郭昌，顧振解，楊澤西，盧瑞琦，宋建民，李麗杰，孫燕川，徐海亮

膿胸是指胸膜腔因化膿性病原體感染而產(chǎn)生大量膿性滲出液，多繼發(fā)于胸部創(chuàng)傷、肺部感染、膿毒癥，根據(jù)病變范圍可分為局限性膿胸、全膿胸，而及早排膿是其主要治療原則［1-2］。目前，臨床治療膿胸的方法包括促進肺復張、胸腔置管引流、胸腔穿刺抽液等，其治療成功率雖較高，但部分患者出現(xiàn)胸膜廣泛粘連，進而引發(fā)嚴重通氣功能障礙，導致肺功能下降［3］。尿激酶是一種纖維蛋白溶解藥，可通過水解蛋白、激活纖溶酶原而達到降解纖維蛋白原的目的［4］。本研究旨在探討胸腔內注射用尿激酶沖洗治療對膿胸患者中心靜脈導管置管引流效果的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年10月—2019年10月保定市第一中心醫(yī)院收治的膿胸患者102例，均經(jīng)胸部X線/CT檢查、胸腔穿刺確診，且均存在長期發(fā)熱、低蛋白血癥、食欲減退、消瘦、胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。納入標準：（1）年齡＞18周歲；（2）首次發(fā)??；（3）具備正常溝通、交流能力。排除標準：（1）有心臟疾病或肺部疾病病史者：（2）合并重度貧血、營養(yǎng)不良者；（3）合并肺結核、支氣管哮喘及重大臟器功能障礙、衰竭者；（4）存在酒精、藥物濫用史者；（5）臨床資料不完整、不真實者；（6）近期接受過相關治療者；（7）哺乳期或妊娠期婦女。將所有患者隨機分為對照組和研究組，各51例。對照組中男28例，女23例；年齡24～58歲，平均年齡（41.7±2.2）歲；病因：創(chuàng)傷25例，肺部感染26例；病程14～40 d，平均病程（27.6±2.1）d；體質指數(shù)（body mass index，BMI）21～26 kg/m2，平均 BMI（23.3±0.6）kg/m2； 病變部位：右側21例，左側30例。研究組中男30例，女21例；年齡23～59歲，平均年齡（41.6±2.2）歲；病因：創(chuàng)傷24例，肺部感染27例；病程12～42 d，平均病程（27.5±2.2）d；BMI 20～26 kg/m2，平均 BMI（23.2±0.5）kg/m2；病變部位：右側22例，左側29例。兩組患者性別（χ2=0.160）、年齡（t=0.230）、病因（χ2=0.039）、病程（t=0.235）、BMI（t=0.914）、病變部位（χ2=0.040）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)保定市第一中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采用中心靜脈導管置管引流術，具體操作如下：結合患者胸部X線檢查確定穿刺點，多取第7肋或第8肋腋中線、腋后線之間；協(xié)助患者取半臥位或坐位后常規(guī)消毒鋪巾，將導管針緩慢地插入到胸腔中，待有液體流出后即可停止進針；再將金屬軟導絲隨著注射器緩慢地推入到胸腔內，而后退出導管針及注射器，采用皮膚擴張器沿著金屬軟導絲擴張皮膚、皮下組織后，退出皮膚擴張器，沿著金屬軟導絲置入中心靜脈導管至胸腔內15～20 cm，最后撤出金屬軟導絲，使胸腔積液隨中心靜脈導管引流出來，而后患者均在穿刺后24～48 h進行沖洗，其中對照組患者給予0.9%氯化鈉溶液100 ml+5%碳酸氫鈉注射液50 ml進行沖洗，2次/d；研究組患者在對照組基礎上采用注射用尿激酶20萬U進行沖洗，2次/d。

兩組患者在沖洗期間需每30 min變換1次體位，使藥物均勻分布在胸腔內，于次日抽盡胸腔內膿液，而后復查胸部CT或B超，觀察膿液殘留量。

1.3 觀察指標 （1）治療3 d 后，比較兩組患者臨床療效，療效判定標準［5-6］：以患者胸腔積液徹底消失，無胸廓變形或肋間隙變窄，胸痛等癥狀消失為顯效；患者胸腔積液吸收≥50%，肋間隙變窄2個肋間隔，胸膜肥厚，胸痛等癥狀明顯好轉為有效；患者胸腔積液吸收＜50%，肋間隙變窄2個肋間隔以上，胸廓變形，胸痛等癥狀未好轉為無效。（2）比較兩組患者胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間。（3）患者均于治療前及治療后7 d采用64排螺旋CT進行檢查，測量并比較兩組患者胸膜厚度。（4）分別于治療前及治療后7 d抽取患者空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），取上清液；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；應用全自動血液分析儀（羅氏B221B）檢測白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）。（5）分別于治療前及治療后3個月采用簡明健康狀況調查問卷（the MOS Item Short From Health Survey，SF-36）評價兩組患者生存質量，量表內容包括一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、軀體健康，每項總分100分，分值越高表明患者生存質量越好。（6）觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括持續(xù)性肺部感染、肺不張、包裹性積液、漏氣等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。年齡、病程、BMI、胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間、胸膜厚度、PCT、hs-CPR、WBC、SF-36評分為計量資料，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；性別、病因、病變部位、并發(fā)癥為計數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗；組間臨床療效比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（u=2.300，P=0.021），見表1。

表1 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 1 Clinical effect of the two groups

2.2 胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間 研究組患者胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間比較（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

表2 兩組患者胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間比較（± s，d）Table 2 Comparison of the disappearance time of pleural effusion，time of body temperature returned to normal，length of stay between the two groups

組別 例數(shù) 胸腔積液消失時間 體溫恢復正常時間 住院時間對照組 51 12.2±1.5 15.6±1.4 20.7±3.2研究組 51 5.3±0.6 4.1±0.3 14.3±1.6 t值 30.148 56.485 12.859 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 胸膜厚度 治療前兩組患者胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者治療后7 d胸膜厚度小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后7 d胸膜厚度分別小于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后胸膜厚度比較（±s，mm）Table 3 Comparison of pleura thickness between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后7 d對照組 5 1 2.3 0±0.1 7 1.8 9±0.2 7 a研究組 5 1 2.2 9±0.1 8 1.2 1±0.1 6 a t值 0.2 8 8 1 5.4 7 3 P值 0.7 7 4 ＜0.0 0 1

2.4 血清PCT、hs-CRP水平及WBC 治療前兩組患者血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC分別低于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后血清PCT、hs-CRP水平及WBC比較（±s）Table 4 Comparison of serum levels of PCT，hs-CRP and WBC between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；PCT=降鈣素原，hs-CRP=超敏C反應蛋白，WBC=白細胞計數(shù)

組別 例數(shù) PCT（μg/L） hs-CRP（mg/L） WBC（×109/L）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d對照組 51 14.33±2.59 9.62±1.14a 115.93±12.59 74.62±3.88a 22.7±2.2 19.6±1.1a研究組 51 14.32±2.62 5.02±0.26a 115.92±12.62 61.25±2.62a 22.6±2.2 17.2±0.6a t值 0.019 28.095 0.004 20.394 0.070 13.538 P值 0.985 ＜0.001 0.997 ＜0.001 0.945 ＜0.001

2.5 SF-36評分 治療前兩組患者一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、軀體健康評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者治療后3個月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、軀體健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后3個月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、軀體健康評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后SF-36評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 一般健康狀況 精力 情感角色功能 心理健康治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 51 51.3±1.6 58.3±2.6a 40.2±1.3 52.6±2.4a 47.7±2.6 54.3±2.1a 38.2±1.5 45.3±2.2a研究組 51 51.3±1.6 66.5±3.7a 40.2±1.3 68.6±4.6a 47.6±2.6 70.6±5.6a 38.2±1.5 55.6±3.6a t值 0.157 13.105 0.116 21.870 0.078 19.428 0.101 17.517 P值 0.843 ＜0.001 0.908 ＜0.001 0.938 ＜0.001 0.920 ＜0.001組別 軀體疼痛 軀體角色功能 社會功能 軀體健康治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 39.3±1.3 56.6±2.1a 28.2±1.3 40.2±2.6a 51.7±3.6 58.3±2.3a 60.3±4.6 57.3±3.4a研究組 39.3±1.3 68.5±3.4a 28.2±1.3 58.6±3.5a 51.6±3.6 69.5±5.9a 60.3±4.6 68.5±5.8a t值 0.114 56.709 0.115 30.291 0.098 12.729 0.011 11.832 P值 0.909 ＜0.001 0.909 ＜0.001 0.922 ＜0.001 0.991 ＜0.001

2.6 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%（2/51），低于對照組的21.6%（11/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.141，P=0.008），見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Incidence of complication of the two groups

3 討論

目前臨床普遍認為，膿胸多與肺部感染未得到有效控制而導致致病菌直接入侵胸腔有關［7］。膿胸患者的胸腔積液多呈黏稠狀、膿性，常見致病菌主要包括假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。急性膿胸起病急驟，多數(shù)患者表現(xiàn)為乏力、胸痛、寒戰(zhàn)、高熱等癥狀，但若未得到及時、徹底的治療，病情極易在4～6周內進展為慢性膿胸［8］，慢性膿胸患者胸廓塌陷、形成纖維板，肺功能下降，治療難度較大，若治療不及時或方法不當，極易導致胸腔積液延遲吸收、胸膜增厚等癥狀，致使肺功能下降，病情遷延不愈，病程延長。

及時排膿、促進肺復張、消滅膿腔是治療膿胸的關鍵［9］。胸腔積液引流是目前臨床治療膿胸的主要手段，引流方式分為傳統(tǒng)胸腔閉式引流、中心靜脈導管置管引流，其中傳統(tǒng)胸腔閉式引流以反復胸腔穿刺為主，同時需給予大量抗生素輔助治療，療程長，效果一般，且易引發(fā)肺水腫、肺損傷、胸膜反應等并發(fā)癥，故臨床多采用中心靜脈導管置管引流。中心靜脈導管柔軟，導管前端呈豬尾狀，對肺組織損傷較小，且拔管后無需換藥，操作方便，但鑒于中心靜脈導管管腔較細，而膿胸患者膿液黏稠，因此較易發(fā)生導管堵塞等不良事件。尿激酶可降解胸膜腔內的大量纖維蛋白，稀釋膿液，降低膿液黏滯性，確保胸腔內膿液引流通暢，加快胸腔內膿液引流，防止胸廓變形［10］。本研究結果顯示，研究組患者臨床療效優(yōu)于對照組，胸腔積液消失時間、體溫恢復正常時間、住院時間短于對照組，治療后7 d胸膜厚度小于對照組，表明尿激酶沖洗治療可有效提高膿胸患者中心靜脈導管置管引流效果，縮短患者治療時間，減小胸膜厚度。

PCT是一種新型炎性指標，健康人群血清PCT水平較低（＜0.5 μg/L），但PCT水平在細菌感染、創(chuàng)傷等應激狀態(tài)下可迅速升高，而在病毒感染、過敏或免疫反應下無較大改變［11］。故臨床將PCT作為評估機體炎性反應的重要指標［12］。hs-CRP是機體發(fā)生炎性反應或損傷時的一種敏感反應蛋白，hs-CRP水平常在機體感染50 h內達到峰值，其對手術、燒傷、急性創(chuàng)傷、慢性炎性反應、病毒感染等均具有較高敏感性，且血清hs-CRP水平與機體炎性反應呈正相關［13-14］。此外，感染、炎性反應等亦會導致機體WBC異常，臨床常將WBC與其他炎性因子聯(lián)合判斷機體感染情況。本研究結果顯示，研究組患者治療后7 d血清PCT、hs-CRP水平及WBC低于對照組，表明尿激酶沖洗治療可有效減輕膿胸患者中心靜脈導管置管期間炎性反應，主要原因為：尿激酶作為纖溶酶原激活物無抗原性，一般不會引發(fā)過敏反應［15］。由于尿激酶在腎、肝臟滅活，因此本研究在胸腔內注入尿激酶的次日抽盡胸腔積液，有助于藥物充分發(fā)揮作用，進而可在短期內有效減輕機體炎性反應，結果顯示，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且治療后3個月一般健康狀況、精力、情感角色功能、心理健康、軀體疼痛、軀體角色功能、社會功能、軀體健康評分高于對照組，表明尿激酶可有效降低膿胸患者中心靜脈導管置管引流后的并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生存質量，分析原因為：胸腔中注入尿激酶可降低膿液黏稠度，減少多腔分隔與胸膜粘連，促使毛細血管、淋巴管通暢，促進胸腔積液排出，增強引流效果，進而有效減少持續(xù)性肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，胸腔內注射用尿激酶沖洗治療可有效改善膿胸患者中心靜脈導管置管引流效果，可縮短治療時間，減輕炎性反應，減小胸膜厚度，提高患者生存質量，且安全性高；但本研究納入樣本量較小、研究時限較短，因此結論可能存在偏倚，故仍需擴大樣本量、延長研究時限的臨床研究進一步證實結論。

作者貢獻：郭昌進行文章的構思與設計，對文章整體負責、監(jiān)督管理；盧瑞琦進行研究的實施與可行性分析；李麗杰、徐海亮進行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；郭昌、楊澤西進行結果分析與解釋；郭昌、顧振解撰寫論文；宋建民進行論文的修訂；郭昌、孫燕川負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。