鄧佳，相文忠，喬剛，鄭涵，章泳，劉繼峰

（浙江省杭州市第三人民醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

雀斑是常見于面部的孤立不融合的棕褐色小斑點，為常染色體顯性遺傳性疾病，日曬后可促發(fā)和加重，多自幼年起病，青春期加重，女性多于男性。近年來隨著激光技術(shù)的發(fā)展，調(diào)Q激光和強脈沖光（DPL）因安全性高、療效顯著，現(xiàn)已經(jīng)成為雀斑治療的重要方法?，F(xiàn)回顧性分析192例雀斑患者，分別采用Q532 nm激光、DPL，以及二者聯(lián)合治療，對比3種方法的臨床效果及安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選研究對象為2016年8月—2017年8月在我院皮膚科激光美容中心門診就診的192例雀斑患者。采用回顧性分析的方法，對192例患者的臨床資料進行調(diào)查。所有患者均為女性，年齡16～48歲，平均32歲。皮損發(fā)生部位均為面部，多集中于鼻梁及兩側(cè)面頰部，所有病例均符合《中國臨床皮膚病學》診斷標準[1]。

排除標準：①孕婦；②術(shù)前1個月內(nèi)口服維A酸類、四環(huán)素類等光敏藥物者；③近期接受過曝曬或術(shù)后無法避免曝曬者；④糖尿病患者、癲癇患者、瘢痕體質(zhì)者及有異常色素沉著病史者；⑤治療區(qū)域皮膚有活動性感染病灶及過敏反應者；⑥近1年來做過化學剝脫換膚術(shù)者或連續(xù)使用過美白祛斑產(chǎn)品者；⑦裝有心臟起搏器或有嚴重的心肝腎功能不全者；⑧雀斑合并黃褐斑等其他色素增加性疾病的患者。

將192例患者根據(jù)治療方法分成3組：A組采用Q開關(guān)Nd：YAG倍頻532 nm激光治療，共入選72例；B組采用DPL治療，共入選53例；C組采用Q532 nm激光聯(lián)合DPL治療，共入選67例。

1.2 方法

1.2.1 儀器及參數(shù)設置 Spectra Nd：YAG激光治療儀為韓國Lutronic公司生產(chǎn)，脈寬5～20 ns，波長532 nm，根據(jù)雀斑大小選擇光斑直徑2～4 mm，根據(jù)皮損顏色和治療反應，選用能量密度1.0～1.7 J/cm2，頻率1～2 Hz；輝煌360激光嫩膚儀為以色列飛頓激光公司生產(chǎn)，輸出波長為500～650 nm的治療頭，脈寬10～15 ms，根據(jù)膚色深淺、皮損顏色和治療反應，選用能量密度6.0～8.0 J/cm2。

1.2.2 治療方法 治療前所有患者均簽署知情同意書。治療前患者使用潔面乳清洗面部皮膚，皮損部位照相并存檔。A組患者用Q532 nm激光治療，根據(jù)皮損顏色、膚色及部位先試做2～3個光斑，治療后雀斑部位皮膚終點反應為霜白色，不滲血、不破皮為佳，確定適當?shù)哪芰棵芏群罄^續(xù)治療。一般選用光斑直徑2～4 mm，頻率1～2 Hz，能量密度1.0～1.7 J/cm2。治療后即予冰袋冷敷15 min，予抗菌素軟膏2次/d外涂至痂皮脫落，術(shù)后注意防曬。治療后2～4周復診，觀察治療效果，治療1次未痊愈者，治療6個月后對比治療前后照片，對剩余皮損做補充治療。B組患者用DPL治療，先在治療區(qū)均勻涂上2～5 mm厚的冷凝膠，根據(jù)患者膚色、皮損顏色、疼痛耐受性，先在耳前試做2～3個光斑，治療后皮膚終點反應為略微發(fā)紅，雀斑顏色較前略加深，但不出現(xiàn)水皰、焦痂等燙傷樣改變?yōu)槎?，確定適當?shù)哪芰棵芏群笾鸩椒謪^(qū)進行治療。一般選用脈寬10～15 ms，能量密度6.0～8.0 J/cm2。治療后1個月復診，觀察治療效果，治療未痊愈者，每個月后可根據(jù)皮損情況再重復進行治療。C組患者用Q532 nm激光聯(lián)合DPL治療，先以Q532 nm激光治療1次，治療6個月后再以DPL治療，治療未痊愈者，每個月后重復進行DPL治療，具體治療方法同上。

1.2.3 療效判定 治療后每1個月門診隨訪，隨訪1年。術(shù)后半年及1年分別由專業(yè)醫(yī)師與患者對治療前后皮損照片進行對照，綜合評估療效。療效判定參考4級評價法[2]，按照皮損數(shù)量減少程度和顏色消退程度，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個等級。痊愈：皮損消退≥95%；顯效：皮損消退60%～94%，顏色顯著變淡；好轉(zhuǎn)：皮損消退20%～59%，顏色變淡；無效：皮損消退＜20%，顏色無明顯變化。若經(jīng)治療后皮損消退基本與正常皮膚一致，但觀察期間皮損復起則為復發(fā)。同時在末次復診時詢問患者對皮損改善的滿意度，滿意度評價分4級：A為很滿意，B為滿意，C為比較滿意，D為不滿意。統(tǒng)計每組的復發(fā)率及總滿意度。治愈率=痊愈例數(shù)/總病例數(shù)×100%，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總病例數(shù)×100%，總滿意度=（A例數(shù)+B例數(shù)+C例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學方法 分別采用Wilcoxon秩和檢驗和Fisher精確檢驗進行兩兩比較，Bonferroni矯正P值，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Q532組、DPL組、聯(lián)合組平均治療次數(shù)分別為1.18、4.36、2.31次，3種方法的治療次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.000 1），顯示DPL組治療雀斑所需次數(shù)最多。見表1。

表1 3種方法治療次數(shù)比較 例

Q532組、DPL組、聯(lián)合組的治愈率分別為72.22%、39.62%、80.60%，其中Q532組與DPL組（P=0.0026）、DPL組與聯(lián)合組（P<0.000 1）比較差異有統(tǒng)計學意義，Q532組與聯(lián)合組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.585 9），顯示與DPL組相比Q532組及聯(lián)合組治療雀斑的治愈率更高；復發(fā)率比較：Q532組、DPL組、聯(lián)合組的復發(fā)率分別為26.39%、45.28%、16.42%，其中DPL組與聯(lián)合組比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.003 1），Q532組與 DPL組（P=0.108 8）、Q532組與聯(lián)合組（P=0.646 4）差異無統(tǒng)計學意義，顯示與DPL組相比聯(lián)合組治療雀斑的復發(fā)率更低。見表2。

表2 3種方法療效比較 例（%）

Q532組、DPL組、聯(lián)合組的滿意度分別為88.89%、79.25%、100%，其中DPL組與聯(lián)合組（P=0.000 2）、Q532組與聯(lián)合組（P=0.019 7）比較差異有統(tǒng)計學意義，Q532組與DPL組差異無統(tǒng)計學意義（P=0.6202），顯示聯(lián)合組治療雀斑的滿意度顯著高于DPL組及Q532組。見表3。

表3 3種方法患者滿意度比較 例

所有病例中，有5例留下暫時性色素沉著，均為Q532 nm激光治療所致，并均在半年內(nèi)消退。DPL組和聯(lián)合組治療后均未出現(xiàn)色素沉著，亦無水皰、瘢痕等不良反應，面部治療區(qū)域皮膚較以前更光滑、細膩。

典型病例：患者女，30歲，診斷為面部雀斑。治療前患者顏面部可見散在分布的雀斑，部分皮損顏色深、邊界清，部分皮損顏色淺、邊界模糊不清。先用Q532 nm激光治療1次，6個月后再用DPL每個月治療1次，共4次，隨訪1年。顏面部雀斑基本消退，膚色變亮，無發(fā)生不良反應，患者及醫(yī)師對治療效果均滿意，見圖1。

圖1 典型病例

3 討論

Q532 nm激光治療雀斑是依據(jù)選擇性光熱作用原理[3]，在納秒級時間內(nèi)雀斑的黑素小體吸收大量的激光能量，產(chǎn)生劇烈的熱膨脹而發(fā)生熱崩解，黑素顆粒碎屑結(jié)痂脫落。因Q532 nm波長接近血管內(nèi)氧合血紅蛋白的吸收峰值，當能量足夠大時臨近小血管也可發(fā)生機械損傷產(chǎn)生紫癜，炎性介質(zhì)改變黑素細胞的活性導致色素沉著。雀斑周圍的正常組織黑素含量少，吸收光能少，則損傷極輕。所以淺膚色，雀斑顏色深而邊界清者，治療效果越明顯，色素沉著越不易發(fā)生。Q532 nm激光可實現(xiàn)點對點的精確治療[4-5]，治療后即刻皮損呈灰白色膜，治療區(qū)反應性紅腫，1 d后局部結(jié)痂，痂皮7～14 d脫落，脫痂后呈白色或粉紅色。治療后2～3個月應避免日曬，并口服維生素C和維生素E，禁光敏性食物和藥物，防止色素沉著的發(fā)生。

DPL對色素斑是擴展的選擇性光熱作用，脈寬大于黑素小體的熱馳豫時間，雖然色基仍是黑素小體，但靶位卻是色素斑整個皮損，導致皮損內(nèi)細胞成分變性和自然更替。DPL可作用于皮膚深層組織，刺激膠原纖維和彈力纖維的新生和重塑，還能治療面部的其他色斑、毛細血管擴張、細小皺紋等皮膚光老化現(xiàn)象，恢復皮膚彈性和光澤[6-7]。強脈沖光全面部治療后反應輕微，部分患者出現(xiàn)皮膚暫時性潮紅，一般1 d內(nèi)即消退，色斑處可能出現(xiàn)微痂，約3～10 d自然脫落，術(shù)后恢復快，幾乎不影響工作和生活[8]。

Q532 nm激光治療雀斑的優(yōu)點是在局部組織的光能吸收、色素顆粒的爆破力度等方面更有優(yōu)勢，對色素的清除作用更為徹底，復發(fā)率較低[9]。小光斑點對點治療，針對性強，對于皮損顏色深、邊界清晰的雀斑類型優(yōu)勢明顯，一次性清除率高。Q532 nm激光的缺點是恢復期較長，色素沉著發(fā)生相對較多。DPL更適用于皮損顏色淺、邊界不清、膚色暗沉的雀斑類型，痛感輕微，恢復期短，色素沉著發(fā)生少，還可改善膚色膚質(zhì)。DPL的缺點是一次清除率低，大多需要多次治療，治療周期長，易于復發(fā)。

在臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，有較多雀斑患者部分皮損顏色深、邊界清，而全面部大部分皮損顏色淺、邊界模糊不清，此種類型的雀斑應用單一方法治療均效果有限，所以這種較復雜的情況更適用于Q532 nm激光和DPL聯(lián)合治療。先用Q532 nm激光將局部顏色深、邊界清的雀斑一次性清除，再通過多次DPL治療顏色淺、邊界不清的雀斑，從而改善整體祛斑效果，且治療風險并未因此增大。故此要綜合患者的膚色類型、色斑特點、主觀意愿及經(jīng)濟承受能力等，采用Q532 nm激光和DPL聯(lián)合治療的方法，相互彌補不足，既可以有效清除色斑，又可以獲得整體嫩膚效果，達到更好的臨床療效[10-11]。本組資料顯示：Q532 nm激光聯(lián)合DPL治療雀斑治愈率更高，復發(fā)率更低，無明顯不良反應發(fā)生，且患者獲得了綜合的美容效果，因此滿意度最高，值得更廣泛的應用。

值得注意的是，雀斑是常染色體顯性遺傳疾病，日曬可使其加重。亞洲人普遍膚色較深，黑素細胞活躍，治療后易發(fā)生色素沉著等不良反應，因此治療方法和能量參數(shù)的選擇更須謹慎，操作者的經(jīng)驗相對重要，治療后務必嚴格防曬，定期隨訪，必要時予維護性治療，可獲得相對穩(wěn)定的療效。