黃蓓蓓，姜慧娟，鄭培培

(東莞市大朗醫(yī)院 廣東東莞523770)

手是人體最容易受到傷害的部位，手部外傷不僅給患者帶來痛苦，還會影響患者正常生活[1]。皮瓣移植手術(shù)是應(yīng)用于手部軟組織治療的主要方法，具有風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)簡單、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，能夠幫助患者最大程度恢復(fù)手部外形，保留手部功能[2]。為保證皮瓣順利存活，患側(cè)肢體需固定于腹部位置3～4周，但是由于患肢長時間固定，肩關(guān)節(jié)長時間無法自主活動，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度的失用性肩關(guān)節(jié)功能障礙[3]。實(shí)施患肢康復(fù)訓(xùn)練不僅能促進(jìn)手部功能恢復(fù)，還對維持肩功能有積極作用。術(shù)后護(hù)理也是影響皮瓣存活的關(guān)鍵因素，精細(xì)、舒適的護(hù)理不僅利于皮瓣存活，還能減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，本研究將康復(fù)訓(xùn)練配合細(xì)節(jié)護(hù)理應(yīng)用于手外傷帶蒂皮瓣術(shù)后恢復(fù)患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日在我院行手外傷帶蒂皮瓣術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因手外傷入院，并行帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)者；②年齡18～60歲；③醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在肩關(guān)節(jié)功能障礙或具有肩周炎病史者；②合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；③近期服用鎮(zhèn)痛藥或具有慢性疼痛病史者；④認(rèn)知障礙或無法正常溝通者。采用系統(tǒng)隨機(jī)化法分為研究組和對照組各50例。研究組男28例(56.00%)、女22例(44.00%)，年齡(35.41±7.98)歲；帶蒂時間(24.54±2.62)d；受傷部位：手掌12例(24.00%)，手背15例(30.00%)，手指15例(30.00%)，多部位受傷8例(16.00%)。對照組男31例(62.00%)、女19例(38.00%)，年齡(34.87±8.34)歲；帶蒂時間(25.16±2.41)d；受傷部位：手掌15例(30.00%)，手背12例(24.00%)，手指13例(26.00%)，多部位受傷10例(20.00%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理?；颊咝g(shù)后取常規(guī)平臥位，對患肢進(jìn)行固定，并使用彈力帶適當(dāng)抬高患肢促進(jìn)血液回流，密切觀察皮瓣情況，對飲食及術(shù)后注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，根據(jù)患者情況輔助器進(jìn)行康復(fù)活動。

1.2.2 研究組 給予康復(fù)訓(xùn)練配合細(xì)節(jié)護(hù)理?？祻?fù)訓(xùn)練：①術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)患者家屬按摩患側(cè)前臂、上臂及肩周，促進(jìn)血液循環(huán)，每次10 min，2次/d。②術(shù)后3～6 d，指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，使用健手扶住皮瓣區(qū)進(jìn)行小幅度聳肩、轉(zhuǎn)肩等活動，活動范圍由小到大，10次/組，3次/d。③術(shù)后7 d至斷蒂前，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，患者取舒適自然坐位，肌肉放松，進(jìn)行聳肩、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等活動，動作平穩(wěn)緩慢，到最大幅度停止，以引起輕度疼痛為宜，10次/組，2次/d。④斷蒂術(shù)后至拆線前，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，患者直立，上體前傾，雙手前后左右擺動，幅度略寬于肩，并且進(jìn)行聳肩、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展等活動，每次30 min，2次/d；同時進(jìn)行患手被動活動。⑤拆線后根據(jù)情況逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、用力握拳、用力伸直手指、拇指的對指等活動，當(dāng)肌肉有酸痛感時停止，每次20 min，2次/d；同時進(jìn)行旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)、外旋外展肩關(guān)節(jié)的活動，每次10 min，2次/d。⑥當(dāng)手部功能逐漸恢復(fù)后可使用器具輔助訓(xùn)練，如揉轉(zhuǎn)石球、手握橡皮圈等，訓(xùn)練手指協(xié)調(diào)性及靈活度。細(xì)節(jié)護(hù)理：①心理護(hù)理及健康教育。積極與患者溝通交流，拉近護(hù)患距離，了解其心理壓力并給予針對性疏導(dǎo)；實(shí)施健康教育，介紹手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)等。②疼痛護(hù)理。術(shù)后通過與患者交流、進(jìn)行舒緩?qiáng)蕵坊顒?、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者對疼痛的關(guān)注度，以緩解疼痛；疼痛部位采取適當(dāng)熱敷或按摩等方式緩解。③環(huán)境護(hù)理。保持病房整潔、安靜，室溫維持在20～25 ℃，相對濕度50%左右，保持室內(nèi)通風(fēng)，營造舒適的住院環(huán)境。④體位護(hù)理。將患肢固定于胸前或腹部，放置軟墊在兩側(cè)支撐，患肢下放置薄枕，防止患者下墜引起疼痛或影響血運(yùn)；夜間多次巡視患者患肢固定情況，防止皮瓣區(qū)與受壓或拉脫；在患者臥床期間，一切生活瑣事均由護(hù)理人員及陪護(hù)人員協(xié)助完成，耐心解決患者的問題。⑤皮瓣護(hù)理。術(shù)后6～8 h檢查皮瓣情況，每天清潔創(chuàng)口，及時更換敷料；換藥時無菌操作，包扎敷料松緊適當(dāng)，避免壓迫皮瓣；注意觀察敷料包扎是否松脫、皮瓣蒂部是否扭曲、局部皮膚是否腫脹及患者皮溫變化；皮瓣成活拆線后，經(jīng)常使用生理鹽水棉球擦拭皮瓣蒂部與皮瓣遠(yuǎn)端部位的污垢，保持清潔。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛程度：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]比較兩組術(shù)后1、3、5、7 d疼痛程度，0分代表無痛，10分代表無法忍受的最劇烈疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度選出對應(yīng)的數(shù)字。②患肢功能：采用手指總主動活動度評價法[6]比較兩組出院時患肢功能，使用量角器測量患者患肢掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)及與遠(yuǎn)側(cè)指尖關(guān)節(jié)主動及被動活動范圍，計(jì)算總主動活動度(TAM)=關(guān)節(jié)主動屈曲度之和-關(guān)節(jié)主動伸指受限角度之和，與健側(cè)活動度進(jìn)行比較并評價等級。優(yōu)：TAM>220°，患側(cè)手指屈伸正常；良：TAM范圍為200°～220°，患側(cè)手指屈伸活動是健側(cè)的75%以上；中：TAM范圍為180°～200°，患側(cè)手指屈伸活動是健側(cè)的50%～75%；差：TAM<180°，患側(cè)手指屈伸活動是健側(cè)的50%以下。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。③肩關(guān)節(jié)功能：采用肩關(guān)節(jié)功能評定量表[7]比較兩組肩關(guān)節(jié)功能，其中包括疼痛(30分)、活動范圍(25分)、日常生活能力(35分)、肌力(5分)、關(guān)節(jié)局部形體(5分)，分?jǐn)?shù)越高表示肩關(guān)節(jié)功能越好。④并發(fā)癥：比較兩組糜爛、血壓異常、肩關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較(分,

2.2 兩組患肢功能比較 見表2。

表2 兩組患肢功能比較[例(%)]

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較 見表3。

表3 兩組肩關(guān)節(jié)功能比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

手部解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，受到外傷時，手部神經(jīng)、關(guān)節(jié)等均可能受到損傷，嚴(yán)重影響手部正常功能，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[8]。帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)成活率較高，現(xiàn)已成為修復(fù)手部軟組織缺損及手部皮膚的重要方式[9]。但術(shù)后長期固定會影響后期功能康復(fù)，因此，探尋科學(xué)有效的護(hù)理方案以改善術(shù)后恢復(fù)情況對患者具有重要意義。

手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后患者多存在較為嚴(yán)重的疼痛感，且持續(xù)數(shù)天，疼痛會影響患者活動、睡眠及飲食[10]。同時，術(shù)后劇烈疼痛是血管危象的誘導(dǎo)因素之一，P物質(zhì)、組胺等物質(zhì)可收縮血管、促進(jìn)血管生成，導(dǎo)致皮瓣壞死[11]。本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后3、5、7 d VAS評分均低于對照組(P<0.01)，提示細(xì)節(jié)護(hù)理能夠緩解患者術(shù)后疼痛程度，患者對疼痛的忍耐度增高。應(yīng)用細(xì)節(jié)護(hù)理能降低患者心理壓力，改善負(fù)性情緒，提升患者疼痛耐受程度，通過轉(zhuǎn)移注意力等方式能減少患者對疼痛的關(guān)注。體位不當(dāng)或患肢下垂，會導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，引起疼痛，體位干預(yù)可確保良好血供，并給予按摩、熱敷等方法緩解疼痛[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患肢功能優(yōu)良率、肩關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組(P<0.01)，提示康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合細(xì)節(jié)護(hù)理能夠有效改善患者術(shù)后恢復(fù)效果。帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動減少，常出現(xiàn)肩部肌肉乏力、關(guān)節(jié)疼痛、僵直等不適癥狀，致使肩關(guān)節(jié)功能受損，影響后期功能恢復(fù)[13]。康復(fù)訓(xùn)練中，術(shù)后第1天開始給予患者按摩，使其血液循環(huán)，減輕酸痛；然后逐漸根據(jù)患者情況給予肩關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，防止松解的組織再次粘連，改善局部血液循環(huán)及淋巴液循環(huán)，增加肩部肌肉力度，消除肢體腫脹，并在斷蒂術(shù)后給予手部被動及主動訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，達(dá)到良好的患肢及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上協(xié)同其他干預(yù)，使康復(fù)效果得到最大限度地體現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果還顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示通過對皮瓣的細(xì)節(jié)護(hù)理能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，通過康復(fù)訓(xùn)練改善肩關(guān)節(jié)功能，降低肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。

綜上所述，康復(fù)訓(xùn)練配合細(xì)節(jié)護(hù)理在手外傷帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)中的應(yīng)用效果良好，能夠降低患者疼痛程度，提高患肢功能及肩關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。