劉玉榮，董 艷，孟 醒

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

食管癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，由于早期癥狀無特異性且惡性程度高，多數(shù)患者在確診時已被診斷為中晚期，其治療方法以手術(shù)切除為主[1]。食管癌患者多伴有吞咽困難，術(shù)前可能已出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而手術(shù)帶來的創(chuàng)傷使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)，更加重了患者罹患營養(yǎng)不良的風(fēng)險[2]。既往研究顯示，臨床營養(yǎng)補充方式包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種，其中腸外營養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用較為廣泛，被證實可有效糾正手術(shù)患者水電解質(zhì)紊亂，維持能量代謝[3]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持指通過消化道供給能量，是近年來臨床實踐的熱點，已證實能夠促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞生長及修復(fù)[4]。本研究將腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于食管癌患者的早期營養(yǎng)護(hù)理中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年6月30日本院收治的500例食管癌手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診為食管癌；②年齡18～80歲；③擬行食管癌手術(shù)；④預(yù)計生存期6個月以上；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官功能不全；②合并其他惡性腫瘤；③對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑不耐受；④術(shù)前1個月接受放、化療；⑤術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良者[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤18.5]；⑥溝通交流障礙。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各250例。對照組男127例、女123例，年齡(58.74±6.11)歲；BMI(23.09±3.50)；腫瘤大?。?5 cm 145例，≥5 cm 105例；腫瘤部位：上段95例，中段114例，下段41例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期86例，Ⅲ～Ⅳ期164例。觀察組男122例、女128例，年齡(58.43±6.20)歲；BMI(22.75±3.52)；腫瘤大小：<5 cm 139例，≥5 cm 111例；腫瘤部位：上段88例，中段125例，下段37例；臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期91例，Ⅲ～Ⅳ期159例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護(hù)理措施。術(shù)后第1天給予常規(guī)腸外營養(yǎng)(葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合)，以125.52 kJ/(kg·d)熱量計算，待患者恢復(fù)排氣拔除胃管后轉(zhuǎn)為經(jīng)口進(jìn)食，開始以流質(zhì)飲食為主，逐步過渡到普通飲食。注意觀察患者體征變化、引流管固定狀況，避免導(dǎo)管脫落、打折。不定時給予患者健康教育和心理疏導(dǎo)，內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、飲食注意事項、早期床下活動的優(yōu)點等。同時，囑家屬為患者準(zhǔn)備高蛋白、富含維生素、高熱量食物，協(xié)助患者盡早下床活動。

1.2.2 觀察組 在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上實施早期營養(yǎng)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前2 d開始口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(瑞能)，直至術(shù)前12 h；術(shù)后12～24 h待患者生命體征平穩(wěn)后經(jīng)鼻腸管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。第1天用量為500 ml，泵入速度為20～30 ml/h；第2天用量為1000 ml，泵入速度為50～60 ml/h；第3天用量為1500～2000 ml(全量)，泵入速度為80～100 ml/h；第4天按照全量泵入，泵入速度≤125 ml/h；腸內(nèi)營養(yǎng)支持直至術(shù)后7 d?；颊呙刻炜偀崃堪凑?25.52 kJ/(kg·d)計算，初始熱量不足則經(jīng)靜脈注入行腸外營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)狀況：采血檢測患者血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平，檢測方法均為免疫比濁法，均由全自動生化分析儀完成。②炎癥因子：采集患者空腹靜脈血5 ml，部分離心后留取上清液保存于-80 ℃冰箱中，統(tǒng)一用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)表達(dá)水平。③免疫功能：取部分EDTA抗凝血，采用BD AccuriTMC6 流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群比例，并計算CD4+/CD8+比值。④術(shù)后恢復(fù)狀況：觀察指標(biāo)包括患者首次排氣時間、首次排便時間、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后住院時間。⑤并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

2.2 兩組炎癥因子情況比較 見表2。

表2 兩組炎癥因子情況比較

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

食管癌是全球高發(fā)惡性腫瘤之一，目前手術(shù)切除是食管癌的主要治療方案，但由于早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時已處于中晚期，伴隨吞咽困難等癥狀，導(dǎo)致術(shù)前營養(yǎng)攝入不足，再加上腫瘤的消耗，更加劇了營養(yǎng)不良的風(fēng)險[5]。有研究顯示，食管癌與其他腫瘤手術(shù)相比恢復(fù)較慢，一是手術(shù)創(chuàng)傷加快機體分解代謝，使蛋白質(zhì)在短時間內(nèi)大量代謝，造成機體負(fù)氮失衡；二是特殊的解剖部位改變了食管原有的生理結(jié)構(gòu)，使患者消化吸收功能受到影響；三是術(shù)后禁食導(dǎo)致機體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂；四是術(shù)后營養(yǎng)補充不規(guī)范[6]。由此可見，早期營養(yǎng)護(hù)理對食管癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組血漿白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組(P<0.01)，表明早期營養(yǎng)護(hù)理能夠明顯改善食管癌手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況。血漿白蛋白是臨床評估營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，當(dāng)患者患有慢性消耗性疾病或營養(yǎng)不良時，其水平顯著下降；前白蛋白的半衰期較短，僅有2.5 h，能動態(tài)反映患者的營養(yǎng)攝入狀況；轉(zhuǎn)鐵蛋白不僅能反應(yīng)患者的營養(yǎng)狀態(tài)，還能評估患者預(yù)后[7]。三者聯(lián)合監(jiān)測能夠準(zhǔn)確評估食管癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)。傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)治療是將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素等配比混合營養(yǎng)液通過靜脈滴注，能夠減輕消化道壓力，但對腸道功能恢復(fù)有限[8]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持是通過胃腸道功能，與腸外營養(yǎng)比較，具有以下優(yōu)點：可促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞生長及恢復(fù)，維持胃腸道屏障功能及代謝功能；可預(yù)防腸道菌群失衡導(dǎo)致的感染；能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，滿足機體能量代謝，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；避免長期經(jīng)靜脈給予腸外營養(yǎng)給機體重要器官造成損傷及各種并發(fā)癥。本研究中采取早期營養(yǎng)護(hù)理的患者在術(shù)前2 d通過口服給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，對術(shù)后的營養(yǎng)恢復(fù)也有一定的促進(jìn)作用。

食管癌手術(shù)會給患者帶來嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)及免疫功能損傷，IL-6是由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、Th2細(xì)胞、多種腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的一種糖蛋白，在正常情況下血清中IL-6含量極少，當(dāng)機體受到感染或外界刺激時大量分泌，并在4 h內(nèi)達(dá)到峰值，是反映炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)[9]。CRP是機體的一種急性期反應(yīng)蛋白，主要由肝臟合成，當(dāng)組織受到損傷時會急劇增加，有研究顯示，IL-6是CRP的刺激因子之一，能夠促進(jìn)肝臟細(xì)胞合成CRP[10]。IL-6和CRP是臨床反映急性炎癥反應(yīng)的經(jīng)典指標(biāo)。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，無激素活性，在正常機體中含量極低，當(dāng)機體受到感染或損傷時，細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素或某些細(xì)胞因子會抑制PCT溶解，導(dǎo)致血清中含量升高。有研究顯示，PCT敏感性高、特異性強、穩(wěn)定性好，可作為新的炎癥指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CRP、IL-6、PCT水平均明顯低于對照組，說明早期營養(yǎng)護(hù)理能夠降低食管癌手術(shù)患者的炎癥反應(yīng)。機體的免疫調(diào)節(jié)主要由T淋巴細(xì)胞亞群承擔(dān)，其中CD3+T代表成熟T細(xì)胞；CD4+T是輔助性T細(xì)胞，主要有兩個方面的作用，一是通過吞噬細(xì)胞增強抗感染作用；二是調(diào)節(jié)B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答；CD8+T屬于殺傷性T細(xì)胞，對靶細(xì)胞有特異性殺傷作用[12]。T淋巴細(xì)胞亞群處于特定的比例才能使維持正常的免疫功能，正常情況下CD4+/CD8+處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，該比值降低表明機體免疫功能下降[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+低于對照組，提示早期營養(yǎng)護(hù)理能提高機體的免疫功能。原因可能與以下兩個方面有關(guān)：一是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以增加蛋白質(zhì)及熱量的攝入，通過補充免疫因子改善機體免疫功能；二是腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低腸道菌群失調(diào)，減輕機體炎癥反應(yīng)，從而提高免疫功能[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣時間、首次排便時間、創(chuàng)口愈合時間及術(shù)后住院時間均短于對照組，且觀察組吻合口瘺、肺部感染、胃癱發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，說明早期營養(yǎng)護(hù)理能促進(jìn)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，早期營養(yǎng)護(hù)理應(yīng)用于食管癌手術(shù)患者，能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，減輕機體炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。