均衡，避免營養(yǎng)不良；（4）給患者吸痰時注意隔離保護，嚴格做好接觸隔離及隔離防護措施；（5）給予患者日常生活能力指導（轉(zhuǎn)移、翻身），加強健康宣教，積極開展病房24 h管理及康復延伸訓練；（6）采用心理護理及音樂治療協(xié)助患者增強自我照顧能力與信心。

1.3 佩戴語音閥 在評估患者有佩戴語音閥適應證后，于患者入院第5天佩戴語音閥，入院第9天患者已可完全耐受，并達到拔管指征，順利拔管。佩戴語音閥操作流程如下：（1）在患者每次佩戴語音閥前，徹底清除其氣道內(nèi)分泌物，將氣囊充分放氣；（2）操作者做好手衛(wèi)生后用示指、拇指將語音閥輕輕固定在患者氣管套管上，另一只手將瓣膜放在套管入口處，并順時針方向輕輕旋轉(zhuǎn)；（3）佩戴語音閥后，密切觀察患者主觀反應、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度等，若患者出現(xiàn)表情痛苦、呼吸困難、心率下降等情況，應立即停止佩戴；（4）首次佩戴時間≤30 min；（5）從第2次佩戴語音閥開始，記錄患者佩戴語音閥最長耐受時間，根據(jù)最長耐受時間確定下次佩戴時間，并循序漸進地延長佩戴時間。

1.4 治療結(jié)果 2019-03-16，患者復查肺部及顱腦CT結(jié)果均提示肺部感染較入院時有所減輕，見圖1B；顱內(nèi)血腫較入院時有所改善，且未見新病灶，見圖2B；此外，患者其他臨床各項指標亦有所改善，見表1，故于當日出院。

圖1 患者入院、出院時肺部CT檢查Figure 1 CT examination of lung on admission and discharge of the patient

圖2 患者入院、出院時顱腦CT檢查Figure 2 CT examination of brain on admission and discharge of the patient

表1 患者入院第1、4、7、10天各項指標Table 1 Indexs of patients in the 1st，4th，7th，10th day on admission

2 討論

患者進行氣管切開術后呼吸功能和吞咽功能均會出現(xiàn)一系列的生理、功能性改變：（1）氣管切開后，喉和上呼吸道失去正常的氣壓和氣流，弱化了上呼吸道的感覺功能，進而減弱了咳嗽反射能力、清嗓子反應［2］。（2）氣管切開后，下呼吸道和外界直接相通，失去了上呼吸道濕潤、加濕、除塵等功能，其分泌物在氣管內(nèi)逐漸變稠、結(jié)痂，阻塞細支氣管，致使其不能很好地排出相關分泌物［3］。（3）氣管切開后，多數(shù)患者存在吞咽障礙［4］。（4）氣管切開后，患者出現(xiàn)了異常的呼吸模式。（5）氣管切開后，患者由于氣流不能通過正常的上呼吸道呼出，造成語言功能障礙。目前氣管切開患者排痰困難，誤吸發(fā)生率增高致肺部感染較為常見，而吞咽功能障礙又增加了肺部感染發(fā)生率，嚴重者可危及生命［5］。因此，語音閥逐漸引入臨床。在臨床上，氣管切開術患者在處理原發(fā)疾病后1周內(nèi)不能拔管定義為氣管切開術后拔管困難。本例患者氣管切開術后近3個月未拔管，遠超過1周，符合青剛等［6］定義的氣管切開術后拔管困難。

最初語音閥在西方國家應用較廣泛，常用于改善患者吞咽功能和語言功能［7］。近年來國內(nèi)呼吸科及重癥康復科也逐漸開始應用語音閥。語音閥有不同的品牌，在美國Passy-Muir說話瓣膜（Passy-Muir speaking valve，PMV）是目前臨床應用最為廣泛的一種語音閥，其可改善患者語言功能，但僅強調(diào)語音閥結(jié)合康復治療可作為長時間不能封管的氣管切開患者的首選［8］，且目前關于語音閥可改善氣管切開患者呼吸功能的相關報道較少。

氣管切開患者肺順應性降低，而腹壓不足可造成咳痰無力，致呼吸表淺而不能進行有效的血氣交換，吞咽時無法形成聲門下氣壓，導致有效的咳嗽反射減弱，進而造成肺功能減退，極易引發(fā)肺部感染［9］。氣管切開患者佩戴語音閥，一方面可使患者下呼吸道的氣流經(jīng)口鼻的正常途徑呼出，重造了呼氣末正壓，致使喉閉合功能得以重建，可降低誤吸發(fā)生率；另一方面，患者佩戴語音閥后，上呼吸道有氣流通過，可增強上呼吸道的感覺功能，使其能夠感受到有分泌物存在，因此會出現(xiàn)咳嗽、清嗓子等反應，這也進一步降低了誤吸、肺部感染發(fā)生率［10］。因此，建議臨床盡早評估氣管切開術患者是否存在語音閥佩戴適應證，在排除患者佩戴禁忌證后考慮早期佩戴語音閥，以降低誤吸、肺部感染發(fā)生率，促進早日拔管。有研究表明，佩戴語音閥不僅能改善氣管切開患者的吞咽能力、語言功能，降低減少誤吸致肺部感染風險，增進患者自信社交能力，還能有效地改善呼吸功能［11］，臨床康復中語音閥尤其是無泄漏的語音閥有助于增大患者聲門下的壓力。使用語音閥前應放松氣管切開套管氣囊，松氣囊會降低氣囊對喉上抬活動的影響［12］。研究表明，對于氣管切開患者，佩戴語音閥進行吞咽功能訓練的同時還可起到直接訓練的效果［13-14］。PMV不僅可直接與氣管套管連接，還可與呼吸機管道連接，成年人、兒童甚至嬰兒均可使用［15］。

本例患者年齡偏大，且氣管切開術后近3個月尚存在拔管困難，在排除語音閥佩戴禁忌證后，患者在常規(guī)藥物及康復治療的基礎上及早使用語音閥，不僅明顯改善了患者的呼吸功能，還使其在較短時間內(nèi)實現(xiàn)成功拔管，加快了康復進程。因此，語音閥可因其安全、簡單、經(jīng)濟、實用的特點作為短時間不能封管患者的首要選擇，值得進一步探討推廣。

作者貢獻：阮秋香進行文章的構思與設計，文章的可行性分析，撰寫論文，進行論文及英文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；阮秋香、錢貞、丁渝權進行文獻/資料的收集與整理。

本文無利益沖突。