叢文凱，陳國強(qiáng)，解東成，郭小川

顱腦損傷、腦出血、腦梗死及顱內(nèi)腫瘤等可引起顱內(nèi)壓明顯升高，常需行部分顱骨切除減壓術(shù)［1-2］。但去骨瓣減壓術(shù)后長(zhǎng)期的顱骨缺損可引起神經(jīng)功能障礙甚至性格的改變，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。顱骨修補(bǔ)術(shù)可保護(hù)腦組織免受外部機(jī)械損傷，修復(fù)顱骨外觀，改善患者的神經(jīng)功能。然而，該手術(shù)也可產(chǎn)生皮下積液、癲癇、感染、顱內(nèi)血腫、植入物外漏等多種并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，增加患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者及家屬造成極大的痛苦［4］。因此如何減少顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥一直是許多神經(jīng)外科醫(yī)生努力探索的方向。本研究旨在探討消融電極在顱骨修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果，為如何減少該手術(shù)后并發(fā)癥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2012年1月—2020年1月航空總醫(yī)院收治的行顱骨修補(bǔ)術(shù)的患者98例為研究對(duì)象。其中男72例，女26例；年齡15～67歲，平均（38.9±13.1）歲；顱骨缺損原因：顱腦損傷68例，腦出血28例，腦梗死2例；顱骨缺損部位：均為單側(cè)顱骨缺損，其中左額顳頂缺損45例，右額顳頂缺損34例，左額顳缺損11例，右額顳缺損8例；顱骨缺損時(shí)間3～36個(gè)月，平均（8.7±6.3）個(gè)月；顱骨缺損面積均＞7 cm×8 cm；原手術(shù)切口愈合等級(jí)均為Ⅰ/甲。按術(shù)中分離及止血方式，將患者分為消融電極組45例及手術(shù)刀組53例。本研究經(jīng)航空總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情同意。

1.2 術(shù)中材料 術(shù)前進(jìn)行顱腦CT檢查，通過計(jì)算機(jī)三維技術(shù)預(yù)制鈦網(wǎng)，本研究所使用鈦網(wǎng)及鈦釘均購自上海雙申醫(yī)療器械股份有限公司，消融電極購自武漢金柏威光電技術(shù)有限公司，型號(hào)為JBW/X-A1。

1.3 手術(shù)方法 消融電極組：給予患者全身麻醉，取仰臥位，采用手術(shù)刀沿原手術(shù)切口切開頭皮，采用消融電極逐層切開皮下、顳肌至顱骨表面，并使用消融電極分離頭皮、顳肌及硬腦膜間隙，充分止血，若硬腦膜破損，給予修補(bǔ)。完全暴露顱骨缺損邊緣后將鈦網(wǎng)置于缺損處，位置滿意后采用鈦釘固定，皮下置引流管，逐層縫合頭皮。手術(shù)刀組：電刀切開皮下、顳肌，使用手術(shù)刀配合電刀分離頭皮、顳肌、硬腦膜并采用雙極電凝止血，其余操作方法與消融電極組相同。術(shù)者來自同一診療組，職稱均為副主任醫(yī)師及以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料（性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損部位、顱骨缺損時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）；觀察并記錄兩組術(shù)后（住院期間及出院3個(gè)月內(nèi)）并發(fā)癥（皮下積液、感染、癲癇、顱內(nèi)血腫）發(fā)生情況及手術(shù)成功率，手術(shù)失敗定義為因并發(fā)癥需要取出修補(bǔ)材料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損部位、顱腦缺損時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；消融電極組術(shù)中出血量少于手術(shù)刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率比較 消融電極組術(shù)后皮下積液發(fā)生率、總并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)刀組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后感染、癲癇、顱內(nèi)血腫發(fā)生率及手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)成功率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the incidence of postoperative complications and success rate of operation between the two groups

3 討論

顱骨成形術(shù)是兼具美容及功能修復(fù)的一種外科干預(yù)手段，雖然手術(shù)過程并不復(fù)雜，但仍可引起包括癲癇、皮下積液、感染、顱內(nèi)血腫等多種并發(fā)癥［5］。目前手術(shù)刀、單極電刀、雙極電凝是顱骨修補(bǔ)術(shù)中常用的切割及止血器械，但隨著人們對(duì)手術(shù)效果要求的提高以及科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)切割及止血方式已經(jīng)無法完全適應(yīng)時(shí)代要求［6］。因此尋找一種更加安全有效的分離、止血方式有著重要意義。消融電極使用時(shí)能量集中于金屬針尖，所以在較低的功率下也能完成精準(zhǔn)切開和止血操作，同時(shí)能有效減少組織的熱損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而消融電極組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，低于既往文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率（10%～43%）［7-10］，且低于手術(shù)刀組的37.7%，表明顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用消融電極既保證手術(shù)成功率亦可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮下積液的發(fā)生率可高達(dá)37.3%［11］，本研究中所有患者術(shù)前及術(shù)后給予充足的液體，若發(fā)生硬腦膜破損則給予積極修補(bǔ)，術(shù)后均放置頭皮下引流，引流時(shí)間均＜72 h，最終術(shù)后總皮下積液發(fā)生率為12.2%（12/98），其中消融電極組術(shù)后皮下積液發(fā)生率為4.4%，低于手術(shù)刀組的18.9%。分析原因可能是：（1）消融電極在頭皮、顳肌、硬腦膜的切割或分離過程中止血更精準(zhǔn)徹底，相應(yīng)引起術(shù)中出血及術(shù)后滲血減少；（2）消融電極采用針型設(shè)計(jì)，在工作時(shí)功率更低，術(shù)中對(duì)硬腦膜損傷更小，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)降低。這與KIM等［12］研究結(jié)論類似，該研究認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)中硬腦膜破損造成的腦脊液漏、術(shù)區(qū)滲血及腦組織復(fù)張不良是顱骨修補(bǔ)術(shù)后皮下積液發(fā)生的主要原因。

感染是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～33%［13-15］，發(fā)生感染時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素，甚至取出修補(bǔ)材料，給患者身心造成極大的傷害［16-17］。本研究中術(shù)后總感染率為4.1%（4/98），均發(fā)生在手術(shù)刀組，其中2例患者應(yīng)用抗生素并定期更換敷料后感染癥狀逐漸消失，2例患者經(jīng)上述保守治療無效，經(jīng)手術(shù)取出修補(bǔ)材料，并于感染控制半年后再次行顱骨修補(bǔ)術(shù)。既往文獻(xiàn)報(bào)道，顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)間＞200 min、術(shù)后切口裂開及腦脊液漏造成的術(shù)區(qū)積液與感染發(fā)生明顯相關(guān)［13，18］。本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)刀在分離硬腦膜的過程中易造成硬腦膜破裂，修補(bǔ)后仍會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)腦脊液漏，產(chǎn)生術(shù)區(qū)積液，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；電刀及雙極電凝在切割及止血的過程中因所需能量明顯大于消融電極，會(huì)增加術(shù)區(qū)營養(yǎng)血管的損傷，組織血供減少，導(dǎo)致術(shù)區(qū)愈合困難，降低術(shù)區(qū)抗感染能力。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明術(shù)中應(yīng)用消融電極不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且可在極低的能量下完成精準(zhǔn)切割及充分止血，減少硬膜及血管損傷，從而有助于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

癲癇是顱骨修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，可分為立即（24 h內(nèi)）發(fā)作、早期（7 d內(nèi)）發(fā)作、晚期（7 d后）發(fā)作［16］。MANAKA等［19］研究表明，術(shù)后癲癇的發(fā)病機(jī)制與術(shù)后自由基形成有關(guān)，血紅蛋白中釋放出來的鐵與周圍組織中的過氧化氫反應(yīng)時(shí)，可以產(chǎn)生游離的自由基；分離頭皮、顳肌及硬腦膜過程中損傷了大量微小動(dòng)脈，造成大腦皮質(zhì)缺血、缺氧，而低氧或缺血條件下可引起鈣離子內(nèi)流，導(dǎo)致自由基進(jìn)一步生成，引起術(shù)后癲癇發(fā)作。郭效東等［20］研究顯示，顱骨修補(bǔ)術(shù)后癲癇發(fā)生率為14.6%（155/1 064）。本研究常規(guī)應(yīng)用丙戊酸鈉預(yù)防術(shù)后癲癇的發(fā)作，消融電極組術(shù)后癲癇發(fā)生率為2.2%，低于手術(shù)刀組的7.5%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因是：（1）顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用消融電極止血精準(zhǔn)徹底，術(shù)中出血量較少，血紅蛋白釋放減少，導(dǎo)致自由基生產(chǎn)減少；（2）在分離及止血的過程中消融電極產(chǎn)生的熱損傷較輕，從而減輕了對(duì)大腦皮質(zhì)供養(yǎng)血管的損傷，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)缺血缺氧的程度較輕。但其詳細(xì)機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

顱內(nèi)血腫是顱骨修補(bǔ)術(shù)后相對(duì)少見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.7%～3.5%［10，16，21］，本研究術(shù)后總顱內(nèi)血腫發(fā)生率〔2.0%（2/98）〕與其相近。既往文獻(xiàn)報(bào)道中硬膜外及硬膜下血腫較常見，出血原因多為頭皮動(dòng)脈出血及術(shù)區(qū)滲血［16］。本研究中消融電極組無顱內(nèi)血腫發(fā)生，且術(shù)中出血量少于手術(shù)刀組，說明消融電極在顱骨修補(bǔ)術(shù)中具有更好的止血效果。手術(shù)刀組發(fā)生2例硬膜外血腫，其中1例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，急查顱腦CT可見術(shù)區(qū)大量硬膜外血腫，給予開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)一頭皮動(dòng)脈持續(xù)出血，給予電凝止血，術(shù)后患者恢復(fù)良好；1例患者術(shù)后24 h復(fù)查顱腦CT可見少量硬膜外血腫，通過頭皮下引流管注入尿激酶，術(shù)后3 d復(fù)查顱腦CT示硬膜外血腫基本消失。提示顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，避免過多損傷，對(duì)于已灼燒的小動(dòng)脈，關(guān)顱前應(yīng)再次確認(rèn)止血是否徹底，滲血區(qū)域嚴(yán)格止血，同時(shí)建議術(shù)后常規(guī)留置頭皮下引流管。

綜上所述，顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用消融電極可明顯減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，尤其在降低術(shù)后皮下積液發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)成功率高，值得臨床推廣。

作者貢獻(xiàn)：叢文凱進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；叢文凱、解東成、郭小川進(jìn)行論文、英文的修訂；陳國強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究局限性：

首先，本研究為回顧性研究，可能出現(xiàn)選擇偏倚及信息偏倚等缺陷。其次，本研究中缺乏對(duì)患者吸煙史、糖尿病、顱骨缺損面積等特異性因素的分析，而這些因素可能會(huì)影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。最后，本研究為單中心研究，樣本量有限，并且缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。