張彬玉 方建強 趙維安 蒲 翠 茹 彤 陳 瑤

盆腔膿腫(pelvic abscess)是一類嚴重感染性疾病，常繼發(fā)于急性盆腔腹膜炎或腹腔手術(shù)[1]。傳統(tǒng)治療以內(nèi)科藥物保守和外科手術(shù)切開為主，但保守治療用藥時間長，易造成菌群失調(diào)，外科手術(shù)切開常為二次手術(shù)，患者難以接受。近年來超聲引導(dǎo)下介入治療以其安全、有效、微創(chuàng)等優(yōu)勢在臨床得到推廣應(yīng)用，但其對復(fù)雜、嚴重的膿腫依舊難以達到治愈的效果，病情遷延并反復(fù)發(fā)作，對女性的身心健康構(gòu)成了嚴重威脅[2,3]。陜西省中醫(yī)院研制的盆炎消湯具有清熱解毒、活血化瘀的作用，可有效增加盆腔循環(huán)，改善盆腔淤滯，減少盆腔滲出，促進炎性組織吸收消散，常用于盆腔炎性疾病及相關(guān)后遺癥的治療[4]。針對盆腔膿腫治療的問題，筆者醫(yī)院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入口服盆炎消方劑，在盆腔膿腫的治療中取得了一定的療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.基本資料：選取咸陽市中心醫(yī)院2015年10月～2020年1月收住的女性盆腔膿腫患者。納入標準：①超聲檢查明確的盆腔膿腫；②明顯臨床癥狀(發(fā)熱、下腹痛、腹部墜脹感等)；③白細胞總數(shù)、中性粒細胞分類升高等。排除標準：①超聲檢查無安全穿刺路徑或有穿刺禁忌證者；②對現(xiàn)有盆腔膿腫曾行手術(shù)、穿刺及抗炎等治療者；③伴惡性腫瘤者；④藥物控制不佳的糖尿病患者。最終納入患者共79例，膿腫病灶共85處，患者年齡17～59歲，平均年齡為42.87±10.09歲。除9例合并糖尿病，8例合并輕-中度貧血外，其余患者無其他合并癥。采用雙盲法設(shè)計，即患者和治療評價醫(yī)生對分組未知，僅中藥師對分組知情。依照數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組(靜脈抗炎+介入治療+口服盆炎消治療)41例和對照組(靜脈抗炎+介入治療+口服中藥安慰劑)38例。本研究經(jīng)咸陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

2.儀器:采用美國GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，C5-1及IC5-9-D探頭。其他主要器械包括12F一次性使用膽道引流管(鄭州迪奧醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司)、18G PTC穿刺針(日本八光公司)等。

3.超聲引導(dǎo)下膿腔灌洗：(1)經(jīng)腹壁穿刺置管：適用于膿腫較大、經(jīng)腹壁穿刺有安全路徑的患者。取仰臥位消毒鋪巾局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下，將18G PTC針刺入膿腔中心，抽出5ml膿液送細菌培養(yǎng)和藥敏，置入導(dǎo)絲、退針芯、擴皮后，置入12F引流管(圖1)，抽盡膿液，0.9%NaCl注射液反復(fù)沖洗膿腔至抽出液清亮，等量甲硝唑溶液沖洗兩遍后，1/3甲硝唑溶液保留夾閉引流管24h后開放。連續(xù)3天引流液≤5ml，可拔除引流管。(2)經(jīng)陰道穿刺抽液：適用膿腫位置低、經(jīng)腹壁無安全穿刺路徑的已婚患者，取膀胱截石位消毒鋪巾后，將套有一次性超聲探頭套的陰道探頭安裝穿刺固定架后置入陰道達后穹隆部位，顯示膿腫后以18G PTC針快速刺入膿腔中心(圖2)，抽出5ml膿液送檢細菌培養(yǎng)和藥敏，抽盡膿液后，0.9%NaCl注射液反復(fù)沖洗膿腔至抽出液清亮，再以等量甲硝唑溶液沖洗兩遍后，1/3甲硝唑溶液保留后拔出穿刺針。

4.全身抗炎治療：所有患者據(jù)藥敏結(jié)果給予靜脈用藥1周+口服用藥1周。培養(yǎng)陽性：敏感抗生素治療；培養(yǎng)陰性：甲硝唑氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，規(guī)格100ml∶0.5g，國藥準字:H13022486)0.5g/8h+注射用頭孢西丁鈉(?？谑兄扑帍S有限公司，規(guī)格1.0g，國藥準字H10950345)1.0g/8h；對于頭孢過敏者應(yīng)用鹽酸林可霉素注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，規(guī)格2ml∶0.6g，國藥準字:H33022237)0.6g/8h，靜脈滴注治療1周,后改為口服甲硝唑片(華中藥業(yè)股份有限公司,0.2g, 國藥準字:H42020388)0.4g/12h+鹽酸左氧氟沙星膠囊(揚子江藥業(yè)有限公司,0.1g, 國藥準字:H19990051)0.2g/12h，治療1周。

5.盆炎消中藥方劑組成：當(dāng)歸、赤白芍、白芷、桃仁、元胡、川楝子、蒲公英、車前子、路路通、川斷、杜仲、枳殼、焦三仙、炙甘草。療程：每日1劑，10天1個療程，共3個療程[4]。中藥安慰劑：盆炎消中藥方劑的1/10量。盆炎消方劑與安慰劑均為水煎劑，外觀一致的塑封袋包裝。

6.療效評價：79例患者介入治療后10天之內(nèi)每天及第20天、30天分別記錄患者癥狀、癥狀消失時間、膿腔體積及不良反應(yīng)。治愈：患者腹痛、腹部不適完全消失，體溫正常3天，超聲顯示盆腔膿腫消失；治療有效：患者腹痛減輕、體溫正常，膿腫體積<原體積1/2；治療無效：患者腹痛未消失、體溫未達正常，WBC計數(shù)無明顯改善且盆腔膿腫體積>原體積1/2。患者總有效率(%)=治愈率+有效率。出院標準：體溫正常3天，癥狀明顯改善，引流管已拔除且無不適。

結(jié) 果

1.患者治療前、后一般情況比較：兩組患者的年齡、治療前病程、膿腫最大直徑、膿腫體積、白細胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有抽出的膿液標本經(jīng)細菌培養(yǎng)后，其中53份培養(yǎng)為陽性,其中包括金黃葡萄球菌12例，大腸桿菌23例，鏈球菌6例，腸球菌5例，白色念珠菌感染3例，另有4例混合兩種細菌感染。經(jīng)治療后，觀察組患者的癥狀消失時間及住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，詳見表1。

2.不同治療方法的療效比較：在治療后10天、20天及30天，觀察組患者總有效率分別為68.3%(28/41)、87.8%(36/41)和95.1%(39/41)。對照組總有效率分別為60.5%(23/38)、73.7%(28/38)和78.9%(30/38)，治療后10天、20天兩組治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后30天兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。所有患者經(jīng)治療30天后，經(jīng)腹壁置管引流54例患者總有效率達98.1%，經(jīng)陰道穿刺抽液25例患者總有效率達64.0%，兩種方法比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=15.067,P=0.000)。

表2 盆腔膿腫患者不同治療方法的療效比較

3.不良反應(yīng)比較：觀察組發(fā)熱2例，胃腸道反應(yīng)4例，陰道出血2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率約為19.5%(8/41)，對照組發(fā)熱1例，胃腸道反應(yīng)2例，陰道出血3例，不良反應(yīng)發(fā)生率約為15.8%(6/38)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.187，P=0.665)。

討 論

盆腔膿腫如果沒有及時有效控制，一旦破裂擴散，可引起急性腹膜炎、感染性休克、死亡等嚴重后果[5]?？股刂委煶Ｒ虿≡畈荒苓_到有效血藥濃度以致治療效果差且周期長。手術(shù)引流可及時清理膿腔并防止膿液擴散，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢、接受性差，若治療不夠有效及時，將導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，產(chǎn)生一系列盆腔粘連、慢性盆腔痛、不孕等并發(fā)癥，會影響到患者的生殖及心理健康，甚至影響患者的婚姻及生存質(zhì)量[6,7]。故其治療要點就是迅速緩解癥狀，充分引流膿液，減少后遺癥。

本研究中全部患者在治療后30天時的總有效率達87.3%(69/79)，觀察組的總有效率明顯高于對照組(95.1% vs 78.9%),其主要原因可能為觀察組口服了足量、足療程的盆炎消方劑。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為女性盆腔炎性疾病為正氣不足、郁滯化熱、氣血不暢之證,病機氣滯血瘀、濕熱郁結(jié)[8，9]。治療其原則就是達到活血化瘀、清熱利濕[8]。中藥活血理氣化瘀就是要達到抗病毒、抗菌作用，同時抗炎，解熱鎮(zhèn)痛，促進微循環(huán)。本研究的盆炎消方劑中元胡、川楝子、枳殼活血理氣，使氣機暢通；當(dāng)歸、白芍、赤芍養(yǎng)血活血徵痛，扶正而祛邪；蒲公英、路路通、車前子解毒利濕、消癥通絡(luò)；桃仁祛瘀而通暢胞脈；川斷、杜仲活血補腎強脊；當(dāng)患者腰腹疼痛明顯時，重用元胡，加臺烏。盆炎消方劑通過消腫徵痛、活血化瘀、清熱利濕改善盆腔微循環(huán)，從而減少膿腔炎性滲出、避免盆腔組織增生粘連[10]。盆炎消是對盆腔膿腫傳統(tǒng)治療的有效補充和輔助治療，明顯改善其愈后，促進女性的生殖健康。

超聲介入治療盆腔膿腫于20世紀80年代已逐漸應(yīng)用于臨床治療，可與切開引流術(shù)達到同等治療作用，尤其適用有手術(shù)及麻醉禁忌的患者[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹壁穿刺置管引流患者在治療30天后總有效率明顯高于經(jīng)陰道穿刺抽液的患者(98.1% vs 64.0%)，治療30天后仍無效的10例患者，其中有9例患者均是無經(jīng)腹穿刺路徑的盆腔低位膿腫，分析原因為置管引流可持續(xù)引流膿液，并進行多次沖洗，而經(jīng)陰道穿刺抽液僅進行了1次充分抽液沖洗，而其繼續(xù)產(chǎn)生膿液可導(dǎo)致膿腔復(fù)發(fā)。置管引流治療有效率高，但較長的留置時間會增加再次感染的概率，另外在膿液沖洗時，需要記錄沖洗液的出入量，避免因注入沖洗液過多，囊腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致囊液外滲引起炎癥播散[13，14]。Kawamura等[15]研究指出在介入治療時，聯(lián)合應(yīng)用抗生素可行預(yù)防性抗感染治療。另外無效的10例患者中有2例為白色念珠菌感染，3例膿液培養(yǎng)陰性，未獲得敏感抗生素提示。對于特殊感染且無敏感抗生素的患者若經(jīng)治療1個月仍無效，建議手術(shù)治療。

本研究的不足之處在于納入病例數(shù)較少且為單中心研究，結(jié)果可能存在一定的偏倚。另外對患者的觀察周期短，尚不能評估遠期療效和對患者的生殖系統(tǒng)方面的影響。

綜上所述，超聲介入聯(lián)合口服盆炎消方劑的中西醫(yī)結(jié)合療法明顯提高了盆腔膿腫患者的愈后，改善了女性的生殖健康，具有改善臨床癥狀、縮短治療時間、降低住院費用且無不良反應(yīng)增加等優(yōu)點，另外中藥煎服使用簡便，患者的依從性及配合度高，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。