高艷秋 李文悅 陳思潔 王京芳 吳 琛

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)，簡稱冠心病，是由冠狀動脈硬化引起的一種多發(fā)于中老年人的常見且危險的心血管疾病[1]。研究結(jié)果表明，2018年中國心臟病患者數(shù)量達2.9億多，其中冠心病現(xiàn)患病人數(shù)1 100萬左右，居民冠心病病死率仍處于上升趨勢[2]。對已患有冠心病者，做好二級預(yù)防可明顯減輕其臨床癥狀，預(yù)防心肌梗死，提高生存質(zhì)量。冠心病二級預(yù)防是指通過改變不健康生活方式和控制高血壓、血脂異常、糖尿病和吸煙等冠心病的主要危險因素，并結(jié)合循證藥物治療促使冠狀動脈粥樣斑塊穩(wěn)定，降低冠心病復(fù)發(fā)、加重的風(fēng)險[3]。但調(diào)查顯示，我國心血管病患者二級預(yù)防的日常治療依從性普遍較差，由于患者相關(guān)知識的缺乏及對疾病的重視度不足，加之長期服藥產(chǎn)生的恐懼感、厭倦感，導(dǎo)致不合理用藥十分常見[4]。另有研究表明，冠心病患者易受多種因素影響，極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性心理[5]。伴有此類負(fù)性情緒的患者常因擔(dān)心治療出現(xiàn)的各種問題而減少劑量或停藥，導(dǎo)致患者的治療依從性嚴(yán)重下降，同時可能不理解焦慮和(或)抑郁所致的胸部不適、心悸等，誤判為冠心病心絞痛，自己加用不必要的藥物或被安放支架過度治療，進而影響冠心病的康復(fù)進程?，F(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”模式認(rèn)為臨床上應(yīng)同時重視患者器質(zhì)性心臟疾病與心理精神疾病的同步治療，從而使患者心血管與心理同步康復(fù)，即雙心健康[6]?，F(xiàn)階段，隨著冠心病患者的人數(shù)不斷增加，如何解決冠心病患者用藥依從性差、負(fù)面心理多、生活質(zhì)量差等問題已成為心血管病防治工作者及患者家屬普遍關(guān)心的切實問題。為解決上述問題，筆者所在醫(yī)院老年康復(fù)中心于2018年2月開始對已接收并建檔的冠心病患者采取用藥管理與個性化健康指導(dǎo)，效果較好，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年2月～2019年5月來筆者所在醫(yī)院康復(fù)中心就診的132例穩(wěn)定期冠心病患者作為研究對象，男性81例，女性51例，年齡41歲～76歲，平均(63.41±4.13)歲。使用隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組(67例)和干預(yù)組(65例)。對照組男性42例、女性25例，年齡43歲～76歲、平均年齡(64.05±3.14)歲，病程0.5年～21.0年、平均(8.45±4.36)年，心功能等級Ⅰ級者26例、Ⅱ級者23例、Ⅲ級者18例，文化水平屬小學(xué)至初中者21例、高中至大專者28例、本科及以上者18例，婚姻狀況為在婚34例、離異19例、喪偶14例。干預(yù)組男性39例、女性26例，年齡為41歲～75歲、平均年齡(62.78±4.23)歲，病程0.8年～20.0年、平均(8.36±4.48)年，心功能等級Ⅰ級者25例、Ⅱ級者23例、Ⅲ級者17例，文化水平屬小學(xué)至初中者21例、高中至大專者25例、本科及以上者19例，婚姻狀況為在婚30例、離異18例、喪偶17例。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[8]為Ⅰ級～Ⅲ級穩(wěn)定性冠心病患者；(3)無精神性疾病，意識清晰，具有較好的理解和溝通能力；(4)在知情同意的原則下自愿加入，且有聯(lián)系方式，可長期保持隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦血管事件急性期患者；(2)合并有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或并發(fā)癥；(3)患有癡呆及精神疾病，語言、意識障礙者；(4)資料不全，因故中途退出研究者。兩組在性別、年齡、病程、心功能等級、文化水平、婚姻狀況等方面差異比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)冠心病相關(guān)藥物知識指導(dǎo)及心血管疾病健康教育，包括講解冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的相關(guān)醫(yī)療知識，如臨床表現(xiàn)、日常注意事項、急救方式以及預(yù)后情況，飲食指導(dǎo)。并由專職責(zé)任護士對患者的疾病情況、用藥情況進行每周一次的電話隨訪及日常家庭生活指導(dǎo)，干預(yù)8周。

干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上接受用藥管理與個性化康復(fù)健康指導(dǎo)，干預(yù)8周。用藥管理與個性化健康指導(dǎo)由內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、藥劑師、心理咨詢師、營養(yǎng)師與責(zé)任護士等6人組成的康復(fù)指導(dǎo)小組進行。具體措施如下：用藥管理：(1)康復(fù)指導(dǎo)小組定期對組內(nèi)成員進行心血管藥物知識的培訓(xùn)，包括藥品藥理機制、藥物配伍作用、注意事項、禁忌證等相關(guān)知識；(2)藥劑師定期檢查藥品信息準(zhǔn)確性，并及時處理過期藥品，保證患者用藥安全；(3)建立患者病歷檔案，跟蹤記錄患者用藥情況、藥品更換、劑量調(diào)整、不良反應(yīng)等情況；(4)建立患者或家屬協(xié)助用藥微信群，增進患者間的治療同向心，并向家屬普及(推送)常用心血管病藥物的相關(guān)知識和不良反應(yīng)，詳細(xì)說明每種藥物的名稱、服用次數(shù)、劑量、時間等重要信息，建議家屬協(xié)助患者規(guī)律服用；(5)利用每日微信群內(nèi)打卡方式對患者進行監(jiān)督，每天在規(guī)定時間內(nèi)由患者或家屬在群里進行用藥簽到及血壓、心率打卡，對未打卡者單獨提醒；(6)進行個體化用藥指導(dǎo)，對文化水平較低或老年患者以及用藥依從性差所致的可能用藥頻次降低、劑量及不按時服藥的患者加強用藥跟蹤、監(jiān)督。個性化康復(fù)指導(dǎo)：(1)運動康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)不同患者的體質(zhì)差異給予個性化的運動康復(fù)建議及訓(xùn)練計劃，并進行監(jiān)督，以幫助增加或保持患者體能和日常運動量；(2)自我習(xí)慣管理指導(dǎo)：根據(jù)患者不同生活習(xí)慣制定合理的自我管理計劃，監(jiān)督患者改正不良生活習(xí)慣，鼓勵患者養(yǎng)成良好的起居規(guī)律、忌煙忌酒等良好生活習(xí)慣；(3)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者飲食結(jié)構(gòu)并結(jié)合《中國居民膳食指南(2016版)》等膳食平衡理論[9]進行支持方案設(shè)計，制定日常膳食計劃，限制高脂、高鹽、高糖攝入，增加微量元素、蛋白質(zhì)及新鮮水果蔬菜攝入；(4)心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷：加強與患者溝通和對患者的人文關(guān)懷，建立和諧、溫馨的醫(yī)患關(guān)系。及時評估患者心理狀態(tài)，對影響其心理的相關(guān)因素綜合分析，并對患者進行心理調(diào)節(jié)，耐心傾聽，緩解患者對于冠心病的焦慮、恐懼感。同時向患者家屬介紹冠心病康復(fù)知識，給予患者及家屬一定的心理支持，增加患者的治療信心；(5)家庭支持干預(yù)：對于喪偶、離異的患者，以柔和、親切的態(tài)度進行溝通與人文關(guān)懷，減少患者的孤獨感。盡量增加患者子女或?qū)O子輩家屬的陪伴時間，使患者感受到家庭成員的重視，在家庭社會支持的幫助下，提升患者治療信心。干預(yù)中期評估：小組每7天對患者干預(yù)過程中存在的問題進行分析總結(jié)以吸取經(jīng)驗和優(yōu)化治療方案，并及時對存在問題的患者進行不定時的入戶隨訪或電話隨訪，進行詳細(xì)指導(dǎo)與干預(yù)。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 治療依從性

利用Morisky服藥依從性量表(eight-item morisky medication adherence scale, MMAS-8)[10-11]對干預(yù)前后兩組患者的用藥依從性進行評估。MMAS-8量表包括8個冠心病用藥依從性相關(guān)的問題，患者的最終得分：<6分、6分～8分、>8分，分別表示依從性低、中、高。MMAS-8信度Cronbach's α為0.72、重測信度0.95[12]。

1.3.2 焦慮、抑郁自評量表

利用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)[13]對干預(yù)前后兩組患者的焦慮、抑郁進行觀察評估。中國SAS標(biāo)準(zhǔn)分界值為50分，得分超過50分表示存在焦慮心理傾向，其信度Cronbach's α是0.93[14]。SDS標(biāo)準(zhǔn)分界值為53分，得分超過53分則有抑郁心理傾向，其信度Cronbach's α是0.92[15]。

1.3.3 生活質(zhì)量評定

利用中國心血管患者生活質(zhì)量評定量表 (China questionnaire of quality of life in patients with cardiovascular diseases,CQQC)[16]對干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量進行評估，CQQC量表由6個主要部分組成，共24條目。患者根據(jù)自身情況進行獨立回答，問卷完成時間約為4分鐘，各個條目根據(jù)患者做出的選項給予相應(yīng)的得分，問卷得分范圍0分～154分，患者的自我管理水平與量表所得分?jǐn)?shù)成正比，該量表信度Cronbach's α為0.910。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者MMAS-8評分比較

干預(yù)前，兩組依從性等級、MMAS-8總評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，兩組依從性均有所提高，干預(yù)組依從性等級與對照組有明顯差別(P<0.05)，干預(yù)組依從性MMAS-8總評分明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后MMAS-8評分情況比較[例(%),分

2.2 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)8周后，兩組SAS、SDS評分均有所降低(均P<0.05)，而干預(yù)組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的SAS與SDS評分對比[分，

2.3 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，對兩組CQQC各條目得分及維度總得分進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組各個條目分?jǐn)?shù)及總分均高于對照組，且明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量評分對比[分，

3 討論

3.1 冠心病患者用藥管理的必要性

多數(shù)冠心病患者，尤其是老年患者，常伴有其他慢性疾病，如呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，需長期服用多種藥物[17]。但由于患者記憶力減退、文化程度低、理解能力差等原因，加上長期對服藥的恐懼、厭倦，常出現(xiàn)重復(fù)服用、漏服及自行停藥等情況，導(dǎo)致冠心病患者治療依從性整體較差[18]。規(guī)范化的用藥管理干預(yù)可有效減少患者重復(fù)用藥、漏服及自行停藥等不合理用藥現(xiàn)象，對患者的長期治療以及日常生活質(zhì)量的改善具有重要意義[19]。用藥管理不單是醫(yī)師配發(fā)所需藥物，還要全程負(fù)責(zé)為患者提供專業(yè)、合理的用藥服務(wù)及建議，糾正患者對疾病和服藥的錯誤認(rèn)知，改變絕對化、主觀臆斷等不良認(rèn)識。利用現(xiàn)代移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對長期用藥的冠心病患者進行用藥指導(dǎo)及健康宣教，并以微信群簽到、打卡等方式對患者進行用藥監(jiān)督，可行性較好，可有效避免患者出現(xiàn)治療不合理(用藥配伍、劑量、服用方法錯誤，藥物不良反應(yīng)、禁忌證不了解)的情況，更大程度保障患者用藥規(guī)范化，不僅增強患者用藥依從性，也降低疾病風(fēng)險及患者長期服藥的厭倦感。

本研究結(jié)果顯示，對冠心病患者進行用藥管理及康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)后，干預(yù)組患者的服藥依從性高的比例明顯高于對照組，表明冠心病患者在接受用藥管理及康復(fù)指導(dǎo)后明顯提高了用藥規(guī)范行為，這與周樹軍等[20]研究結(jié)果基本一致。

3.2 個性化健康指導(dǎo)有助于減少冠心病患者負(fù)面心理

在心內(nèi)科就診的患者中許多存在精神心理問題，由于傳統(tǒng)的單純生物醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素，使治療有效性、患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后都明顯受到影響，成為目前心血管醫(yī)護人員臨床工作中必須面對和迫切需要解決的問題[21]。有學(xué)者報道，綜合醫(yī)院心血管門診患者中大約1/3確有器質(zhì)性心血管疾病；1/3完全沒有心血管疾??；1/3是“雙心”問題，就是既有心血管疾病又有心理問題[22]。由于患者需長期服藥，加上對疾病認(rèn)識不足，患者常出現(xiàn)消極心理，嚴(yán)重者甚至抗拒治療，尤其是家庭困難患者[23]。本研究也證實冠心病患者普遍存在一定的焦慮、抑郁的負(fù)面心理，故對于心血管疾病患者的心理問題同樣不可忽視。有研究表明，心理干預(yù)對冠心病患者的心臟康復(fù)極為有效[24]。本研究參照患者年齡、性格及心理評估結(jié)果著重對其進行了個性化、持續(xù)性的心理干預(yù)，符合雙心醫(yī)學(xué)基本要求。在心理干預(yù)過程中，告知患者冠心病并非不治之癥，可通過有效的治療及自身努力改善預(yù)后，減少患者對疾病的恐懼心理和對家庭的自責(zé)感，經(jīng)干預(yù)后患者的負(fù)面心理評分明顯低于常規(guī)干預(yù)模式，與丁妍等[25]研究結(jié)果一致。這是因為本研究中，個性化健康指導(dǎo)加強了患者對疾病認(rèn)識教育、康復(fù)教育，并注重患者軀體不適與心理不適的綜合評估并及時開展個性化的心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，用語言的力量幫助和安慰患者、溫暖患者，使患者負(fù)面心理得到開解。尤其是對于焦慮、抑郁心理較重的患者，小組通過對患者隨訪觀察，并及時通過患者便于接受的方式進行心理疏導(dǎo)和人文關(guān)懷，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者以更加積極的心態(tài)配合治療。有學(xué)者認(rèn)為，人文關(guān)懷是雙心治療的核心，而幫助和安慰患者既是人文關(guān)懷，也是醫(yī)生責(zé)任[26]。因此，將人文關(guān)懷融入個性化的健康指導(dǎo)有助于減少冠心病患者的心理負(fù)擔(dān)。

3.3 有助于改善冠心病患者的生活質(zhì)量

隨著醫(yī)療水平的提升，對于疾病的治療除了關(guān)注“死亡和治愈”外，更多關(guān)注如何“帶病生活”及如何提高患者的生活質(zhì)量[27]。冠心病作為一種中老年人群的常見慢性疾病，生活質(zhì)量水平與病情的康復(fù)進展密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，通過對患者綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果和患者個體差異，進行個性化用藥管理、運動訓(xùn)練、日常生活方式(包括飲食營養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷等)，有效提高了患者生活質(zhì)量，與蘇媛媛等[28]研究結(jié)果一致。這是因為，有效的用藥管理模式、心理疏導(dǎo)與人文關(guān)懷可提高患者治療依從性，在良好依從性的前提下，運動訓(xùn)練可有效提高冠心病患者的左心室舒張功能和運動耐量[29]，飲食營養(yǎng)指導(dǎo)有助于部分合并高血壓、高血脂及糖尿病等癥患者的減少不良飲食行為和改善營養(yǎng)狀況[30]，使患者在心理、生理、社會等方面達到最佳狀態(tài)，進而提高患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，用藥管理與個性化健康指導(dǎo)可有效增強冠心病患者的用藥依從性，降低負(fù)面心理及改善生活質(zhì)量，優(yōu)于常規(guī)冠心病的治療及健康教育模式，具有一定推廣價值。