任彩霞 劉紅菊

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種臨床上常見的、可以預(yù)防和治療的、呈慢性和進(jìn)行性發(fā)展的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD的發(fā)生率和死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高，在我國成人COPD的發(fā)生率超過8%，40歲以上人群發(fā)生率達(dá)13.7%，構(gòu)成我國重大疾病負(fù)擔(dān)[1]。而據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，COPD目前位居全球死亡原因第3位[2]。COPD的慢性肺部癥狀(如咳嗽、咳痰和呼吸急促)是大多數(shù)患者主動(dòng)就診的焦點(diǎn)。然而既往研究結(jié)果顯示，COPD患者中睡眠障礙的發(fā)生率較高，有超過50%的COPD患者存在睡眠障礙，其特征是入睡潛伏期更長，覺醒更頻繁和(或)普遍失眠，并且睡眠障礙對COPD患者清醒生活質(zhì)量有著巨大的影響,而目前臨床上對于COPD患者的癥狀評(píng)價(jià)主要集中于呼吸系統(tǒng)癥狀的變化，往往忽視了COPD患者的睡眠問題及其嚴(yán)重性[3,4]。這提醒在臨床工作中應(yīng)重視COPD患者的睡眠問題，早期識(shí)別合并睡眠障礙的COPD患者并適時(shí)給予睡眠管理干預(yù)，以期有效地提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量、改善疾病預(yù)后，從而產(chǎn)生顯著的健康效益。本文把近年來的國內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)行整理綜述，旨在為合并睡眠障礙的COPD患者進(jìn)行規(guī)范化的睡眠管理干預(yù)提出具體建議。

一、睡眠生理

睡眠用腦電圖來定義分為兩種狀態(tài)，即快速眼動(dòng)睡眠和非快速眼動(dòng)睡眠。良好的睡眠中快速眼動(dòng)睡眠期的特征是活躍的腦電圖，它表現(xiàn)為大腦半球失去同步，快速眼動(dòng)的爆發(fā)和姿勢肌肉張力的喪失，而非快速眼動(dòng)睡眠缺乏快速眼動(dòng)，腦電是同步的。正常情況下，成人睡眠以有序的方式進(jìn)行，即快速眼動(dòng)睡眠與非快速眼動(dòng)睡眠交替進(jìn)行。人的一生約有1/3的時(shí)間是在睡眠中度過的，充足且高質(zhì)量的睡眠是機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、精力恢復(fù)、記憶整合、內(nèi)分泌調(diào)控等重要生理過程所必需的。年齡、晝夜節(jié)律、治療睡眠障礙和諸如治療COPD的藥物等因素可以影響睡眠表達(dá)和分布[4,5]。

二、COPD患者的睡眠

在COPD患者中觀察到的睡眠結(jié)構(gòu)變化主要包括睡眠延遲增加、睡眠總時(shí)間縮短、睡眠效率降低、覺醒頻率增加、慢波睡眠減少和快速眼動(dòng)睡眠減少[4]。

睡眠質(zhì)量下降、睡眠障礙由于多種原因在COPD患者中很常見。首先，COPD患者常常由于夜間和(或)清晨出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，導(dǎo)致患者入睡困難或覺醒頻繁，從而出現(xiàn)睡眠障礙[6]。其次，COPD患者睡眠時(shí)氣道阻力增加，氣流量減小，使通氣障礙加重，導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥，這兩種情況都已被證明與睡眠期間覺醒次數(shù)增多有關(guān)[7]。再次，COPD患者往往伴有焦慮、抑郁等心理問題, 加之由于疾病的遷延不愈，巨大的經(jīng)濟(jì)支出往往易影響家庭和睦關(guān)系，這可進(jìn)一步導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量的下降或出現(xiàn)睡眠障礙。另外，COPD患者對吸入藥物治療的依從性差，肺部癥狀控制不佳，也可導(dǎo)致睡眠障礙[8]。部分COPD患者由于利尿劑的使用導(dǎo)致頻繁如廁，使睡眠多次被中斷，嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，而用于治療COPD的藥物如糖皮質(zhì)激素在改善COPD患者肺功能的同時(shí)，也容易導(dǎo)致失眠的發(fā)生[3，5]。

COPD患者睡眠質(zhì)量的下降、睡眠障礙會(huì)直接影響患者的生活質(zhì)量[9]。另外，COPD患者長期的睡眠紊亂可影響其日間行為能力以及精神狀況，患者白天易疲乏、嗜睡、情緒低落、緊張不安，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題[10]。另外COPD患者的睡眠障礙與疾病嚴(yán)重程度更高、加重更頻繁、更多地使用緊急醫(yī)療和更高的病死率有關(guān)[8]。因此在臨床上早期識(shí)別COPD患者的睡眠障礙、適時(shí)給予管理干預(yù)是至關(guān)重要的，因?yàn)樗梢源蟠筇岣哌@些患者的生活質(zhì)量、改善患者疾病預(yù)后。

三、COPD患者睡眠障礙的非藥物干預(yù)

1.護(hù)理干預(yù)：護(hù)理作為對疾病、心理等多方面均有影響的臨床干預(yù)方式，其臨床應(yīng)用效果突出。對于COPD合并睡眠障礙的患者來說，綜合性的護(hù)理干預(yù)同樣有效。對于伴有睡眠障礙的COPD患者來說，護(hù)理干預(yù)是睡眠管理干預(yù)的基礎(chǔ)，首先應(yīng)盡可能給患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，例如舒適的環(huán)境溫度、濕度，盡可能減少環(huán)境噪聲和夜間不必要的醫(yī)療操作。另外，需了解患者的疾病、心理和睡眠狀況，加強(qiáng)疾病宣傳教育和醫(yī)患溝通，督促患者積極配合治療、緩解患者的焦慮、抑郁情緒、糾正患者錯(cuò)誤的疾病和睡眠認(rèn)識(shí)，以期改善COPD患者的睡眠障礙。黃毅[11]針對COPD失眠患者以舒適護(hù)理理念為指導(dǎo)進(jìn)行包括心理與機(jī)體不適感的評(píng)估、針對性舒適護(hù)理措施的實(shí)施及患者舒適需求的滿足等部分的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理比較，舒適護(hù)理這種針對環(huán)境、生理和心理的綜合性護(hù)理模式可以明顯改善COPD失眠患者的睡眠質(zhì)量。故對于COPD合并睡眠障礙的患者均應(yīng)進(jìn)行包括疾病常規(guī)護(hù)理、心理護(hù)理、睡眠護(hù)理等在內(nèi)的綜合性護(hù)理干預(yù)以改善患者的睡眠障礙。

2.失眠的認(rèn)知行為療法：失眠的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是一種治療睡眠障礙有效的非藥物干預(yù)方式。CBT-I主要包括睡眠認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制和松弛治療。謝梅等[12]對30例伴有睡眠障礙的COPD患者進(jìn)行認(rèn)知行為治療，具體內(nèi)容包括:與患者溝通以了解其睡眠質(zhì)量差的原因及其對睡眠質(zhì)量差的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)并指出其錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知，并給出改善睡眠的具體建議。結(jié)果顯示，認(rèn)知行為治療可以明顯縮短COPD患者的入睡時(shí)間，提高睡眠效率和改善睡眠質(zhì)量。認(rèn)知行為療法可以引導(dǎo)COPD患者建立正確的睡眠認(rèn)知、改良睡眠方法，并通過松弛訓(xùn)練的方式緩解患者焦慮、抑郁的情緒，這樣患者就可以建立起足夠的信心來應(yīng)對睡眠問題，從而提高其睡眠質(zhì)量[13]。

3.氧療法及無創(chuàng)通氣治療：氧療法適用于嚴(yán)重的夜間氧飽和度降低的COPD患者。盡管夜間喚醒與夜間發(fā)作性低氧血癥密切相關(guān)，但關(guān)于糾正夜間低氧血癥的氧療法是否能改善COPD患者的睡眠質(zhì)量或減少喚醒頻率這個(gè)問題，目前國內(nèi)外并沒有一致的結(jié)論。有研究將白天常氧夜間低氧的COPD患者分為支氣管炎型和肺氣腫型兩種亞型，分別進(jìn)行為期6個(gè)月的夜間氧療，研究結(jié)果顯示夜間氧療可以使肺氣腫型COPD患者睡眠效率提高、覺醒指數(shù)降低、快速眼動(dòng)睡眠期的氧飽和度下降改善、生活質(zhì)量改善，而支氣管炎型COPD患者夜間氧療并沒有改善其睡眠質(zhì)量[14]。但并非所有的研究結(jié)果都提示氧療可以提高COPD患者睡眠質(zhì)量[15]。綜上所述，氧療法對于COPD患者睡眠質(zhì)量的影響仍有待于進(jìn)一步確證。COPD患者常常合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)，當(dāng)兩種疾病同時(shí)存在時(shí)，則被稱為重疊綜合征(overlap syndrome,OS)。OS患者存在上下氣道的雙重阻塞，可出現(xiàn)明顯的夜間低氧、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，此時(shí)單純氧療非但不能解決問題，反而會(huì)加重OS患者的夜間睡眠呼吸紊亂，加重CO2潴留及酸中毒，而無創(chuàng)正壓通氣治療已被證明能夠改善OS患者的通氣狀況,糾正OS患者的低氧血癥和高碳酸血癥,改善OS患者的肺功能和睡眠質(zhì)量，值得推薦[16]。

4.肺康復(fù)鍛煉(pulmonary rehabilitation，PR)：肺康復(fù)鍛煉是基于對COPD患者的全面評(píng)估，為患者提供個(gè)體化的綜合干預(yù)措施，包括但不限于患者的健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，旨在通過改善COPD患者的呼吸道癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力等方式來改善COPD患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。Lan等[17]對34例門診穩(wěn)定期COPD患者進(jìn)行為期12周(2次/周)的肺康復(fù)鍛煉，內(nèi)容包括接受呼吸訓(xùn)練、正確使用藥物和自我管理技能的正規(guī)教育，教育結(jié)束后，采用下肢循環(huán)測力儀進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。研究結(jié)果表明，肺康復(fù)鍛煉可以使COPD患者的睡眠時(shí)間、睡眠障礙和日間功能障礙得到顯著改善，同時(shí)患者的生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力和呼吸肌肉力量也得到提高。Nobeschi等[18]對30例中重度的COPD患者進(jìn)行為期12周(3次/周)的肺康復(fù)鍛煉，即在健身房進(jìn)行鍛煉上下肢肌肉的康復(fù)訓(xùn)練，并且訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸加大，研究結(jié)果表明，逐漸增加強(qiáng)度的肺康復(fù)鍛煉可以使COPD患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠持續(xù)時(shí)間、睡眠效率、睡眠潛伏期、睡眠藥物的使用和日間睡眠功能障礙等得到明顯的改善。合并睡眠障礙的COPD患者可以通過規(guī)律的肺康復(fù)鍛煉提高肢體肌肉力量和耐力、提高日常行為能力、改善焦慮、抑郁的情緒，以此提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，值得推廣[19]。

四、COPD患者睡眠障礙的藥物干預(yù)

當(dāng)COPD患者的睡眠障礙嚴(yán)重影響到患者的日間功能，并且非藥物干預(yù)無效時(shí)，建議使用短期、適量的藥物干預(yù)治療。

2.褪黑素及褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素(melatonin)是一種主要由哺乳動(dòng)物的松果體分泌的胺類激素，作用于表達(dá)在下丘腦的褪黑激素受體，調(diào)節(jié)神經(jīng)和內(nèi)分泌介導(dǎo)的過程，控制機(jī)體的晝夜節(jié)律、調(diào)節(jié)情緒、調(diào)節(jié)穩(wěn)定生物鐘、促進(jìn)機(jī)體的睡眠。李錚等[21]對78例COPD患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，在對照組的基礎(chǔ)上給予觀察組成員褪黑素6mg(1次/天)治療2周。研究結(jié)果表明，褪黑素能明顯改善COPD患者的睡眠，同時(shí)減少COPD患者睡眠中缺氧的發(fā)生，減少血管內(nèi)皮的損傷，從而改善患者的免疫炎性狀態(tài)。雷美替胺(ramelteon)作為一種褪黑素受體激動(dòng)劑，與生理性褪黑素比較有更高的親和力和選擇性，是一種新型的治療失眠的藥物，并且已被證明對輕中度甚至重度COPD患者是安全的。既往研究發(fā)現(xiàn)，其可以提高COPD患者的主觀睡眠質(zhì)量、改善睡眠潛伏期和延長睡眠時(shí)間，并且不會(huì)導(dǎo)致白天困倦或影響肺功能[6,22]。因此在治療COPD患者睡眠障礙的問題時(shí)，可考慮使用褪黑素或褪黑素受體激動(dòng)劑治療失眠、改善睡眠質(zhì)量，但關(guān)于此類藥物長期使用的不良反應(yīng)的相關(guān)研究較少，因此使用時(shí)需密切關(guān)注患者身體狀況的變化，警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.治療伴隨的焦慮、抑郁：COPD合并睡眠障礙的患者常伴有焦慮、抑郁情緒，通過非藥物或藥物干預(yù)改善焦慮、抑郁情緒可能有助于改善COPD患者的睡眠質(zhì)量。認(rèn)知行為療法等非藥物心理干預(yù)已被證明可以通過改善合并抑郁癥的COPD患者的抑郁癥狀使COPD患者的睡眠效率得到顯著改善。而對于非藥物干預(yù)無效的抑郁癥可選用抗抑郁藥物治療改善患者抑郁癥狀，以此提高COPD患者的睡眠質(zhì)量。多塞平是一種常用的治療抑郁癥和焦慮性神經(jīng)癥的藥物，也被證明能緩解心理生理性失眠、提高患者的睡眠質(zhì)量，其促睡眠作用主要表現(xiàn)在低劑量(3mg或6mg)，而抗抑郁作用所需的高劑量(10mg或更多)，然而這類藥物有抗誘發(fā)窄角型青光眼或尿潴留的膽堿能不良反應(yīng)[23]。曲唑酮作為一種常用的抗抑郁藥，通常也用于非抑郁癥患者作為失眠的非一線治療，可考慮用于COPD患者，但是缺乏關(guān)于其在這一患者群體中有效性和安全性的數(shù)據(jù)，而曲唑酮常見的不良反應(yīng)包括心律失常、認(rèn)知障礙、頭暈和精神運(yùn)動(dòng)障礙[24]?？傊?，通過非藥物或藥物干預(yù)治療COPD伴隨的焦慮、抑郁癥狀可以使COPD患者的睡眠質(zhì)量得到提高、睡眠障礙得到改善，但抗抑郁藥物在COPD睡眠障礙患者治療中的安全性和有效性仍有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.抗精神疾病藥：COPD患者并發(fā)睡眠障礙易導(dǎo)致患者出現(xiàn)病情加重、焦慮、抑郁情緒及性格行為的改變，因此某些抗精神病藥物如奧氮平可應(yīng)用于臨床上治療COPD伴發(fā)睡眠障礙的患者。奧氮平是一種新型非典型的抗精神疾病藥物，抗抑郁效果明顯。一項(xiàng)針對COPD患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，奧氮平能有效防治COPD患者的失眠，提高睡眠質(zhì)量，減緩病情發(fā)展，改善焦慮、抑郁癥狀，提高患者生存質(zhì)量，有一定的臨床意義。該藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡和體重增加[25]?？咕癫∷幬锟赡芡ㄟ^改善COPD患者伴隨的精神心理問題提高睡眠質(zhì)量，但有關(guān)COPD患者長期應(yīng)用抗精神病藥物對其睡眠質(zhì)量影響的相關(guān)研究較少，抗精神病藥物治療睡眠障礙的療效及不良反應(yīng)有待于進(jìn)一步評(píng)估，對于臨床上伴有精神癥狀的COPD睡眠障礙患者可以考慮使用此類藥物以改善精神癥狀、提高睡眠質(zhì)量，并且在使用時(shí)應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。

五、展 望