◆龔許/松滋市審計(jì)局

“臨床路徑管理”是指針對一個(gè)病種，制定出醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院依照該模式接受檢查、手術(shù)、治療、護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。它的核心是將某種疾病或者手術(shù)所涉及的關(guān)鍵檢查、治療、用藥、護(hù)理等活動進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間和地點(diǎn)得到正確的診療服務(wù)，對于規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、控制不合理醫(yī)藥費(fèi)用具有十分重要的意義。本文以2020年某市醫(yī)療系統(tǒng)財(cái)務(wù)收支審計(jì)項(xiàng)目為例，闡述如何依托臨床路徑管理對不合理醫(yī)療行為進(jìn)行分析，從而揭示過度檢查、過度治療、延長住院時(shí)間等不合理醫(yī)療、加重患者負(fù)擔(dān)的行為。

一、推行臨床路徑管理的可行性和必要性

有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，是國家深化醫(yī)改的重要目標(biāo)和任務(wù)。早在2015年原國家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）和2016年湖北省出臺的《湖北省控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的實(shí)施意見》（鄂衛(wèi)生計(jì)生發(fā)〔2016〕18號）中就明確要求，要通過推行臨床路徑管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，著力糾正過度檢查、過度用藥、過度治療等突出問題。

自黨的十八大以來，國家衛(wèi)健委按照“制訂一批、完善一批、推廣一批”的工作思路，分期分批制訂了1212個(gè)（其中縣醫(yī)院適用版216個(gè)）臨床路徑，涵蓋30余個(gè)臨床專業(yè)，基本實(shí)現(xiàn)臨床常見、多發(fā)疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。截至2017年第一季度，全國近7000家公立醫(yī)院開展了臨床路徑管理工作，占全國公立醫(yī)院的88.5%。湖北省要求在2017年底，實(shí)施臨床路徑管理的病例數(shù)達(dá)到出院病例數(shù)的30%。

二、依托臨床路徑管理開展審計(jì)的前期準(zhǔn)備工作

運(yùn)用臨床路徑可以促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用增長，保障醫(yī)療安全，但它并不是萬能的，審計(jì)人員在審計(jì)前要做好充分調(diào)研，才能事半功倍，達(dá)成審計(jì)目標(biāo)。

（一）選擇合適的病種

一般情況下醫(yī)院外科相關(guān)的病種、診斷相對明確，治療方法相對單一清晰，適用于臨床路徑管理，審計(jì)容易取得較好效果。而內(nèi)科、中醫(yī)科等以慢性病居多，病情相對復(fù)雜，合并癥較多，在治療中講究因人而異、辯證施治，且以藥物治療為主，在運(yùn)用臨床路徑時(shí)，出徑率較高，不利于開展審計(jì)分析。因此，選擇合適的病種開展審計(jì)，直接決定了審計(jì)分析的效果。

（二）善于做好“結(jié)合”文章

臨床路徑屬于臨床指導(dǎo)規(guī)范，并非剛性約束條件，將不符合臨床路徑規(guī)范的情況作為問題，被審計(jì)單位不容易接受和認(rèn)可，但是可以作為審計(jì)重點(diǎn)關(guān)注的問題風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。審計(jì)中要善于與其他醫(yī)療政策做好結(jié)合，綜合研判證實(shí)疑點(diǎn)。例如審計(jì)人員如果只對延長住院時(shí)間進(jìn)行分析，則會包含部分因特殊情況正常出徑的患者，筆者將延長住院時(shí)間與患者輔助用藥使用情況巧妙結(jié)合起來，分析延長住院時(shí)間患者住院期間輔助用藥情況和占比，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)院違反輔助用藥規(guī)定，部分患者輔助用藥占整個(gè)藥品費(fèi)用80%以上的情況，進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)院將達(dá)到出院條件的患者住院時(shí)間延長，從而過度使用輔助用藥加重患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的問題。在分析過度護(hù)理時(shí)，筆者將全院各級護(hù)理收費(fèi)數(shù)量占比和病案資料結(jié)合起來，發(fā)現(xiàn)該院近兩年來三級護(hù)理無收費(fèi)記錄，同時(shí)抽查發(fā)現(xiàn)部分患者收取了一級護(hù)理費(fèi)用而病案資料中無護(hù)理記錄的情況，進(jìn)一步證實(shí)了醫(yī)院高開、虛開護(hù)理項(xiàng)目的問題。

（三）善于借力專業(yè)部門審慎評判

根據(jù)原國家衛(wèi)生計(jì)生委《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號）要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組，組織實(shí)施院內(nèi)臨床路徑管理工作并接受衛(wèi)健部門的監(jiān)督管理。同時(shí)不合理醫(yī)療行為也是近年來醫(yī)療保障部門重點(diǎn)關(guān)注和查處的問題。因此，審計(jì)人員可以將因?qū)I(yè)能力有限、無法認(rèn)定的疑點(diǎn)與醫(yī)院臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組充分溝通，或者作為疑點(diǎn)移送衛(wèi)健部門、醫(yī)療保障部門進(jìn)行處理，規(guī)避審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

三、依托臨床路徑管理開展審計(jì)的具體過程

（一）設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)表及準(zhǔn)備數(shù)據(jù)

標(biāo)準(zhǔn)表設(shè)計(jì)既要遵循數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)范式又要便于后期數(shù)據(jù)分析。本案例依托醫(yī)院臨床路徑管理流程和表單數(shù)據(jù)，結(jié)合醫(yī)院收費(fèi)、病歷、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)目錄等數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)“病種路徑對照表”“臨床路徑基本信息表”“臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表”“磁共振彩超CT三大檢查項(xiàng)目收費(fèi)對照表”“住院診斷信息表”“住院收費(fèi)明細(xì)表”六張標(biāo)準(zhǔn)表。

1.病種路徑對照表。該表一共設(shè)計(jì)了7個(gè)字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“病種編碼”“病種名稱”“病種排序序號”“病種排序名稱”“標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)名稱”。數(shù)據(jù)來源于臨床路徑流程和表單數(shù)據(jù)。

2.臨床路徑基本信息表。該表一共設(shè)計(jì)了8個(gè)字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“標(biāo)準(zhǔn)住院日”“術(shù)前住院日”“術(shù)后住院日”“是否含醫(yī)學(xué)影像檢查”“是否含超聲檢查”“是否含核醫(yī)學(xué)檢查”。數(shù)據(jù)來源于臨床路徑流程和表單數(shù)據(jù)。

3.臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表。該表一共設(shè)計(jì)了7個(gè)字段，分別為：“序號”“路徑名稱”“節(jié)點(diǎn)名稱”“護(hù)理級別”“護(hù)理名稱”“天數(shù)”“是否手術(shù)日”。數(shù)據(jù)來源于臨床路徑流程和表單數(shù)據(jù)。

4.磁共振彩超CT三大檢查項(xiàng)目收費(fèi)對照表。該表一共設(shè)計(jì)了19個(gè)字段，分別為：“序號”“物價(jià)收費(fèi)編碼”“一級分類”“二級分類”“三級分類”“項(xiàng)目名稱”“項(xiàng)目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”“計(jì)價(jià)單位”“三級價(jià)格”“二級價(jià)格”“一級價(jià)格”“說明”“醫(yī)院收費(fèi)編碼1”“醫(yī)院收費(fèi)名稱1”“醫(yī)院收費(fèi)編碼2”“醫(yī)院收費(fèi)名稱2”“醫(yī)院收費(fèi)編碼 3”“醫(yī)院收費(fèi)名稱 3”?！搬t(yī)院收費(fèi)編碼”和“醫(yī)院收費(fèi)名稱”字段主要為了對應(yīng)臨床路徑表單中手術(shù)名稱與醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)中的項(xiàng)目名稱，可以根據(jù)實(shí)際擴(kuò)展和縮減數(shù)量。數(shù)據(jù)由醫(yī)院收費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目目錄相關(guān)數(shù)據(jù)綜合得出。

5.住院診斷信息表。該表一共設(shè)計(jì)了12個(gè)字段，分別為：“住院號”“患者姓名”“入院時(shí)間”“出院時(shí)間”“主要診斷編碼”“主要診斷名稱”“其他診斷編碼1”“其他診斷名稱1”“其他診斷編碼2”“其他診斷名稱2”“其他診斷編碼3”“其他診斷名稱3”。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)。

6.住院收費(fèi)信息表。該表一共設(shè)計(jì)了23個(gè)字段，分別為：“住院號”“患者姓名”“就診卡號”“入院時(shí)間”“出院時(shí)間”“住院科室代碼”“住院科室名稱”“床位號”“處方類型”“項(xiàng)目內(nèi)碼”“項(xiàng)目外碼”“項(xiàng)目名稱”“規(guī)格”“單位”“數(shù)量”“收費(fèi)單價(jià)”“金額”“費(fèi)用類別編碼”“費(fèi)用類別名稱”“執(zhí)行醫(yī)技科室代碼”“執(zhí)行醫(yī)技科室名稱”“是否有處方權(quán)”“執(zhí)行或收費(fèi)時(shí)間”。數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)。

（二）建立分析模型

1.過度檢查。以CT為例，磁共振和彩超類似。用住院收費(fèi)信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表關(guān)聯(lián)，找出住院患者疾病對應(yīng)的臨床路徑，與臨床路徑基本信息表、磁共振彩超CT三大檢查項(xiàng)目收費(fèi)對照表關(guān)聯(lián)，找出向無需做三大檢查的患者收取三大檢查收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖1。

圖1

2.過度護(hù)理。重點(diǎn)關(guān)注術(shù)前高開虛開護(hù)理、手術(shù)日高開護(hù)理和出院日高開虛開護(hù)理的情況。為了便于分析，在設(shè)計(jì)臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表時(shí)，巧妙的將分級護(hù)理數(shù)字化，如護(hù)理級別字段值域，0代表特殊護(hù)理、1代表一級護(hù)理、2代表二級護(hù)理、3代表三級護(hù)理，99代表無需護(hù)理等，這樣就把高開虛開護(hù)理的分析簡化為比較數(shù)值的大小。

（1）術(shù)前高開虛開護(hù)理。通過臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表找出手術(shù)前護(hù)理最高級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費(fèi)信息表關(guān)聯(lián)，找出住院收費(fèi)信息表中患者手術(shù)日前收費(fèi)護(hù)理級別高于臨床路徑術(shù)前最高護(hù)理級別的收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖2。

圖2

（2）手術(shù)日高開護(hù)理。通過臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表找出手術(shù)日護(hù)理級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費(fèi)信息表關(guān)聯(lián)，找出住院收費(fèi)信息表中患者手術(shù)日收費(fèi)護(hù)理級別高于臨床路徑手術(shù)日護(hù)理級別的收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖3。

圖3

（3）出院日高開虛開護(hù)理。通過臨床路徑護(hù)理節(jié)點(diǎn)信息表找出出院日護(hù)理級別，與住院診斷信息表、病種路徑對照表、住院收費(fèi)信息表關(guān)聯(lián)，找出住院收費(fèi)信息表中患者出院日收費(fèi)護(hù)理級別高于臨床路徑出院日護(hù)理級別的收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖4。

圖4

3.串換手術(shù)項(xiàng)目。將住院收費(fèi)信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表關(guān)聯(lián)，找出住院收費(fèi)信息表中患者手術(shù)項(xiàng)目與臨床路徑手術(shù)項(xiàng)目不同且價(jià)格高于臨床路徑手術(shù)項(xiàng)目價(jià)格的收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖5。

圖5

4.延長住院時(shí)間。將住院收費(fèi)信息表與住院診斷信息表、病種路徑對照表、臨床路徑基本信息表關(guān)聯(lián)，找出住院收費(fèi)信息表中住院時(shí)長、術(shù)前住院時(shí)長、術(shù)后住院時(shí)長超臨床路徑住院時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)記錄。綜合分析語句如圖6。

圖6

四、審計(jì)成果和啟示

審計(jì)過程中，審計(jì)人員跳出以往醫(yī)院審計(jì)單純針對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)的思維定勢，巧用臨床路徑管理對醫(yī)院不合理醫(yī)療行為進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)并證實(shí)醫(yī)院存在過度檢查檢驗(yàn)、過度治療、串換手術(shù)項(xiàng)目、延長住院時(shí)間等不合理醫(yī)療行為。通過揭示這些傾向性、普遍性的問題，拓展了審計(jì)反映問題的視角和層次，對提出專業(yè)建議、提升行業(yè)治理水平具有重要參考價(jià)值。