樊紅娟，倪 明,夏微娜

(湖北省婦幼保健院 湖北武漢430070)

隨著二孩政策的進(jìn)一步開放，既往存在剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦再次妊娠[1]。同時人們對自然分娩的優(yōu)勢認(rèn)識逐年加深，對于剖宮產(chǎn)再次妊娠女性在保證經(jīng)陰道分娩避免子宮破裂風(fēng)險的前提下，應(yīng)主張采用自然分娩[2]。自然分娩與剖宮產(chǎn)相比，能夠有效減少失血、輸血、感染、新生兒肺炎、感覺統(tǒng)合失調(diào)等母嬰并發(fā)癥[3]。因此，越來越多的孕產(chǎn)婦期望通過自然分娩實(shí)現(xiàn)孕育新生命的目的，這其中也包括既往存在剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦[4]。研究證實(shí)，COOK宮頸成熟球囊有助于促進(jìn)既往子宮下段剖宮產(chǎn)史孕婦的宮頸成熟及引產(chǎn)安全[5]。我院采用COOK球囊加力助產(chǎn)術(shù)，將COOK球囊在原有的氣囊加力助產(chǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，探尋更為安全的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月1日～2019年9月30日我院婦產(chǎn)科86例孕產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往僅存在1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)手術(shù)；術(shù)后切口愈合良好；經(jīng)超聲檢查確定產(chǎn)婦無自然順產(chǎn)禁忌證，如切口部位妊娠、胎盤前置；孕產(chǎn)婦及家屬自愿參加本研究并已知曉再次剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)陰道分娩的相關(guān)風(fēng)險，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：跨恥征陽性；妊娠高血壓、妊娠糖尿病等妊娠合并癥患者；經(jīng)超聲檢查子宮原切口瘢痕厚度<2.5 mm。依據(jù)入院先后將孕產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各43例。對照組年齡26～36(33.23±3.29)歲；孕周37～40(38.26±1.76)周；受教育程度：大專及以上16例，高中及以下27例。觀察組年齡26～36(33.23±3.29)歲；孕周37～40(38.42±1.81)周；受教育程度：大專及以上17例，高中及以下26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 助產(chǎn)方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)助產(chǎn)。分娩前提示產(chǎn)婦及時排空膀胱，保持外陰清潔，密切觀察孕產(chǎn)婦呼吸、血壓、宮縮、胎兒胎心等生命體征，當(dāng)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或其他異常體征，及時告知主治醫(yī)生，做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。助產(chǎn)士依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展加以指導(dǎo)，第一產(chǎn)程觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展；第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸節(jié)奏，輕柔按摩子宮，正確使用腹壓，當(dāng)胎兒胎肩娩出后，適當(dāng)予以催產(chǎn)素滴注；第三產(chǎn)程注意胎盤剝離情況，幫助產(chǎn)婦胎盤娩出，及時修復(fù)產(chǎn)道損傷。必要時行剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩。

1.2.2 觀察組 采用COOK球囊加力助產(chǎn)術(shù)。采用宮頸擴(kuò)張球囊(型號：J-CRB-184000)促進(jìn)產(chǎn)婦宮頸成熟，球囊放置前進(jìn)行NST無應(yīng)激實(shí)驗(yàn)，確定結(jié)果為反應(yīng)型(NST≥9分)。由專業(yè)醫(yī)生對球囊放置前的宮頸Bishop評分和宮底劃線，于常規(guī)外陰、陰道消毒后，依據(jù)COOK球囊說明步驟放置COOK球囊，插入球囊導(dǎo)管并確定兩個球囊均能通過宮頸內(nèi)口，并在有紅色活塞標(biāo)記“U”字母的第一個COOK球囊內(nèi)注入40 ml生理鹽水，一旦球囊充盈后，向外拉導(dǎo)管置于子宮球囊的子宮內(nèi)口處。球囊放置時間≤12 h，當(dāng)產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張成功，進(jìn)入自然臨床狀態(tài)。助產(chǎn)過程中如放置球囊超過12 h無臨產(chǎn)；進(jìn)入產(chǎn)程活躍期(持續(xù)宮縮>4次、宮口擴(kuò)張≥3 cm、宮頸管消退)；胎膜早破；胎兒窘迫或可疑胎兒窘迫；孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等球囊不耐受癥狀，需立即終止球囊加力助產(chǎn)。如產(chǎn)婦的球囊放置時間>12 h，取出球囊后行宮頸Bishop評分并人工破膜，30 min后行無規(guī)律宮縮者，應(yīng)予以縮宮素緩慢靜脈滴注，誘導(dǎo)宮縮并對產(chǎn)程進(jìn)行監(jiān)測，同時監(jiān)測胎心率，頻次為3 h監(jiān)測1次。產(chǎn)婦出現(xiàn)自覺緊張，通常為球囊放置后的墜脹感引發(fā)，護(hù)理人員應(yīng)及時講解墜脹感形成原因，必要時調(diào)整球囊位置，適當(dāng)減少球囊內(nèi)生理鹽水含量，提高產(chǎn)婦的舒適度。當(dāng)產(chǎn)婦放置球囊出現(xiàn)胎盤早剝、排尿困難、引發(fā)感染情況，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)。助產(chǎn)過程中一旦發(fā)現(xiàn)可疑宮內(nèi)異常出血，需要請示上級醫(yī)生，確定異常出血來源，如為宮頸擴(kuò)大引發(fā)，應(yīng)主動安撫產(chǎn)婦情緒。出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指證時行剖宮產(chǎn)術(shù)迅速結(jié)束分娩進(jìn)程。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦子宮過度刺激、順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分。新生兒Apgar評分：通過對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射情況進(jìn)行評價，滿分為10分，評分在7分以上者為輕度窒息，本研究采用5 min的Apgar評分[7]。②比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦子宮過度刺激、順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦子宮過度刺激、順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率、產(chǎn)后出血量及新生兒Apgar評分比較

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

3 討論

既往研究認(rèn)為，存在剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦在宮頸條件成熟時仍考慮剖宮產(chǎn)的優(yōu)勢，使得臨床很多符合自然分娩條件的既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦錯失自然分娩的有利時機(jī)[8]。既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦一般在2～3年后再次妊娠，陰道分娩的風(fēng)險較低，不會造成子宮破裂。但部分既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮瘢痕肌化不良，影響自然分娩[9]。COOK球囊屬于無藥物刺激的機(jī)械性促進(jìn)宮頸成熟的有效途徑。COOK球囊的作用機(jī)制是導(dǎo)管內(nèi)外的雙球囊對宮頸口內(nèi)部區(qū)域產(chǎn)生局部壓力刺激，所形成的類似自然機(jī)械的擴(kuò)張效應(yīng)[10]。同時，宮頸管局部壓力的升高會造成宮頸管內(nèi)源性的前列腺素生成及釋放，繼而誘導(dǎo)自然宮縮產(chǎn)生，宮頸內(nèi)部膠原蛋白酶及彈性蛋白酶活性升高，促進(jìn)產(chǎn)婦的宮頸軟化成熟[11]。當(dāng)COOK球囊內(nèi)部注入生理鹽水后，球囊在生理鹽水的填充下，直徑達(dá)到5 cm，產(chǎn)婦體內(nèi)的球囊放置后，自然臨產(chǎn)時球囊可以自行脫出，宮頸管消失后宮頸擴(kuò)張能達(dá)到4 cm，進(jìn)一步促進(jìn)宮頸成熟度提升。

本研究中觀察組產(chǎn)婦應(yīng)用COOK球囊加力助產(chǎn)的耐受性較好。COOK球囊的放置時間為5.5～12.0(10.25±1.75)h。球囊放置過程中未見明顯不適，無分娩后異常出血、產(chǎn)道嚴(yán)重撕裂情況發(fā)生。這一結(jié)果也得益于對既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的適應(yīng)人群的謹(jǐn)慎篩選，在球囊放置前需明確既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的子宮下段瘢痕肌化的完善程度、預(yù)估子宮瘢痕的抗壓性[12]。同時，嚴(yán)格掌握產(chǎn)婦COOK球囊放置的適應(yīng)證及必要時取出球囊的特殊情況。在助產(chǎn)過程中除針對適應(yīng)證謹(jǐn)慎選擇外，放置COOK球囊前對產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，解答產(chǎn)婦疑惑，具有提升術(shù)中產(chǎn)婦依從性的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，采用COOK球囊加力助產(chǎn)后，產(chǎn)婦的宮頸成熟度得以有效提升，絕大多數(shù)(74.42%)孕產(chǎn)婦的宮頸Bishop評分較球囊放置前升高幅度超過3分。宮頸Bishop評分水平直接決定了產(chǎn)婦自然分娩的成功率。因此，觀察組產(chǎn)婦的分娩成功率更高。觀察組產(chǎn)婦子宮過度刺激發(fā)生率、順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。常規(guī)助產(chǎn)通常采用注射縮宮素，人工引發(fā)宮縮，且滴注縮宮素通常在早上開始，起效時間較長，對產(chǎn)婦的心理產(chǎn)生不良影響，繼而影響產(chǎn)婦自然順產(chǎn)的意志。而既往剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與無剖宮產(chǎn)史者相比，自然分娩意識更為薄弱，造成順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率有所增加[13]。COOK球囊加力助產(chǎn)，在助產(chǎn)過程中未對子宮產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，無直接誘導(dǎo)宮縮，對子宮的血流量并未產(chǎn)生影響，避免胎膜破裂所導(dǎo)致的不適感，其作用機(jī)制以機(jī)械擠壓為主，誘導(dǎo)內(nèi)源性前列腺素，模擬正常分娩發(fā)動機(jī)制。有研究證實(shí)，COOK球囊用于自然分娩產(chǎn)婦引產(chǎn)優(yōu)于催產(chǎn)素[14]。同時，觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量均明顯縮短，新生兒Apgar評分明顯升高。基于在COOK球囊刺激下，產(chǎn)婦產(chǎn)程發(fā)動時間進(jìn)一步縮短，同時護(hù)理人員密切觀察產(chǎn)婦狀態(tài)并及時緩解其精神壓力，避免產(chǎn)程中子宮長期處于宮縮狀態(tài)，有效降低異常出血風(fēng)險，避免新生兒窘迫及窒息。這一結(jié)果與姜一飛[15]研究結(jié)果一致。但本研究僅觀察86例患者，樣本量相對較少，且受本研究中涉及球囊的形狀及用法限制，無法采用雙盲對照研究模式，未來需要擴(kuò)大樣本量對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，COOK球囊加力助產(chǎn)術(shù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，能夠促進(jìn)宮頸成熟度提升，避免宮頸過度刺激，降低順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險，縮短產(chǎn)程時間，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量，降低新生兒窒息發(fā)生率，可行性較高。