祁杰，呂穎，韓穩(wěn)琦，程功，楊光

永久性心臟起搏器植入術(shù)是臨床治療緩慢性嚴(yán)重心律失常的有效措施，翼狀被動固定電極導(dǎo)線因具有操作簡單、固定容易等優(yōu)勢而成為手術(shù)患者的首選。近年研究發(fā)現(xiàn)，在心臟起搏器植入術(shù)中應(yīng)用螺旋電極導(dǎo)線對心臟特殊部位如房間隔、希氏束等起搏有益，且其因具有植入部位選擇性多、導(dǎo)線脫位發(fā)生率低、拔除容易等優(yōu)勢而受到廣泛關(guān)注［1］。高齡患者心內(nèi)膜存在不同程度纖維化及肌小梁松弛、平滑等病理性改變，致使翼狀被動固定電極在操作時易出現(xiàn)嵌頓，且在術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)脫位［2］。對于高齡患者，螺旋電極導(dǎo)線不僅具備可選擇的植入部位，同時在術(shù)中可反復(fù)調(diào)整起搏部位直至程控參數(shù)穩(wěn)定、良好［3］。目前關(guān)于高齡患者行永久性心臟起搏器植入術(shù)方面的臨床研究較少，本研究旨在探討心房螺旋電極導(dǎo)線在高齡患者永久性心臟起搏器植入術(shù)中應(yīng)用的可行性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月—2018年2月陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科行永久性心臟起搏器植入術(shù)的高齡患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡76～93歲；（2）心房內(nèi)植入螺旋電極導(dǎo)線或翼狀電極導(dǎo)線；（3）符合《埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南（修訂版）》［4］中的永久性心臟起搏器植入術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生存期＜1年者；（2）資料不完整者。根據(jù)心房內(nèi)植入電極類型將所有患者分為螺旋電極組40例和翼狀電極組38例。兩組患者性別、年齡、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、肺部疾?。?、右心房左右徑、疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)過陜西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者對本研究知情并已簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 植入方法 患者術(shù)中均選取鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺，并植入電極至右心室，接著植入心房電極，具體過程為：在胸部X線指導(dǎo)下經(jīng)鞘管將電極導(dǎo)入下腔靜脈，撤出指引導(dǎo)絲；根據(jù)患者心房大小及形態(tài)選用不同彎度的“J”形指引導(dǎo)絲，而后將其置入電極，其中螺旋電極組患者心房電極固定于右心耳、前壁或側(cè)壁，翼狀電極組患者心房電極固定于右心耳。選用Medtronic（美敦力，美國）公司生產(chǎn)的起搏器（型號：RED01），心房被動電極4574、心房主動電極5076、心室主動電極5076。待電極導(dǎo)線到位后測試電極起搏閾值、阻抗及感知，測試結(jié)果滿意后固定電極導(dǎo)線。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值、阻抗及感知。其中螺旋電極組患者以電極導(dǎo)線固定后10 min所測試的閾值認(rèn)定為術(shù)中閾值，翼狀電極組患者以電極導(dǎo)線固定后即刻測試的閾值為術(shù)中閾值。（2）記錄兩組術(shù)中心房電極植入時間。（3）隨訪12個月，觀察兩組患者電極脫位、感染、囊袋血腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心房電極起搏閾值 時間與方法在心房電極起搏閾值上存在交互作用（P＜0.05）；方法在心房電極起搏閾值上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）；時間在心房電極起搏閾值上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。螺旋電極組患者術(shù)中心房電極起搏閾值大于翼狀電極組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值分別小于本組術(shù)中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；翼狀電極組術(shù)后12個月及螺旋電極組術(shù)后3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值分別小于本組術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極起搏閾值比較（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極起搏閾值比較（±s，V）Table 2 Comparison of atrial electrode pacing threshold at different time between the two groups

注：與翼狀電極組比較，aP＜0.05；與術(shù)中比較，bP＜0.05；與術(shù)后1周比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后1 2個月翼狀電極組 3 8 0.4 4 6±0.1 3 6 0.3 6 8±0.1 2 6 b 0.2 8 9±0.0 9 2 b 0.2 7 0±0.0 6 8 b 0.2 5 7±0.0 4 1 bc螺旋電極組 4 0 0.6 2 2±0.1 7 3 a 0.3 2 9±0.1 1 8 b 0.3 0 3±0.1 0 3 bc 0.2 8 3±0.0 8 6 bc 0.2 6 3±0.0 5 7 bc F值 F交互=1 7.4 5 7，F(xiàn)組間=4.4 5 0，F(xiàn)時間=9 7.0 8 7 P值 P交互＜0.0 0 1，P組間=0.0 4 2，P時間＜0.0 0 1

2.2 心房電極阻抗 時間與方法在心房電極阻抗上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房電極阻抗上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在心房電極阻抗上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極阻抗比較（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極阻抗比較（±s，Ω）Table 3 Comparison of atrial electrode impedance at different time between the two groups

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月翼狀電極組 38 580.74±69.25 575.45±73.48 582.47±70.22 585.13±71.31 588.24±79.46螺旋電極組 40 583.28±71.09 571.38±74.36 587.68±74.30 580.90±77.53 586.93±72.63 F值 F交互=0.022，F(xiàn)組間=0.055，F(xiàn)時間=0.624 P值 P交互=0.999，P組間=0.816，P時間=0.646

2.3 心房電極感知 時間與方法在心房電極感知上不存在交互作用（P＞0.05）；方法在心房電極感知上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05）；時間在心房電極感知上主效應(yīng)不顯著（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極感知比較（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

表4 兩組患者不同時間點(diǎn)心房電極感知比較（±s，mV）Table 4 Comparison of atrial electrode sensing at different time between the two groups

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月翼狀電極組 38 2.488±0.7602.468±0.7662.548±0.7212.523±0.7802.445±0.739螺旋電極組 40 2.505±0.7712.476±0.7652.566±0.6782.532±0.7442.453±0.752 F值 F交互=0.040，F(xiàn)組間=0.011，F(xiàn)時間=0.167 P值 P交互=0.974，P組間=0.915，P時間=0.859

2.4 術(shù)中心房電極植入時間 螺旋電極組患者術(shù)中心房電極植入時間為（5.83±1.05）min，短于翼狀電極組的（11.63±1.60）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-19.020，P＜0.001）。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 螺旋電極組患者術(shù)后未出現(xiàn)電極脫位等并發(fā)癥，翼狀電極組患者術(shù)后出現(xiàn)電極脫位2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%（2/38），由于該2例高齡患者右心房結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病理性改變，致使翼狀電極在固定時出現(xiàn)嵌頓，因此術(shù)后易出現(xiàn)脫位。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.568，P=0.451）。

3 討論

隨著社會老齡化進(jìn)程加快，行永久性心臟起搏器植入術(shù)的高齡患者逐漸增多［2-3］，但由于高齡患者具有特有的生理學(xué)特征，因此該類患者在進(jìn)行心臟起搏器電極植入過程中存在特殊性及難度［5］；另外，高齡患者常合并多種慢性疾病如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病等，部分患者合并腎功能不全、心功能不全、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病，且常同時服用多種藥物，包括硝酸酯類藥物、降壓藥、降糖藥、降脂藥等，額外加重了肝、腎臟代謝負(fù)擔(dān)，故高齡患者在行永久性心臟起搏器植入術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后可能會受多種因素影響。本研究對比了植入的右心房螺旋電極與翼狀電極的起搏閾值，結(jié)果顯示，螺旋電極組患者術(shù)中心房電極起搏閾值大于翼狀電極組，兩組患者術(shù)后1周、3個月、6個月、12個月心房電極起搏閾值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見螺旋電極導(dǎo)線植入患者術(shù)中心房電極起搏閾值較高，分析原因可能與電極旋入心房肌內(nèi)造成局部心肌損傷、水腫及心房肌被牽拉、張力升高有關(guān)，隨著術(shù)后損傷心肌的修復(fù)，水腫消退，心房肌逐漸適應(yīng)牽拉張力，閾值可降低并保持穩(wěn)定［6］；另外，螺旋電極導(dǎo)線的起搏點(diǎn)為心房肌，而翼狀電極導(dǎo)線起搏點(diǎn)為心內(nèi)膜，這可能也是電極術(shù)中起搏閾值有差異的原因。另外，時間與方法在心房電極阻抗、感知上不存在交互作用；方法在心房電極阻抗、感知上主效應(yīng)不顯著；時間在心房電極阻抗、感知上主效應(yīng)不顯著，可見與翼狀電極導(dǎo)線相比，螺旋電極導(dǎo)線的阻抗、感知功能同樣穩(wěn)定，與既往研究結(jié)果一致［7-9］。

對于行永久性心臟起搏器植入術(shù)的高齡患者，心房內(nèi)植入螺旋電極不僅牢固，還便于術(shù)者選擇更佳的起搏部位。電極脫位指電極導(dǎo)線在植入后發(fā)生任何形式的位置變化，可導(dǎo)致心臟起搏器的起搏和/或阻抗、感知功能障礙，造成血流動力學(xué)紊亂甚至危及生命。本研究結(jié)果顯示，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能與樣本量較小及隨訪時間較短有關(guān)。既往研究表明，心房被動固定電極導(dǎo)線脫位發(fā)生率為1%～2%，考慮部分高齡患者右心房內(nèi)徑增大可能引起右心耳變淺或解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，致使翼狀電極導(dǎo)線鉤掛于右心耳的難度增加，或由于鉤掛較淺后心房電極導(dǎo)線活動度增加，此時如果電極導(dǎo)線曲度稍小，當(dāng)患者咳嗽或深呼吸時，心房電極導(dǎo)線擺動幅度增大，脫位發(fā)生風(fēng)險將增加［10］。HIDDEN-LUCET等［11］對植入心房螺旋電極的38例患者進(jìn)行為期14個月的隨訪，未發(fā)生電極導(dǎo)線脫位。KISTLER等［8］對植入心房螺旋電極的200例患者進(jìn)行為期2年的隨訪，也未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線脫位。螺旋電極導(dǎo)線通過旋出的彈簧擰入心肌組織內(nèi)，組織被吸附于螺旋電極內(nèi)從而牢固固定。因此在心房擴(kuò)大、肌小梁扁平等高脫位風(fēng)險患者中，螺旋電極占有較大的優(yōu)勢，避免了電極脫位的發(fā)生；同時，由于電極易固定，在右心房中下間隔、右心耳或右心房游離壁均可植入、固定［12］。本研究結(jié)果還顯示，螺旋電極組患者心房電極植入時間短于翼狀電極組，筆者認(rèn)為，術(shù)中電極植入時間縮短，可減少術(shù)中出血量，進(jìn)而減少囊袋感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，螺旋電極導(dǎo)線可使高齡永久性心臟起搏器植入術(shù)患者獲得長期、穩(wěn)定的起搏閾值、電極阻抗及感知，還可縮短心房電極植入時間，且安全性高。但本研究為單中心的回顧性研究，且納入樣本量小、隨訪時間短，結(jié)論可能存在偏倚，故仍需積累更多的病例進(jìn)一步驗證結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：祁杰進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，撰寫論文；韓穩(wěn)琦、楊光進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；程功進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；呂穎進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。