吳淑芳，肖艾青，沈 萍，張小平，吳美玲

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙410007)

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床常用的危重癥患兒治療方法，可通過(guò)該方法對(duì)患兒進(jìn)行輸液、輸血、化療等。但隨著PICC使用范圍及使用頻率的增加，其并發(fā)癥也引起重視，以導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)最為常見(jiàn)[1]。有研究指出[2]，在使用PICC對(duì)患兒進(jìn)行治療時(shí)，如未能對(duì)其無(wú)針接頭進(jìn)行有效維護(hù)，可導(dǎo)致其導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生微生物定植等情況，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，因無(wú)針接頭消毒不徹底而導(dǎo)致的細(xì)菌感染發(fā)生率也逐漸升高，產(chǎn)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI)等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患兒死亡。因此，加強(qiáng)無(wú)針接頭的正確消毒干預(yù)，對(duì)避免患兒發(fā)生感染具有重要作用。近年來(lái)，品管圈(QCC)模式逐步應(yīng)用于臨床護(hù)理管理[3]。我院于2018年1月1日起采用QCC模式對(duì)無(wú)針接頭正確消毒情況進(jìn)行干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2018年12月31日收治的行PICC置管及留置針治療的400例患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒置管處血管內(nèi)膜光滑且彈性良好；②患兒血流速度>7 m/s；③患兒血管及導(dǎo)管彎曲程度<90°；④患兒皮膚穿刺點(diǎn)與血管穿刺點(diǎn)之間的距離<穿刺針長(zhǎng)度的1/2。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒入院時(shí)即合并感染性疾病。將2017年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為對(duì)照組，男98例、女102例，日齡3～28(15.67±4.79)d；治療方式：PICC治療67例，留置針治療133例。將2018年1月1日～12月31日收治的200例患兒作為實(shí)驗(yàn)組，男99例、女101例，日齡4～26(14.18±4.22)d；治療方式：PICC治療56例，留置針治療144例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 組建QCC干預(yù)小組 由科室9名護(hù)理人員成立干預(yù)小組。包括護(hù)士長(zhǎng)1名，擔(dān)任輔導(dǎo)員；主管護(hù)師5名，從中投票選舉出圈長(zhǎng)1名，選取原則為經(jīng)驗(yàn)豐富且責(zé)任心強(qiáng)；護(hù)師3名。通過(guò)科室內(nèi)頭腦風(fēng)暴，將圈名定為“接頭護(hù)理圈”，確定活動(dòng)主題為“提高無(wú)針接頭正確消毒率”。

1.2.2 現(xiàn)狀研究 參照WS/T 433-2013《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》與2016INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行無(wú)針接頭消毒。即使用獨(dú)立包裝的酒精棉片對(duì)無(wú)針接頭截面進(jìn)行同方向用力旋轉(zhuǎn)摩擦3圈，每次時(shí)間至少15 s，待干后(5～8 s)再連接非螺口輸液器、注射器等。根據(jù)循證護(hù)理相關(guān)要求，對(duì)對(duì)照組患兒無(wú)針接頭消毒情況進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，200例患兒中，護(hù)士對(duì)無(wú)針接頭進(jìn)行正確消毒的例數(shù)為141例，正確率為70.5%，導(dǎo)致消毒不正確的原因及其所占比例，見(jiàn)表1。消毒時(shí)間不達(dá)標(biāo)是對(duì)無(wú)針接頭正確消毒率影響最大的因素，因此本研究以該情況作為改善重點(diǎn)。

表1 導(dǎo)致消毒不正確的原因及其所占比例

1.2.3 原因分析 由QCC全體人員共同對(duì)無(wú)針接頭消毒流程進(jìn)行審核，并對(duì)其消毒規(guī)范的執(zhí)行情況，由流程因素、人員因素及物品因素3個(gè)方面進(jìn)行分析，通過(guò)繪制魚(yú)骨圖的方法，將各因素進(jìn)行表達(dá)，見(jiàn)圖1。①管理因素：無(wú)針接頭消毒操作流程未能細(xì)化，未能標(biāo)注消毒時(shí)間的計(jì)算方式。②人員因素：對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)力度不足，護(hù)理人員工作量大，患兒對(duì)護(hù)理工作配合度較差，護(hù)理人員未能按相關(guān)規(guī)范實(shí)施消毒等護(hù)理操作。③材料因素：使用的消毒酒精棉片質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，缺失或未備好，未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，酒精棉片過(guò)大或過(guò)小，無(wú)法達(dá)到有效消毒效果[4]。④方法因素：消毒手法不當(dāng)，消毒劑未待干。

圖1 消毒時(shí)間不達(dá)標(biāo)原因分析魚(yú)骨圖

1.2.4 對(duì)策 根據(jù)原因分析結(jié)果，由QCC全體人員進(jìn)行討論并制定出相應(yīng)整改措施，由護(hù)士長(zhǎng)審核并上報(bào)護(hù)理部，整改原則為：預(yù)期效果好、可行性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性高、創(chuàng)新性強(qiáng)、能夠長(zhǎng)期執(zhí)行。①流程：通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)、向有關(guān)專家請(qǐng)教，細(xì)化留置針靜脈輸液操作流程及無(wú)針接頭消毒方法規(guī)范，制定消毒時(shí)間的計(jì)算方法，即自使用酒精棉片對(duì)無(wú)針接頭進(jìn)行摩擦開(kāi)始至結(jié)束，時(shí)間應(yīng)≥15 s。②人員：分析輸液高峰時(shí)間段，在患兒較多的時(shí)段，實(shí)施彈性排班[5]，進(jìn)一步明確各班護(hù)理人員相關(guān)職責(zé)；邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)感控專家對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其明確按規(guī)定消毒的重要性和必要性，提高其對(duì)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)的了解程度，進(jìn)而提高其消毒意識(shí)，積極規(guī)范自身行為；將整改后的消毒規(guī)范制成手冊(cè)并發(fā)放給護(hù)理人員，提高其學(xué)習(xí)消毒方法的便捷性。③針對(duì)患兒情況進(jìn)行合理安撫：如給予患兒舒適體位、對(duì)患兒進(jìn)行撫觸、給予5%葡萄糖注射液口服或襁褓包裹等。④物品：與醫(yī)院供應(yīng)室溝通，選擇大小合適的酒精棉片，通過(guò)培訓(xùn)提高護(hù)理人員對(duì)酒精棉片觀察強(qiáng)度及意識(shí)。

1.2.5 實(shí)施及反思 確定對(duì)策后，由圈員負(fù)責(zé)實(shí)施，圈長(zhǎng)及指導(dǎo)員采取定期或不定期對(duì)護(hù)理人員無(wú)針接頭正確消毒情況檢查的方式，由護(hù)理部定期考核，并將考核結(jié)果與年終考核掛鉤，以提高護(hù)理人員對(duì)該措施的重視度。另外，圈長(zhǎng)需將檢查及考核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整理、分析，便于及時(shí)調(diào)整相應(yīng)對(duì)策的內(nèi)容，并提出進(jìn)一步改善的措施。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①兩組患兒CRI發(fā)生情況：CRI診斷依據(jù)參考《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；比較兩組采用PICC治療患兒中CRBSI發(fā)生率，CRBSI=(感染例數(shù)/總留置中心靜脈導(dǎo)管日數(shù))×1000‰。②比較QCC模式干預(yù)前后導(dǎo)致消毒不正確的原因。③比較該模式干預(yù)前后無(wú)形成果[7]：包括圈員個(gè)人解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)精神、積極性、責(zé)任心及QCC手法運(yùn)用情況，評(píng)分越高表明護(hù)理人員相關(guān)能力及意識(shí)越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC患兒CRBSI發(fā)生率比較 對(duì)照組中共有67例患兒進(jìn)行PICC治療，PICC留置時(shí)間為10～35 d，總住院時(shí)間為1796 d，共有4例患兒發(fā)生感染，CRBSI發(fā)生率為2‰。實(shí)驗(yàn)組共有56例患兒進(jìn)行PICC治療，PICC留置時(shí)間為11～33 d，總住院時(shí)間為1341 d，共有1例患兒發(fā)生感染，CRBSI發(fā)生率為0.5‰。實(shí)驗(yàn)組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組CRI發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組CRI發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組消毒情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組消毒情況比較[例(%)]

2.4 干預(yù)前后無(wú)形成果比較 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后無(wú)形成果比較(分，

3 討論

由于采用PICC治療的患兒普遍為重大手術(shù)術(shù)后或危重癥患兒，其對(duì)外界病菌的抵抗能力較低，感染率為普通患兒的2～3倍。QCC作為臨床上解決工作問(wèn)題、提高工作效率的常用方法，通過(guò)采用相關(guān)工具對(duì)導(dǎo)致問(wèn)題出現(xiàn)的因素進(jìn)行分析，采取有效措施解決問(wèn)題，可達(dá)到改善護(hù)理效果的目的。

本研究結(jié)果示，實(shí)驗(yàn)組無(wú)針接頭正確消毒率高于對(duì)照組(P<0.05)，其導(dǎo)致消毒不正確的原因主要為消毒時(shí)間不達(dá)標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，在干預(yù)模式實(shí)施前，導(dǎo)致消毒時(shí)間不達(dá)標(biāo)的因素主要包括：①護(hù)理人員不了解消毒時(shí)間的計(jì)算方式，導(dǎo)致消毒時(shí)間過(guò)短；②護(hù)理人員對(duì)消毒工作的意識(shí)不足，在主觀方面減少了消毒時(shí)間；③消毒流程不詳細(xì)，導(dǎo)致有效消毒時(shí)間減少。在充分分析影響正確消毒率因素后，通過(guò)整改消毒流程、人員及物品等主要影響因素，使正確消毒率得到提高。本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組PICC治療患兒CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組留置針患兒CRI發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。其主要影響因素可能與無(wú)針接頭消毒有效率提高有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了該模式的可行性。另外，QCC模式實(shí)施后，其各維度無(wú)形成果均有所提高(P<0.05)，表明該干預(yù)模式能夠有效提高護(hù)理效果，避免患兒治療期間出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。同時(shí)，在該護(hù)理模式下，護(hù)理人員以團(tuán)體形式，共同分析問(wèn)題，提出整改措施并進(jìn)行討論，提高了護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)意識(shí)及對(duì)患兒的責(zé)任心等。

綜上所述，采用QCC活動(dòng)干預(yù)模式能提高無(wú)針接頭正確消毒率，降低患兒感染發(fā)生率，提高護(hù)理人員工作質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)精神及對(duì)護(hù)理工作的積極性及責(zé)任心。