王鳳南，李進(jìn)男，蒙英華

(東莞市濱海灣中心醫(yī)院 廣東東莞523900)

小兒疝氣是指人體內(nèi)某臟器或組織脫離正常生理位置進(jìn)入其他組織的一種疾病，在劇烈活動(dòng)或哭鬧后出現(xiàn)。流行病學(xué)顯示，腹外疝90%為腹股溝疝，腹腔內(nèi)臟器從腹股溝區(qū)的缺損向體表異常突出而產(chǎn)生的腫塊，一般站立時(shí)既可自行脫出，且多發(fā)于男性[1]。目前臨床針對(duì)該病的治療主要以手術(shù)為主，其中較廣泛的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)[2]。但考慮其年齡偏小、依從性差且各項(xiàng)生理系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，在圍術(shù)期較易出現(xiàn)躁動(dòng)或疼痛等情況，增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若處理不當(dāng)則可能危及生命安全，因此臨床實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理方案尤為重要，可確?；純憾虝r(shí)間內(nèi)順利出院[3]。常規(guī)護(hù)理模式中對(duì)家屬健康教育重視度不夠，無(wú)法得到其理解，常錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間，且出院后無(wú)法提供持續(xù)性的護(hù)理措施，影響整體護(hù)理質(zhì)量。而家庭參與護(hù)理模式在現(xiàn)有護(hù)理方案上給予家庭支持及心理疏導(dǎo)，可最大限度改善患兒負(fù)性情緒，通過(guò)對(duì)其家屬進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)對(duì)照護(hù)知識(shí)掌握度，共同降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)有效縮短住院時(shí)間。本研究旨在探討家庭參與護(hù)理模式在小兒疝氣手術(shù)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～12月31日我院接受小兒疝氣手術(shù)治療的60例疝氣患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為腹股溝疝[4]且有腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證者；②家屬有獨(dú)立完成量表能力者；③家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書者；④術(shù)前肝、腎功能及血常規(guī)等檢查正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者；②二次復(fù)發(fā)者；③代謝功能異?；蚝喜盒阅[瘤者；④合并睪丸下降不全等相關(guān)疾病者。按護(hù)理方法不同分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組患兒男16例、女14例，年齡3～8(6.49±2.13)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)[5]：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例；疝氣種類：斜疝22例，直疝8例。觀察組照顧者男12名，女18名；受教育程度：初中及以下7名，高中12名，大專及以上11名；直系親屬20名，旁系親屬10名。對(duì)照組患兒男17例、女13例，年齡3～8(6.41±2.12)歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例，Ⅱ級(jí)12例；疝氣種類：斜疝25例，直疝5例。對(duì)照組照顧者男10名，女20名；受教育程度：初中及以下8名，高中11名，大專及以上11名，直系親屬21名，旁系親屬9名。兩組患兒及照顧者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入院后給予健康教育及相關(guān)檢查，護(hù)理人員準(zhǔn)備手術(shù)器械及藥物，做好術(shù)前工作，告知家屬禁食8 h、禁飲6 h等注意事項(xiàng)。通過(guò)肢體接觸或唱歌等形式給予患兒心理疏導(dǎo)，向家屬講解手術(shù)過(guò)程，同時(shí)回答相關(guān)疑問。手術(shù)當(dāng)天肌內(nèi)注射阿托品及苯妥英鈉后入手術(shù)室。術(shù)中密切關(guān)注患兒各項(xiàng)生命體征變化。術(shù)后給予下床指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛干預(yù)，出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理。出院后進(jìn)行電話隨訪，1次/月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施家庭參與護(hù)理模式。①評(píng)估家屬的接受水平：患兒入院后由責(zé)任護(hù)士接待并發(fā)放健康知識(shí)教育手冊(cè)，手冊(cè)主要介紹腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)、術(shù)后需要注意的事項(xiàng)、出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥后正確的處理方法等，同時(shí)收集患兒的年齡、病情、心理狀態(tài)等信息，并深入了解其家庭狀況，與家屬多溝通，了解其受教育程度。采用我院自制小兒疝氣術(shù)后主要照顧者照護(hù)知識(shí)知曉度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，所有題目均為選擇題，由家屬勾選需要介紹的項(xiàng)目，隨后由責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一收集并制定個(gè)體化健康知識(shí)教育計(jì)劃。②教育方法：采用一對(duì)一的交流方式，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采用通俗易懂的語(yǔ)言向家屬介紹其想要了解的內(nèi)容，分別于入院時(shí)、術(shù)后、出院時(shí)進(jìn)行講解。③術(shù)前參與護(hù)理：講解手術(shù)流程及疾病相關(guān)知識(shí)，告知家屬小兒疝氣臨床表現(xiàn)、病因病理、對(duì)患兒機(jī)體造成的危害、手術(shù)的必要性等，提高其重視度；日?？赏ㄟ^(guò)觀察患兒哭鬧時(shí)其腹股溝或陰囊處是否出現(xiàn)腫物，且平躺或輕輕按摩時(shí)可消失來(lái)判斷是否患有疝氣；告知家屬疝氣不僅影響患兒消化系統(tǒng)，還對(duì)生殖系統(tǒng)的發(fā)育存在不良影響，且腫物頻繁移動(dòng)長(zhǎng)期刺激疝環(huán)口進(jìn)而發(fā)展為絞窄疝，會(huì)增加臨床處理風(fēng)險(xiǎn)，使其主動(dòng)配合護(hù)理人員的監(jiān)督工作，并鼓勵(lì)其提問，對(duì)講解不明確、不理解的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)；術(shù)前通過(guò)手把手教學(xué)，指導(dǎo)家屬術(shù)后正確的撫摸或穴位按摩方式，待患兒麻醉清醒后進(jìn)行按摩，首先于每晚睡前1 h進(jìn)行撫摸按摩，保持室內(nèi)溫度適宜，患兒取仰臥位，按摩頭面部、四肢、腹部等，其中足部按摩可通過(guò)捻、轉(zhuǎn)、搗、動(dòng)的手法在足踝三陰交穴位處進(jìn)行按摩，每個(gè)部位4～8次，10～15 min/次，1～3次/d。④術(shù)后參與護(hù)理：指導(dǎo)家屬輔助護(hù)理人員觀察患兒動(dòng)態(tài)變化，保持切口干燥、勿直接用手觸碰周邊區(qū)域，告知其術(shù)后陰囊腫脹可在2～3 d內(nèi)自動(dòng)消除，無(wú)需緊張；一旦發(fā)現(xiàn)切口出現(xiàn)紅腫、疼痛、發(fā)熱等情況需及時(shí)告知護(hù)理人員，以便處理；考慮術(shù)后麻醉效果消失后會(huì)出現(xiàn)疼痛情況，護(hù)理人員應(yīng)告知家屬多陪伴、鼓勵(lì)患兒，并使用入院時(shí)學(xué)到的按摩技巧進(jìn)行物理鎮(zhèn)痛，睡眠時(shí)可放置一塊軟尿布于會(huì)陰處，采取側(cè)臥位，防止小便污染切口。⑤出院后參與護(hù)理：出院時(shí)囑家屬記錄出院后的日常監(jiān)護(hù)情況，每日主要記錄內(nèi)容有日常飲食、活動(dòng)情況、是否出現(xiàn)切口感染、發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生；避免劇烈運(yùn)動(dòng)或腹部過(guò)度用力的活動(dòng)，保證患兒心理狀態(tài)穩(wěn)定，盡量減少哭鬧、咳嗽等增加腹壓的動(dòng)作，注意休息；若疝墜下時(shí)可使用按摩的手法進(jìn)行回復(fù)；食用具有補(bǔ)中益氣功效的食物，如山藥、雞肉、雞蛋等；腹部不可包裹太緊；告知家屬需密切關(guān)注患兒排便意向，及時(shí)排便。出院后進(jìn)行電話隨訪，1次/周，術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患兒下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組患兒麻醉清醒后1、7、12 h 行為評(píng)估量表(FLACC)[6]評(píng)分。FLACC評(píng)分法從面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧及可安慰度5項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)均采用0～2分評(píng)分，0分為放松，1～3分為輕微不適，4～6分為中度不適，7～10分為嚴(yán)重不適。③比較兩組患兒負(fù)性情緒。分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后由護(hù)理人員采用中文版兒童積極-消極情感量表(PANAS-C)[7]評(píng)價(jià)，該量表包括描述消極情緒和積極情緒的關(guān)鍵詞各10個(gè)，均采用 1～5分評(píng)分，評(píng)分越高表明患兒消極情緒和積極情緒越明顯。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、發(fā)熱、尿潴留、牽拉痛等。⑤比較兩組干預(yù)前后家屬照護(hù)知識(shí)掌握度。參考王利維等[8]設(shè)計(jì)的小兒肛門成形術(shù)后主要照顧者照護(hù)知識(shí)知曉度調(diào)查表，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員自主出題的方式考核患兒家屬疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度，分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后進(jìn)行調(diào)查，試卷內(nèi)容由課題組通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)及查閱文獻(xiàn)等方式進(jìn)行自擬問卷，包括疝氣相關(guān)知識(shí)、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥觀察、日常生活飲食注意4個(gè)方面，共20個(gè)條目，均采用0～5分計(jì)分，總分0～80分，評(píng)分越高表明患兒家屬照護(hù)知識(shí)掌握度越高，對(duì)每例患兒的主要照顧者(1名)進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷60份，回收60份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組麻醉清醒后1、7、12 h FLACC評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組麻醉清醒后1、7、12 h FLACC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后PANAS-C評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后PANAS-C評(píng)分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.5 兩組家屬干預(yù)前后照護(hù)知識(shí)掌握度比較 見表5。

表5 兩組家屬干預(yù)前后照護(hù)知識(shí)掌握度比較(分，

3 討論

小兒疝氣是臨床兒科較常見的疾病之一，患兒臨床表現(xiàn)為腹股溝或陰囊處出現(xiàn)可回納腫塊，其中腹股溝疝最為常見，主要采用手術(shù)治療的方式改善其臨床癥狀。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到廣泛認(rèn)可，在治療小兒腹股溝疝方面具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用抵、術(shù)后恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)。我國(guó)社區(qū)醫(yī)療體系完善度不夠，家屬對(duì)小兒疝氣缺乏了解，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的重視度低，認(rèn)為該病無(wú)需干預(yù)即可自愈。有研究表明，大部分患兒無(wú)法自愈，不僅影響消化系統(tǒng)功能，且隨著病情的發(fā)展可危及生命，應(yīng)及時(shí)治療以提高治愈率[9]。考慮患兒年齡偏小且手術(shù)對(duì)其而言屬于應(yīng)激源，患兒易出現(xiàn)不配合、負(fù)性情緒加劇的情況，影響治療護(hù)理工作順利進(jìn)行。因此，如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高其主動(dòng)性，保證手術(shù)順利進(jìn)行成為臨床研究熱點(diǎn)，而本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上聯(lián)合家庭參與護(hù)理模式，旨在為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)制定標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期護(hù)理流程，以便應(yīng)用于臨床護(hù)理工作。

研究顯示，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后疼痛較為常見，考慮患兒各項(xiàng)生理系統(tǒng)尚處在發(fā)育階段，對(duì)疼痛刺激較敏感，且疼痛耐受能力較弱，進(jìn)而出現(xiàn)煩躁、哭鬧的情況，影響其睡眠質(zhì)量；躁動(dòng)過(guò)程對(duì)手術(shù)區(qū)域的刺激作用可增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)家庭參與護(hù)理模式干預(yù)的觀察組患兒術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分均更低，可促進(jìn)患兒早日出院。分析原因：家庭參與護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)后、出院后護(hù)理的重要性，與家屬共同關(guān)注患兒不同階段的改變，通過(guò)手法按摩科學(xué)鎮(zhèn)痛，改善術(shù)后結(jié)局，促進(jìn)其早日恢復(fù)。家庭作為個(gè)體成長(zhǎng)及品格形成的重要場(chǎng)所，其環(huán)境及氛圍共同決定了個(gè)體性格、觀念等的形成。葉慧芳等[11]在家庭親密度及適應(yīng)性對(duì)腦外傷患者心理韌性的研究發(fā)現(xiàn)，家庭在緩解個(gè)體心理應(yīng)激水平的過(guò)程中起到至關(guān)重要的作用，良好的家庭氛圍可減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的心理沖突，改善其負(fù)性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒干預(yù)后的消極情緒維度評(píng)分明顯降低，而積極情緒維度評(píng)分顯著升高。分析原因：家庭參與護(hù)理模式雖強(qiáng)調(diào)家庭和諧度的提高，一方面通過(guò)相關(guān)知識(shí)健康教育提高家屬的重視度；另一方面通過(guò)家屬全程參與護(hù)理流程提高家庭親密性，利用家庭的力量改善患兒負(fù)性情緒。相關(guān)研究指出，家屬積極性對(duì)患兒的意義是護(hù)理人員替代不了的，照顧者的心理狀態(tài)及適應(yīng)能力可通過(guò)日常表現(xiàn)反饋給患兒，是患兒負(fù)性情緒加劇的主要原因[12]。因此，圍術(shù)期護(hù)理人員將重點(diǎn)置于患兒家屬，為臨床護(hù)理提供可靠切入點(diǎn)，幫助其盡早適應(yīng)現(xiàn)階段改變，為患兒做好榜樣。觀察組干預(yù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且家屬照護(hù)知識(shí)掌握度高于對(duì)照組(P<0.05)?？赡芤?yàn)殡S著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，現(xiàn)護(hù)理服務(wù)模式已由傳統(tǒng)的“以患者為中心”的責(zé)任制，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡男滦妥o(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)自立性和責(zé)任感。家庭參與護(hù)理模式將護(hù)理重點(diǎn)轉(zhuǎn)移至家屬，不僅發(fā)揮責(zé)任制護(hù)理的專業(yè)性及系統(tǒng)化，且利用現(xiàn)有資源充分鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理流程，強(qiáng)化家庭的力量，為患兒提供最佳的治療環(huán)境，針對(duì)性更強(qiáng)，提高對(duì)切口關(guān)注度，有利于降低切口感染發(fā)生率(P<0.05)，而其他相關(guān)不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與觀察時(shí)間短且樣本量過(guò)少有關(guān)，須待加強(qiáng)后再次探討。且該模式較以往常規(guī)模式更注重對(duì)家屬照護(hù)知識(shí)的教育，有利于提高其認(rèn)知水平，輔助護(hù)理人員完善護(hù)理流程。

綜上所述，家庭參與護(hù)理模式不僅明顯緩解患兒負(fù)性情緒，減輕其術(shù)后疼痛，且還可顯著提高患兒家屬的照護(hù)知識(shí)水平，提供持續(xù)性護(hù)理，促進(jìn)患兒恢復(fù)，值得臨床推廣。