廖 彬,覃寶筍,陳 杲,肖智彬
(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院泌尿外科,廣西 桂林 541002)
近年來,我國上尿路結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢。此病的發(fā)生與患者的飲食習(xí)慣有關(guān)。上尿路結(jié)石患者若未能接受及時有效的治療,其發(fā)生腎積水、尿毒癥的風(fēng)險較高[1-2]。尋找一種安全有效的治療方法對改善上尿路結(jié)石患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是臨床上治療上尿路結(jié)石的常用手術(shù)。本次研究主要是比較用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。
本次研究的對象是2017 年5 月至2019 年6 月期間在我院進行手術(shù)的114 例上尿路結(jié)石患者。將這些患者隨機分為A組和B 組。A 組中有57 例患者,其中有29 例男性患者和28例女性患者,其年齡為29 ~68 歲,平均年齡為(51.78±3.31)歲。B 組中有57 例患者,其中有30 例男性患者和27 例女性患者,其年齡為28 ~67 歲,平均年齡為(51.69±3.27)歲。兩組患者的一般資料相比,P>0.05,具有可比性。
本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)是:ASA 麻醉分級為Ⅰ~Ⅱ級者;對手術(shù)耐受者;對本次研究的內(nèi)容知情同意者。本次研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)是:合并有其他類型的腎臟疾病者;合并有呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者;合并有糖尿病、嚴(yán)重感染、甲狀腺功能亢進癥(甲亢)、惡性腫瘤者;存在凝血功能障礙者;存在腎臟手術(shù)史者;有精神疾病史者。
在手術(shù)前,對于存在泌尿系感染者,為其使用敏感抗生素進行治療,直至其感染癥狀得到控制。對兩組患者均進行全身麻醉,使其取膀胱截石位。待麻醉起效后,將F8.0/9.8 輸尿管硬鏡經(jīng)患者的尿道逆行插入至其輸尿管或腎盂處,并對其輸尿管或腎盂處進行探查。為患者置入F5 輸尿管導(dǎo)管,為其建立人工腎積水,并留置F16 導(dǎo)尿管。將患者的體位調(diào)整為俯臥位,墊高其腹部,使其腰部、胸部處于同一條水平線上。對患者肩胛下角線與腋后線間的第12 肋下進行穿刺。在B 超機下采用18G 穿刺針朝向結(jié)石或目標(biāo)腎盂的方向進行穿刺。穿刺成功后,拔除針芯。經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲,使至少有10 ~15 cm 的斑馬導(dǎo)絲盤曲在腎盂內(nèi)。沿著穿刺針的方向切開此處的皮膚及筋膜,退出針鞘,留置斑馬導(dǎo)絲。用筋膜擴張器沿著斑馬導(dǎo)絲的方向擴張筋膜。將A 組患者的筋膜擴張至F16,將B 組患者的筋膜擴張至F18。為兩組患者均留置peel-away 薄鞘。為兩組患者建立經(jīng)皮腎通道后,在監(jiān)視器下對此通道進行脈沖沖洗處理,然后沿著peel-away 薄鞘插入F8.0/9.8 輸尿管硬鏡,進入腎集合系統(tǒng),探查結(jié)石。明確結(jié)石的具體位置后,使peel-away 薄鞘的遠端罩住結(jié)石的表面。設(shè)置好鈥激光碎石機的功率,沿著輸尿管鏡的操作通道置入鈥激光光纖,直至結(jié)石的邊緣。用蟲蝕樣碎石法從結(jié)石的邊緣開始碎石,使粉碎后結(jié)石的體積為1 ~2 mm3。碎石結(jié)束后(確定無大結(jié)石殘留),為患者拔除F5 輸尿管,在輸尿管鏡下順行置入F5 雙J 管,經(jīng)peel-away 薄鞘置入F14 硅膠經(jīng)皮專用腎造瘺管,直至腎盂處。手術(shù)后,對兩組患者均進行常規(guī)抗感染治療,2 d 后為其拔除導(dǎo)尿管。在兩組患者手術(shù)后的3 ~7 d,對其進行復(fù)查,觀察其上尿路有無結(jié)石殘留。如果患者的上尿路有大結(jié)石殘留,在手術(shù)后1 周對其進行二期手術(shù)或體外震波碎石術(shù)。如果患者的上尿路無結(jié)石殘留,為其夾閉腎造瘺管。24 h 后患者若無任何不適癥狀,為其拔除腎造瘺管。24h 后無漏尿癥狀,將其尿管拔除。在手術(shù)后2 ~6 周,為患者拔除雙J 管。
1)記錄兩組患者手術(shù)的時間、手術(shù)中的出血量、灌流量。2)比較兩組患者結(jié)石的清除率,統(tǒng)計其手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。3)在手術(shù)前及手術(shù)后的第3 d 時,分別測定兩組患者尿液腎損傷分子-1(KIM-1)的水平,以評價其腎功能受損的程度。在手術(shù)前及手術(shù)后的第3 d 時,分別測定兩組患者外周靜脈血皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(AD)、去甲腎上腺素(NE)的水平,以評價其機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的程度。
將本次研究的所有數(shù)據(jù)均錄入到SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件中進行處理。計量資料用±s表示,用t檢驗;計數(shù)資料用%表示,用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
A 組患者手術(shù)的時間長于B 組患者,P<0.05;其手術(shù)中的出血量、灌流量均少于B 組患者,P<0.05。詳見表1。
表1 兩組患者手術(shù)的時間、手術(shù)中的出血量、灌流量的比較(± s)
表1 兩組患者手術(shù)的時間、手術(shù)中的出血量、灌流量的比較(± s)
組別 手術(shù)的時間(min) 手術(shù)中的出血量(ml)灌流量(L)A 組 113.78±12.36 223.11±20.24 15.63±2.17 B 組 87.96±12.42 316.29±21.42 21.75±2.31 t 值 25.068 21.690 6.006 P 值 <0.05 <0.05 <0.05
A 組患者結(jié)石的清除率低于B 組患者,P<0.05。兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比,P>0.05。詳見表2。
在手術(shù)前,兩組患者尿KIM-1、血Cor、血AD、血NE 的水平相比,P>0.05。手術(shù)后,A 組患者尿KIM-1 的水平高于B 組患者,P<0.05;其血Cor、AD、NE 的水平均低于B 組患者,P<0.05。詳見表3。
表2 兩組患者結(jié)石的清除率、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較
表3 在手術(shù)前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較(± s)
表3 在手術(shù)前后兩組患者尿液KIM-1、血Cor、血AD、血NE 水平的比較(± s)
注:* 表示與手術(shù)后B 組患者相比,P <0.05。
組別 時間 尿KIM-1(ng/L) 血Cor(μg/L) 血AD(μg/L) 血NE(μg/L)A 組 手術(shù)前手術(shù)后222.48±22.13 285.66±32.19*B 組 手術(shù)前手術(shù)后256.38±20.64 672.89±22.73*164.51±17.56 217.02±20.63*0.11±0.01 0.29±0.03*218.54±22.10 388.41±36.11 253.24±20.32 532.57±26.48 163.52±17.28 312.57±22.74 0.12±0.02 0.50±0.04
標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的通道直徑大,手術(shù)視野廣,手術(shù)耗時短,患者上尿路結(jié)石的清除率高,但易引發(fā)出血,損傷其腎功能[3-4]。微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的通道直徑小,手術(shù)視野窄,清除特殊形態(tài)結(jié)石的成功率低,手術(shù)的時間長,但腎鏡易進入患者的腎盞,其手術(shù)中的出血量少,對其腎功能造成的損傷小,適用于對輸尿管狹窄的上尿路結(jié)石患者進行治療[5-6]。
本次研究的結(jié)果顯示,與B 組患者相比,A 組患者手術(shù)的時間更長,其手術(shù)中的出血量、灌流量均更少。這說明,微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)時間較長,對患者機體造成的創(chuàng)傷較小。與B 組患者相比,A 組患者結(jié)石的清除率更低。兩組患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明,與對上尿路結(jié)石患者進行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)相比,對其進行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù),可以使其獲得更為理想的結(jié)石清除效果。這兩種手術(shù)的安全性均較高。與B 組患者相比,手術(shù)后A 組患者尿KIM-1 的水平更高,其血Cor、AD、NE 的水平均更低。這說明,對上尿路結(jié)石患者進行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對其腎功能的損傷較小,其機體出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)較輕。臨床上應(yīng)根據(jù)上尿路結(jié)石患者的實際情況為其選擇合適的手術(shù)進行治療,以確保其手術(shù)效果。