程芳，鄭煒，安麗輝，孫玉姣

（河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

黑色素瘤主要起源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞，位于皮膚和黏膜，是較常見的皮膚惡性腫瘤之一，晚期黑色素瘤的5年存活率低于10%，且發(fā)病率以每年4.1%的速度上升[1]；但同時(shí)缺乏確切的臨床治療手段，早期以手術(shù)切除為主，晚期則以化療為主。常規(guī)化療藥物有達(dá)卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺、或聯(lián)合用藥，但總體有效率僅約5%～20%，個(gè)體間反應(yīng)程度變化較大，且伴明顯的不良反應(yīng)，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，中位反應(yīng)持續(xù)時(shí)間僅約5～6個(gè)月，生存預(yù)后并未明顯改善[2]。近期研究發(fā)現(xiàn)，黑色素瘤有較高的免疫源性，腫瘤組織內(nèi)浸潤大量細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，分泌較多細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素（IL）-2、干擾素（IFN）-α等[3]。針對(duì)IL-2或IFN-α的細(xì)胞免疫抑制治療晚期轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的應(yīng)用越來越多，但聯(lián)合常規(guī)化療是否能改善臨床預(yù)后的結(jié)果不甚相同，甚至相互矛盾[4-5]。通過尋找與腫瘤發(fā)生和進(jìn)展密切相關(guān)，并能夠準(zhǔn)確預(yù)測化療的效果和臨床轉(zhuǎn)歸的敏感分子標(biāo)志物，來合理篩選對(duì)化療高反應(yīng)人群，對(duì)提高化療效果有十分重要的意義。

有學(xué)者指出，血清乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）水平升高是轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的總生存期和無進(jìn)展生存期降低的重要預(yù)測因子之一[6]。LDH表達(dá)在參與黑色素瘤的惡性增殖和侵襲過程中可能發(fā)揮重要作用，LDH水平升高以及升高幅度提示腫瘤的惡性程度，基線水平的LDH患者與LDH水平升高、升高1倍患者比較，對(duì)化療的反應(yīng)率逐漸降低，總生存率也逐漸下降[7]。腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（Tumor infiltrating lymphocyte，TIL）是多種免疫細(xì)胞的總稱，包括B、T和NK細(xì)胞，在識(shí)別腫瘤、抗原提呈、細(xì)胞毒性殺傷、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡以及細(xì)胞更新過程中發(fā)揮重要作用；同時(shí)TIL也是黑色素瘤采用細(xì)胞免疫抑制治療的主要機(jī)制，TIL表達(dá)異常導(dǎo)致細(xì)胞監(jiān)視功能障礙，腫瘤免疫逃逸后出現(xiàn)惡性增殖和侵襲行為，細(xì)胞免疫抑制通過誘導(dǎo)TIL凋亡增加細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷腫瘤活性，增強(qiáng)或恢復(fù)免疫監(jiān)視功能[8-9]?？钩绦蛐运劳鲆蜃优潴w1（Antiprogrammed death factor ligand 1，PD-L1） 是激活程序性細(xì)胞凋亡的重要分子之一，通過與腫瘤細(xì)胞膜或胞內(nèi)介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的受體相結(jié)合，發(fā)揮強(qiáng)效誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[10-11]。

本研究中主要探討大劑量重組人α-2b干擾素聯(lián)合常規(guī)化療在晚期黑色素瘤患者中的應(yīng)用安全性和有效性，以及對(duì)血清LDH、TIL和PD-L1表達(dá)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)2016年8月—2018年8月我院確診為晚期黑色素瘤患者共86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）＞75分；②經(jīng)病理證實(shí)為黑色素瘤，TNM分期Ⅲ～Ⅳ期；③至少存在一個(gè)可測量的腫瘤直徑評(píng)估臨床療效；④能堅(jiān)持完成規(guī)定療程的化療；⑤臨床資料完全，取得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肝腎骨腦；②嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙；③嚴(yán)重化療不良反應(yīng)，需要終止治療。

86例患者中男女分別為45例和41例，年齡55～73 歲，平均（62.5±7.6）歲，腫瘤分期中Ⅲ期和Ⅳ期分別有51和35例，腫瘤最大直徑1.5～4.5cm，平均（2.9±1.2）cm。

1.2 方法 86例患者入院完善相關(guān)檢查，評(píng)估化療風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。所有患者均接受大劑量重組人α-2b干擾素聯(lián)合常規(guī)化療，其中重組人α-2b干擾素劑量為化療第3天皮下注射300萬U+注射液2 mL，第6天皮下注射600萬U+注射液2 mL，第9天皮下注射900萬U+注射液2 mL，21 d為1個(gè)療程，至少進(jìn)行4個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后再重復(fù)按照上述方案進(jìn)行注射。常規(guī)化療采用達(dá)卡巴嗪+順鉑+長春新堿+阿霉素，具體劑量為靜脈滴注達(dá)卡巴嗪（DTIC）100 mg/m2，第1～5天；靜脈滴注順鉑（DDP）20 mg/m2，第1天和第8天，靜脈滴注長春新堿（VCR）2 mg，第1天和第8天；靜脈滴注阿霉素（ADM）50 mg，第1天和第8天；口服環(huán)己亞硝脲（CCNU）80 mg/m2，第1天。21 d為1個(gè)療程，至少進(jìn)行4個(gè)療程?；熯^程中注意監(jiān)測生命體征、肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能等，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)減量或停藥觀察，并給予對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 化療結(jié)束后1個(gè)月評(píng)估臨床療效和安全性，并將其分為有效組和無效組，比較2組患者治療前后血清LDH、TIL和PD-L1水平。采用多因素Logistic回歸模型篩選預(yù)測臨床療效的獨(dú)立因素。

臨床療效參照實(shí)體瘤療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[12]分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展4種，其中完全緩解為腫瘤直徑較基線水平縮小至少80%，無新發(fā)病灶，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，癥狀至少維持4周；部分緩解為腫瘤直徑縮小范圍為50%～79%，癥狀至少維持4周；疾病穩(wěn)定為腫瘤直徑縮小范圍至少＞30%，但＜49%；疾病進(jìn)展為腫瘤直徑縮小＜29%或繼續(xù)增加，或出現(xiàn)新發(fā)病灶?？傆行?（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+疾病穩(wěn)定例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

抽取患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，2 500轉(zhuǎn)/分，離心15 min，取上層血清-80℃保存，集中送檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清LDH、TIL和PD-L1，試劑購自美國Sigma公司，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)計(jì)量資料作t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料作χ2檢驗(yàn)，無疾病進(jìn)展生存期和總生存期采用生存曲線分析；采用多因素Logistic回歸模型篩選預(yù)測臨床療效的獨(dú)立因素，納入標(biāo)準(zhǔn)0.10，剔除標(biāo)準(zhǔn)0.05，逐步后退法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)估 評(píng)估臨床療效中完全緩解30例，部分緩解23例，穩(wěn)定20例，進(jìn)展13例，總有效73例，有效率為84.9%（73/86）。

2.2 有效組和無效組的臨床資料比較 有效組和無效組患者性別、年齡、腫瘤分期、最大直徑比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 有效組和無效組的臨床資料比較 例

2.3 有效組和無效組的血清LDH、TIL和PD-L1水平比較 有效組患者治療前和治療后血清LDH水平較無效組降低，TIL和PD-L1水平升高（P＜0.05），并且有效組治療后血清LDH水平較治療前降低，TIL和PD-L1水平升高（P＜0.05），但無效組變化不明顯（P＞0.05）。見表2～4。

表2 有效組和無效組的血清LDH、TIL和PD-L1 水平比較 （mg/L，±s）

表2 有效組和無效組的血清LDH、TIL和PD-L1 水平比較 （mg/L，±s）

注：有效組治療后與同組治療前比較，#P＜0.05。

組別 n L D H T I L P D-L 1治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后有效組 7 3 5 5.6±7.8 3 2.4±5.6#6 2.3±1 0.2 7 8.5±1 3.6#5 2.3±1 1.2 6 6.3±1 3.8#無效組 1 3 6 5.3±1 3.5 6 3.9±1 4.4 4 6.9±8.5 4 7.2±9.3 4 3.6±9.2 4 4.5±1 0.2 t 1 2.2 3 6 3 5.6 3 2 1 5.2 5 8 4 4.5 6 2 9.6 5 8 2 5.6 3 8 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

表3 有效組和無效組治療前血清LDH、TIL和PD-L1 水平比較 （mg/L，±s）

表3 有效組和無效組治療前血清LDH、TIL和PD-L1 水平比較 （mg/L，±s）

組別 n L D H T I L P D-L 1有效組 7 3 5 5.6±7.8 6 2.3±1 0.2 5 2.3±1 1.2無效組 1 3 6 5.3±1 3.5 4 6.9±8.5 4 3.6±9.2 t 1 2.2 3 6 1 5.2 5 8 9.6 5 8 P 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

表4 有效組和無效組治療前后血清LDH、TIL和PD-L1水平比較 （mg/L，±s）

表4 有效組和無效組治療前后血清LDH、TIL和PD-L1水平比較 （mg/L，±s）

組別 n L D H T I L P D-L 1治療前 治療前 治療前有效組 7 3 5 5.6±7.8 6 2.3±1 0.2 5 2.3±1 1.2無效組 1 3 6 5.3±1 3.5 4 6.9±8.5 4 3.6±9.2治療后3 2.4±5.6 6 3.9±1 4.4 t P 8.2 3 6 ＜0.0 0 1 0.5 6 9 0.4 2 7治療后7 8.5±1 3.6 4 7.2±9.3 t P 1 0.2 6 5 ＜0.0 0 1 0.6 2 9 0.3 2 4治療后6 6.3±1 3.8 4 4.5±1 0.2 t P 1 3.3 2 5 ＜0.0 0 1 0.5 2 8 0.5 3 9

2.4 多因素Logistic回歸分析 針對(duì)治療前患者的臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤分期、最大直徑、血清LDH、TIL和PD-L1水平，納入多因素Logistic回歸模型，發(fā)現(xiàn)治療前血清LDH、TIL和PD-L1水平是預(yù)測臨床療效的獨(dú)立因素（P＜0.05）。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析

2.5 隨訪生存預(yù)后 86例患者隨訪時(shí)間11.5～24.5個(gè)月，中位時(shí)間16.5個(gè)月，無疾病進(jìn)展生存期6.5個(gè)月，總生存期22.6個(gè)月，至隨訪截止時(shí)間2019年10月總生存75例，生存率為87.2%（75/76）。

2.6 化療并發(fā)癥 化療并發(fā)癥共17例，發(fā)生率為19.8%（17/86），其中嚴(yán)重惡心嘔吐5例，白細(xì)胞減少3例，血小板減少3例，血紅蛋白減少3例，肝腎功能損傷3例，但均未終止治療，能堅(jiān)持完成治療和隨訪。

3 討論

由于傳統(tǒng)化療的臨床應(yīng)答率低，不良反應(yīng)大，因此，尋找更加有效、低毒的治療方案是臨床的迫切任務(wù)。惡性黑色素瘤中大量浸潤免疫細(xì)胞為細(xì)胞免疫抑制治療提供了新思路。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，免疫逃逸是黑色素瘤惡性增殖和早期轉(zhuǎn)移侵襲的重要原因[13]。因此，加強(qiáng)免疫殺傷作用是發(fā)揮免疫抑制治療的一個(gè)重要途經(jīng)。IL-2屬于淋巴細(xì)胞因子，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能和抗腫瘤的活性，但缺點(diǎn)是需要住院治療，有嚴(yán)重的不良風(fēng)險(xiǎn)如毛細(xì)血管滲漏、腎衰竭、神經(jīng)毒性等，臨床應(yīng)用受限[14]。重組人α-2b干擾素屬于分泌性蛋白，有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤等多種生物學(xué)活性[15]。能夠模擬體內(nèi)干擾素的功能，同時(shí)代謝快，不增加肝腎負(fù)擔(dān)。對(duì)術(shù)后高危黑色素瘤患者進(jìn)行12個(gè)月的高劑量重組人α-2b干擾素治療發(fā)現(xiàn)[16]，較對(duì)照組的無復(fù)發(fā)率和總生存期顯著改善，5年生存率（46%）明顯高于對(duì)照組（37%）。

我中心聯(lián)合大劑量重組人α-2b干擾素和常規(guī)化療治療晚期惡性黑色素瘤86例患者的總有效率為84.9%（73/86），與既往報(bào)道結(jié)果有一定差異，考慮與入組對(duì)象的腫瘤特征和化療方案有關(guān)。部分研究認(rèn)為，聯(lián)合方案不能增加臨床療效，并且還導(dǎo)致不良反應(yīng)升高[17]。也有學(xué)者認(rèn)為，聯(lián)合治療能夠延長中位生存期至少3～5個(gè)月，提高1年生存率至少5%[18]。總之，細(xì)胞免疫抑制治療已成為中晚期黑色素瘤的一個(gè)重要選擇，是否存在更加高效、低毒的免疫抑制劑還有待進(jìn)一步探索。

本研究中，有效組和無效組患者性別、年齡、腫瘤分期、最大直徑比較無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有效組患者治療前和治療后血清LDH水平較無效組降低，TIL和PD-L1水平升高。提示血清LDH、TIL和PD-L1水平變化與腫瘤化療效果有一定聯(lián)系。并且通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療前血清LDH、TIL和PD-L1水平是預(yù)測臨床療效的獨(dú)立因素（P＜0.05）。提示治療前血清LDH、TIL和PD-L1水平可能成為預(yù)測干擾素聯(lián)合常規(guī)化療的療效的重要指標(biāo)。LDH水平升高往往預(yù)示黑色素瘤的惡性程度較高，化療應(yīng)答率較低，臨床療效和轉(zhuǎn)歸較差，總生存期和無進(jìn)展生存期降低。LDH可能是黑色素瘤惡性增殖和侵襲的重要物質(zhì)之一。細(xì)胞免疫抑制治療通過誘導(dǎo)TIL凋亡可以增加細(xì)胞毒性T細(xì)胞殺傷腫瘤的活性，發(fā)揮免疫監(jiān)視功能。PD-L1是激活程序性細(xì)胞凋亡的重要分子之一，通過與腫瘤細(xì)胞膜或胞內(nèi)介導(dǎo)細(xì)胞凋亡的受體相結(jié)合，發(fā)揮強(qiáng)效誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用。大劑量重組人α-2b干擾素治療需注意有一定不良反應(yīng)，如流感樣癥狀、慢性疲勞、情緒障礙等[19]。

綜上所述，大劑量重組人α-2b干擾素聯(lián)合常規(guī)化療在晚期黑色素瘤患者中有較好的應(yīng)用安全性和有效性，化療前后血清較高水平LDH、較低水平TIL和PD-L1提示較差的化療反應(yīng)和臨床療效，血清LDH、TIL和PD-L1有望作為晚期黑色素瘤免疫抑制治療的分子標(biāo)志物。