孫鼎涵 錢錫紅

近年來，越來越多的困難群眾實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保，建立了大病精準(zhǔn)扶貧體系，充分發(fā)揮了醫(yī)療救助托底保障功能，提升了對(duì)困難群眾的醫(yī)保服務(wù)水平。但目前醫(yī)療救助依然存在一些宏觀和微觀層面的問題。宏觀層面，如地區(qū)差異大、運(yùn)行機(jī)制尚未理順、部門協(xié)調(diào)不到位等；微觀層面，群眾看病仍然難、仍覺貴，對(duì)服務(wù)水平仍然不滿意等。本文擬從困難群眾微觀層面，對(duì)醫(yī)療救助滿意度及其影響因素進(jìn)行研究，為提升困難群眾醫(yī)療救助滿意度提出針對(duì)性的建議。

1 理論回顧

國內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)療救助相關(guān)研究主要集中于以下幾個(gè)方面：(1)籌資模式的研究。中國的醫(yī)療救助制度遵循“屬地管理”原則，主要由省級(jí)以下地方政府承擔(dān)；我國目前醫(yī)療救助籌資面臨著資金縱向失衡、籌資渠道不穩(wěn)、籌資規(guī)模不足等問題[1-3]。(2)醫(yī)療救助的對(duì)象界定研究。侯斌等[4]、尹航等[5]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療救助對(duì)受助者的經(jīng)濟(jì)保障獲得感有顯著正向影響，但政府在醫(yī)療救助領(lǐng)域投入的資金有限，如何界定醫(yī)療救助的對(duì)象，決定幫扶哪些人群，關(guān)系到救助的公平性和精準(zhǔn)性。(3)救助政策減貧效果研究。王超群[6]模擬各地支出型貧困生活醫(yī)療救助制度，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)實(shí)施生活救助制度比單獨(dú)實(shí)施醫(yī)療救助更能有效降低貧困發(fā)生率；李芬等[7]對(duì)上海救助對(duì)象的實(shí)際醫(yī)療效果研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療救助對(duì)降低自負(fù)費(fèi)用、減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出較為明顯。

國外對(duì)貧困人口的救助問題早已展開了大量的研究，醫(yī)療救助制度在西方發(fā)達(dá)國家也取得了顯著的成效，研究近幾年主要集中在醫(yī)療救助計(jì)劃擴(kuò)張對(duì)就業(yè)、健康狀況等的影響。Cawley等[8]利用行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)視系統(tǒng)的2010年～2016年數(shù)據(jù)，利用差異模型，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)該群體的預(yù)防性護(hù)理和整體健康狀況均有所改善。Hall等[9]使用了雙重差分模型，發(fā)現(xiàn)隨著醫(yī)療救助計(jì)劃的擴(kuò)展，殘疾人的就業(yè)情況有所改善，在醫(yī)療補(bǔ)助之外又增加了一份收入來源。

隨著醫(yī)療救助體系的不斷發(fā)展，學(xué)者們近年來逐漸關(guān)注救助對(duì)象的滿意度，希望通過對(duì)滿意度及其影響因素的研究來提高醫(yī)療救助水平。如朱奎安等[10]對(duì)烏魯木齊農(nóng)村殘疾人進(jìn)行了滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助補(bǔ)貼后的自付部分對(duì)農(nóng)村殘疾人來說仍然是不可逾越的障礙，從而影響了滿意度的提升；周敏等[11]對(duì)四川省貧困人口醫(yī)療救助現(xiàn)狀從就醫(yī)便利程度、看病花費(fèi)情況、醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)三個(gè)方面進(jìn)行了滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)來自非貧困縣、自報(bào)沒有簽約家庭醫(yī)生的貧困人口醫(yī)療救助政策知曉率相對(duì)較低，在不知曉相關(guān)政策的情況下，即使享受到了某些醫(yī)療費(fèi)用減免的優(yōu)惠政策，個(gè)體滿意度仍不會(huì)太高。總體來看，現(xiàn)有對(duì)醫(yī)療救助滿意度進(jìn)行調(diào)查的對(duì)象樣本來源頗有爭議，出于調(diào)研手段的限制，多數(shù)學(xué)者實(shí)質(zhì)上直接對(duì)農(nóng)村或者貧困人口進(jìn)行調(diào)查，而沒有進(jìn)一步明確這些農(nóng)村的貧困人口是否全部都是登記持證的困難群眾或受救助者，如若這些人并不是受救助者，則對(duì)他們進(jìn)行滿意度調(diào)查，獲得的醫(yī)療救助評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性將受到質(zhì)疑，結(jié)論的推廣應(yīng)用價(jià)值和政策啟示也將更弱。

鑒于此，本文主要從公平性、宣傳方式、便利性、咨詢投訴、地理位置、網(wǎng)點(diǎn)數(shù)目、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)效率這八個(gè)維度對(duì)醫(yī)療救助滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并探索有哪些因素影響了救助對(duì)象對(duì)醫(yī)療救助的滿意度。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

依托廣州市醫(yī)療救助服務(wù)中心、中國人壽廣州分公司基層網(wǎng)點(diǎn)、廣州市社區(qū)基層工作人員，培訓(xùn)調(diào)查人員共計(jì)53名，于2019年9月～10月在廣州市11區(qū)隨機(jī)抽取502名持證困難群眾進(jìn)行一對(duì)一調(diào)查。

2.2 研究變量測(cè)量

本研究主要調(diào)查了困難群眾的健康狀況、年門診和住院次數(shù)、醫(yī)療救助作用認(rèn)知、醫(yī)療救助對(duì)需求的滿足程度、醫(yī)療救助滿意度。其中，作用認(rèn)知方面主要詢問困難群眾關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)改善健康和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的作用大小，對(duì)這兩個(gè)題項(xiàng)取平均分即為醫(yī)療救助作用認(rèn)知得分；醫(yī)療救助對(duì)需求的滿足程度主要詢問困難群眾門診救助和住院救助能否滿足需要，對(duì)這兩個(gè)題項(xiàng)取平均分即為需求滿足度得分。

滿意度調(diào)查測(cè)量困難群眾對(duì)于救助服務(wù)感受評(píng)價(jià)的8個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分，平均分為3.89分。為得到滿意度因子，筆者應(yīng)用主成份分析法進(jìn)行因子提取。經(jīng)檢驗(yàn)，KMO檢驗(yàn)(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.880，Bartlett球形檢驗(yàn)值為3 328.070，顯著水平為0.000，表明非常適合進(jìn)行因子提取。表1為滿意度的探索性因子分析結(jié)果。結(jié)果表明，公共因子解釋了總變異量的67.80%，說明滿意度量表具有良好的建構(gòu)效度。同時(shí)，通過信度分析可知該部分問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.932，內(nèi)部一致性較好。

表1 醫(yī)療救助滿意度探索性因子分析

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象基本信息

在502名困難群眾中，男性和女性所占比重分別為55.98%和44.02%。低保人群占比最高為31.87%，其次是持證重度殘疾人為30.88%。本地戶籍占99.40%，非本地戶籍和流動(dòng)人口分別為0.40%和0.20%。17歲及以下占比3.43%，18歲～45歲年齡段占比14.11%，46歲～60歲年齡段和61歲及以上占比分別為26.21%和56.25%。初中學(xué)歷困難群眾最多為24.10%，其次是小學(xué)未畢業(yè)和小學(xué)畢業(yè)，均為21.51%。見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)特征

3.2 多元回歸分析結(jié)果

多元回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，門診次數(shù)對(duì)滿意度沒有顯著影響，住院次數(shù)有顯著影響，顯著水平為0.01。需求滿足度和醫(yī)療救助作用認(rèn)知在1%的顯著水平上對(duì)滿意度有顯著影響。見表3。

表3 多因素回歸分析結(jié)果

3.3 醫(yī)療救助作用認(rèn)知的調(diào)節(jié)作用

為了更直觀深入地分析醫(yī)療救助作用認(rèn)知對(duì)滿意度的影響效應(yīng)，取醫(yī)療救助作用正負(fù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)應(yīng)的數(shù)值，分別為4.363和2.677，代入到表3中模型4對(duì)應(yīng)的回歸方程中，可以得到健康狀況對(duì)滿意度影響的不同回歸直線，以及需求滿足度對(duì)滿意度影響的不同回歸直線，見圖1和圖2。由圖1可知，醫(yī)療救助作用認(rèn)知放大了健康狀況對(duì)醫(yī)療救助滿意度的正相關(guān)關(guān)系。由圖2可知，醫(yī)療救助作用認(rèn)知放大了滿足度對(duì)醫(yī)療救助滿意度的正相關(guān)關(guān)系。

圖1 作用認(rèn)知對(duì)滿意度和健康狀況的調(diào)節(jié)效應(yīng)圖

圖2 作用認(rèn)知對(duì)滿意度和需求滿足度的調(diào)節(jié)效應(yīng)圖

4 討論

4.1 研究結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)，住院次數(shù)對(duì)滿意度有顯著正向影響，原因可能是住院多的群眾從醫(yī)療救助中獲得的實(shí)惠更多，因此更滿意。需求滿足度對(duì)滿意度有顯著的正向影響，即認(rèn)為現(xiàn)有醫(yī)療救助下門診和住院需求的困難群眾滿意度更高；困難群眾在門診或住院時(shí)得到的醫(yī)療服務(wù)與期望值或需求相匹配時(shí)，會(huì)對(duì)整體健康服務(wù)感到滿意，這一點(diǎn)與Batbaatar等[12]的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)，期望值是影響患者滿意度最重要的因素之一。此外，對(duì)醫(yī)療救助作用認(rèn)知得分越高的困難群眾滿意度也越高，這與Strachan等[13]的研究發(fā)現(xiàn)一致，即主觀上認(rèn)為醫(yī)療救助作用越大的困難群眾，對(duì)醫(yī)療救助的滿意度也越高。

在醫(yī)療救助作用認(rèn)知的調(diào)節(jié)下，認(rèn)為醫(yī)療救助作用比較大的人，健康狀況與滿意度的正相關(guān)關(guān)系更強(qiáng)，認(rèn)為醫(yī)療救助作用比較小的人，健康狀況與滿意度的正相關(guān)關(guān)系更弱。同時(shí)，認(rèn)為醫(yī)療救助作用比較大的人，滿足度與滿意度的正相關(guān)關(guān)系更強(qiáng)，認(rèn)為醫(yī)療救助作用比較小的人，滿足度與滿意度的正相關(guān)關(guān)系更弱。

4.2 建議

鑒于以上研究結(jié)果，本文提出如下建議。

第一，完善救助法律制度，實(shí)現(xiàn)法律與政策協(xié)調(diào)并用。目前我國醫(yī)療救助政策主要是以政策為導(dǎo)向，法律實(shí)施方面還不夠完善。政策是靈活多變的，是對(duì)醫(yī)療救助法律制度的補(bǔ)充，不同地區(qū)可以在現(xiàn)有法律政策的基礎(chǔ)上對(duì)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助制度制定不同的標(biāo)準(zhǔn)，政府部門具有決策權(quán)，可臨時(shí)出臺(tái)政策性規(guī)定以此保證救助的及時(shí)性和有效性[14]。但從長遠(yuǎn)來看，僅僅依靠政策無法形成制度化、規(guī)范化的管理要求，需要制定更加長期性和普遍性的法律制度。因此，促進(jìn)法律和政策的協(xié)調(diào)并用，建立以法律制度為核心，政策作補(bǔ)充的框架性結(jié)構(gòu)，能夠促使醫(yī)療救助制度的長效化。

第二，建立上門服務(wù)機(jī)制，充分發(fā)揮基層救助作用。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，困難群眾家庭面臨的主要衛(wèi)生問題是長期存在的慢性病，占比最大，為54.78%，其次是需要住院的大病，占34.86%，沒有衛(wèi)生問題僅占4.98%。這意味著，困難群眾對(duì)醫(yī)療救助服務(wù)的需求將會(huì)日益增加。醫(yī)療救助制度的建立和運(yùn)行為困難家庭的就醫(yī)提供了保障，因此，實(shí)現(xiàn)困難群眾醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性具有重要的社會(huì)意義。保障人民健康是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要充分發(fā)揮各部門之間的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，尤其是基層社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)力量，可以根據(jù)困難群眾的實(shí)際需要，在社區(qū)或街道為他們開展健康評(píng)估、疾病甄別、合理用藥、引導(dǎo)就醫(yī)、康復(fù)指導(dǎo)、建檔立卡等綜合服務(wù)，開展健康知識(shí)傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)，引導(dǎo)其加強(qiáng)個(gè)人自我健康管理，提升健康素養(yǎng)和健康水平。為困難群眾中無能力出行的就醫(yī)者建立就近問診的上門服務(wù)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)的利用率。同時(shí)逐步擴(kuò)大救助范圍，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)救助，繼續(xù)堅(jiān)持醫(yī)療救助托底性的定位，保證困難群眾的健康權(quán)與生命權(quán)，體現(xiàn)人文道德關(guān)懷[15]，以全方位、全周期保障人民健康。

第三，拓寬資金籌集渠道，緩解困難群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，困難群眾主要收入來源為低保救助金的占比最大，為39.24%，其次是子女供養(yǎng)，占25.30%。困難群眾主要基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保形式為城鄉(xiāng)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，占比為91.83%，可見，絕大多數(shù)困難群眾都沒有正式的工作單位，較少困難群眾為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。由此表明，困難群眾多數(shù)沒有穩(wěn)定的經(jīng)濟(jì)來源，需要社會(huì)進(jìn)行救助。此外，困難群眾中表示門診救助不能滿足需求和遠(yuǎn)不能滿足需求的占比合計(jì)34.06%，表示住院救助不能滿足需求和遠(yuǎn)不能滿足需求的占比合計(jì)26.09%，說明困難群眾中仍然有相當(dāng)一部分群眾的門診、住院負(fù)擔(dān)較大。為此，2020年4月國務(wù)院扶貧辦印發(fā)了《社會(huì)救助兜底脫貧行動(dòng)方案》，提出完善困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼制度，確?！皯?yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)、按標(biāo)施補(bǔ)”，在2020年召開的兩會(huì)上提出要擴(kuò)大低保保障范圍，對(duì)城鄉(xiāng)困難家庭應(yīng)保盡保，切實(shí)保障所有困難群眾基本生活。此外，國家還探索實(shí)施了緊急疫情情況下的社會(huì)救助辦法，切實(shí)緩解了困難群眾就醫(yī)等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。例如，2020年1月29日民政部下發(fā)了《關(guān)于做好疫情防控期間有關(guān)社會(huì)救助工作的通知》，指導(dǎo)地方簡化救助申請(qǐng)程序，放寬臨時(shí)救助的申請(qǐng)限制，全力保障困難群眾基本生活。這一系列舉措，都有助于緩解困難群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。保障了困難群眾的社會(huì)經(jīng)濟(jì)權(quán)利，契合了《憲法》中規(guī)定的“因年老、疾病、殘疾或喪失勞動(dòng)力時(shí)從國家和社會(huì)獲得社會(huì)保障與物質(zhì)幫助的權(quán)利”。不僅如此，還應(yīng)拓寬醫(yī)療救助資金的籌集渠道，建立以地方政府財(cái)政預(yù)算為主，鼓勵(lì)社會(huì)各組織共同捐助參與的籌資模式，既能夠體現(xiàn)政府的主體責(zé)任意識(shí)，又可以體現(xiàn)對(duì)困難群眾健康權(quán)的重視。

第四，擴(kuò)大宣傳推廣范圍，提高困難群眾政策作用認(rèn)知。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，困難群眾對(duì)醫(yī)療救助政策了解渠道中，社區(qū)宣傳欄和居委等宣傳占據(jù)主要部分，占比75.10%；其次是民政部門，占36.25%；通過保險(xiǎn)公司宣傳了解的公眾僅占5.98%。因此，為了加強(qiáng)困難群眾對(duì)醫(yī)療救助政策的了解，提高他們對(duì)于醫(yī)療救助作用的認(rèn)知，建議各社區(qū)衛(wèi)生部門進(jìn)一步鞏固社區(qū)宣傳欄和居委宣傳的作用，同時(shí)通過媒體、微信、慈善、企業(yè)平臺(tái)、醫(yī)院平臺(tái)、社工機(jī)構(gòu)平臺(tái)向困難群眾宣傳醫(yī)療救助政策及專項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)，鼓勵(lì)并發(fā)動(dòng)受助群眾參與宣傳，同時(shí)針對(duì)轄區(qū)內(nèi)困難群眾實(shí)際需求，加強(qiáng)疾病健康教育，開展具有針對(duì)性的醫(yī)療救助科普講座，提高講座質(zhì)量和吸引力，促使社區(qū)居民主動(dòng)參與。由于此次研究結(jié)果中慢性病的困難群眾占比較大，目前尚沒有方法能夠徹底治愈，慢性病困難群眾往往由于受教育水平的限制，對(duì)于所患疾病缺乏飲食、用藥、日常護(hù)理等方面的相關(guān)知識(shí)，因此有效的慢性病管理就顯得尤為重要。社區(qū)和居委會(huì)承擔(dān)著主要的健康教育作用，應(yīng)給予有針對(duì)性的專業(yè)咨詢和指導(dǎo)，協(xié)助其進(jìn)行個(gè)體化、全程化的自我管理。