張國(guó)芹，孫 岳，張曉坤，張 云

(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226001)

肝臟具有合成、解毒、參與凝血等一系列功能，肝功能衰竭時(shí)可引發(fā)黃疸、肝性腦病、腹水、凝血功能障礙等一系列臨床癥狀[1]。肝衰竭患者常存在各類并發(fā)癥，終末期肝衰竭發(fā)展迅速、預(yù)后差，病死率高[2]。目前，人工肝技術(shù)可用于治療各種因素引起的嚴(yán)重肝功能損害，替代原有肝臟發(fā)揮作用并改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，具有良好的臨床效果[3]。深靜脈置管可將患者的血液引流到體外再回到體內(nèi)，是建立血管通路的常用方法之一[4]，但肝衰竭患者的血流速度緩慢，同時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，靜脈置管后易引發(fā)局部血栓，形成下肢深靜脈血栓形成[5]，栓子一旦脫落可能會(huì)引發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致患者死亡。如何預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是人工肝股靜脈置管患者需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。本研究旨在探討置管專項(xiàng)護(hù)理對(duì)下肢深靜脈血栓形成的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月1日～2019年12月31日我院收治的82例人工肝患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在我科行股靜脈置管；②患者及家屬了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神系統(tǒng)疾病患者；原有下肢深靜脈血栓形成患者。按住院順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各41例。觀察組男26例、女15例，年齡42～72(60.12±7.18)歲；對(duì)照組男27例、女14例，年齡41～71(60.43±7.04)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均采用股靜脈置管方法。具體操作為：指導(dǎo)患者取仰臥位，將置管側(cè)的下肢擺放呈外旋外展，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方約2 cm、股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處內(nèi)側(cè)0.5 cm進(jìn)行穿刺，有血液流出后置入導(dǎo)管并固定，對(duì)于血管不明顯或肥胖等較難穿刺的患者可在床旁超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行置管。置管完成后，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，即對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者置管后相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者日常生活和飲食。觀察組采用置管專項(xiàng)護(hù)理。①成立專項(xiàng)置管護(hù)理小組。小組成員均在我院接受置管專業(yè)培訓(xùn)且通過(guò)考核，入選的護(hù)理人員均具有豐富的股靜脈穿刺經(jīng)驗(yàn)，在建立小組的同時(shí)為患者建立檔案，對(duì)患者股靜脈置管時(shí)間、穿刺部位、留置導(dǎo)管長(zhǎng)度、留置時(shí)間、每次護(hù)理等均進(jìn)行詳細(xì)記錄。②導(dǎo)管護(hù)理。治療結(jié)束后，用氯化鈉沖管、肝素鈉封管，防止導(dǎo)管堵塞形成血栓，每天進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理，在護(hù)理時(shí)要先取下肝素帽，抽出導(dǎo)管內(nèi)的封管液，觀察血管導(dǎo)管是否通暢、是否有血凝塊，如沒(méi)有則進(jìn)行封管，如抽液過(guò)程不順利，禁止暴力沖管，防止血凝塊進(jìn)入血管內(nèi)發(fā)生栓塞。③評(píng)估患者血管和凝血指標(biāo)。小組成員根據(jù)患者年齡、性別、身高、體重、穿刺處皮膚狀況、凝血功能相關(guān)指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，保持管路和機(jī)器的管道連接通暢，隨時(shí)測(cè)量中心靜脈壓，調(diào)整導(dǎo)管位置，根據(jù)患者體位、血流速度及上述評(píng)估結(jié)果使用肝素。④運(yùn)動(dòng)護(hù)理。置管期間指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)力度不宜過(guò)大，防止引發(fā)導(dǎo)管移位和脫落，如發(fā)生導(dǎo)管移位脫落應(yīng)立即通知護(hù)理人員并進(jìn)行壓迫止血。置管后患者睡眠時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位并防止壓迫導(dǎo)管或摩擦使導(dǎo)管移位，導(dǎo)致血液倒流，增加堵管和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。⑤預(yù)防感染。護(hù)士需加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，觀察導(dǎo)管是否存在污染、滲液等情況，每天用碘伏消毒并更換敷料，穿刺處皮膚需保持清潔和干燥，注意觀察穿刺點(diǎn)處皮膚有無(wú)紅腫破潰、分泌物等。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯多汗、滲血等情況時(shí)應(yīng)立即更換敷料，同時(shí)由于股靜脈靠近肛門容易被大小便污染，因此需特別注意衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生。⑥心理護(hù)理。由于肝功能衰竭患者長(zhǎng)期在疾病的影響下情緒消極、意志消沉，而人工肝是一種新型技術(shù)，患者和家屬對(duì)此認(rèn)知不足，對(duì)治療方法易產(chǎn)生不信任和恐懼的心理，為此，在治療前護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通，向患者及家屬講解肝衰竭疾病相關(guān)知識(shí)，為患者介紹人工肝治療的具體步驟和優(yōu)勢(shì)，緩解患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)告知患者置管期間可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后肢體擺放和肢體鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①通過(guò)超聲檢查測(cè)量包括峰值流速、平均血流速度、靜脈管徑比較兩組護(hù)理后下肢靜脈相關(guān)指標(biāo)。②比較兩組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成、靜脈炎、微血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)患者出現(xiàn)小腿疼痛，肢體腫脹、皮膚潮紅等表現(xiàn)時(shí)，立即行下肢多普勒超聲檢查，以明確是否下肢深靜脈血栓形成。③采用我科自制的調(diào)查表比較兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分，包括護(hù)理記錄、并發(fā)癥、操作等，每項(xiàng)總分100分，分?jǐn)?shù)越高提示相對(duì)應(yīng)的護(hù)理能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組下肢靜脈相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組下肢靜脈相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

肝衰竭是肝臟疾病發(fā)展到晚期最嚴(yán)重的臨床結(jié)局，患者病死率高。人工肝是肝衰竭的有效治療方式，通過(guò)體外裝置清除體內(nèi)的有害物質(zhì)并補(bǔ)充身體所需電解質(zhì)等改善內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)[6]。股靜脈置管是人工肝治療常用的血管通路[7]，由于肝衰竭患者需進(jìn)行多次人工肝治療，與外周靜脈置管相比，股靜脈置管操作簡(jiǎn)單、可留置時(shí)間長(zhǎng)，可以避免患者多次穿刺的痛苦，也可減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷[8]。因此，為減少靜脈炎的發(fā)生，如何保障血管通路的通暢是順利進(jìn)行人工肝治療的保障，在臨床護(hù)理中，如何防止患者的血管堵塞，降低并發(fā)癥發(fā)生率是治療、護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。

置管專項(xiàng)護(hù)理有助于提升護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)置管專項(xiàng)護(hù)理后，觀察組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，原因可能為成立置管專項(xiàng)護(hù)理小組，對(duì)每位成員均進(jìn)行了培訓(xùn)和考核，護(hù)理人員可以更加深入地了解靜脈置換期間的護(hù)理問(wèn)題與解決辦法，在置管前、置管中及置管后進(jìn)行安全管理，提升自身的專業(yè)素養(yǎng)，從而預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理要點(diǎn)首先是導(dǎo)管因素，導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)是置管后下肢深靜脈血栓形成的主要原因[9]，護(hù)理人員選擇封管液時(shí)濃度不達(dá)標(biāo)，封管時(shí)沒(méi)有正壓封管，導(dǎo)致血液回流；置管時(shí)或平時(shí)護(hù)理操作時(shí)沒(méi)有遵守?zé)o菌原則，容易引發(fā)感染，導(dǎo)致細(xì)菌增殖，引發(fā)血栓；導(dǎo)管進(jìn)入人體后存在一定抗原，可對(duì)免疫細(xì)胞造成刺激，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，易導(dǎo)致局部炎癥并破壞內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板和纖維細(xì)胞聚集引發(fā)血栓[10]；護(hù)理人員健康教育不到位，在置管前沒(méi)有及時(shí)向患者本人或家屬講解置管及其下肢深靜脈血栓的注意事項(xiàng)，未引起其重視，置管后患者沒(méi)有主動(dòng)進(jìn)行下肢肢體的活動(dòng)[11]，導(dǎo)致血栓形成；置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，管路留置時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改變?cè)酱骩12]，更容易引發(fā)血栓。針對(duì)上述問(wèn)題，本研究對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其正確掌握封管技術(shù)，可降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。置管后，早期鍛煉也是預(yù)防血栓的重要手段[13]，一般置管后24 h即可指導(dǎo)患者進(jìn)行適度鍛煉，可促進(jìn)患者血液循環(huán)，降低靜脈管腔內(nèi)的壓力，避免血栓形成?？鼓穷A(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最重要措施[14]，本研究對(duì)患者使用低分子肝素，根據(jù)凝血功能指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整用量，減少下肢深靜脈血栓形成。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下肢靜脈峰值流速高于對(duì)照組(P<0.01)，平均血流速度高于對(duì)照組(P<0.01)，靜脈管徑優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，觀察組患者經(jīng)置管專項(xiàng)護(hù)理后，其并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，證實(shí)了專項(xiàng)置管護(hù)理可以減少下肢深靜脈血栓形成。

綜上所述，專項(xiàng)置管護(hù)理是一項(xiàng)高效的護(hù)理方式，不僅可以提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)還有效改善了下肢靜脈峰值流速和平均血流速度，降低了人工肝留置股靜脈導(dǎo)管患者下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。