曾慶香，陳玉麗，趙 潔

(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

分娩過(guò)程中產(chǎn)婦會(huì)有強(qiáng)烈且持續(xù)的疼痛，因個(gè)體差異，每位產(chǎn)婦對(duì)疼痛耐受情況不同。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中會(huì)感到難以忍受的疼痛；近35%的產(chǎn)婦認(rèn)為疼痛暫時(shí)可以耐受；不到15%的產(chǎn)婦僅感受到輕微疼痛[1-2]。隨著生育知識(shí)的廣泛普及，越來(lái)越多的女性為了產(chǎn)后可以盡快恢復(fù)而選擇自然分娩。然而在自然分娩時(shí)，產(chǎn)婦除了需要面對(duì)分娩時(shí)的疼痛，也要面對(duì)會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，在自然分娩過(guò)程中需結(jié)合產(chǎn)婦具體情況予以適當(dāng)?shù)闹a(chǎn)保護(hù)，尤其針對(duì)初產(chǎn)婦，為防止會(huì)陰發(fā)生嚴(yán)重撕裂，通常需要進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，這也導(dǎo)致生產(chǎn)過(guò)后會(huì)陰部會(huì)存在明顯的疼痛與瘢痕[3]。而適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理是指在助產(chǎn)的過(guò)程中，助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員利用左手控制胎頭分娩的速度，不會(huì)直接對(duì)胎兒自身的頭部和會(huì)陰處施加壓力，在促使自然分娩的同時(shí)減輕對(duì)會(huì)陰的損害[4-5]。2018年1月1日～2019年11月30日，我院對(duì)有自然分娩意愿的156例初產(chǎn)婦展開研究，探討適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院同期有自然分娩意愿的156例初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合自然分娩指征且有自然分娩意愿；②初產(chǎn)婦；③單胎妊娠；④在初產(chǎn)婦及其家屬知情同意前提下進(jìn)行，已簽署相關(guān)知情文書；⑤初產(chǎn)婦在分娩時(shí)胎位、胎心率及羊水等指標(biāo)均正常；⑥初產(chǎn)婦未患有妊娠期并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)檢資料不完整；②存在盆腔手術(shù)史；③既往存在引產(chǎn)史；④存在胎先露異常、胎膜早破及嚴(yán)重的心臟疾病；⑤有過(guò)多次流產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，為瘢痕子宮；⑥存在嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥或肌肉型病變；⑦患有精神疾病或嚴(yán)重意識(shí)障礙。按隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和研究組各78例。對(duì)照組年齡(26.78±2.15)歲；孕周(39.12±1.05)周；身高(1.64±0.06)m；受教育程度：初中及以下18例(23.08%)，高中和專科36例(46.15%)，本科及以上24例(30.77%)；付費(fèi)方式：自費(fèi)26例(33.33%)，公費(fèi)52例(66.67%)。研究組年齡(26.82±2.09)歲；孕周(39.17±1.11)周；身高(1.63±0.05)m；受教育程度：初中及以下19例(24.36%)，高中和?？?7例(47.44%)，本科及以上22例(28.21%)；付費(fèi)方式：自費(fèi)25例(32.05%)，公費(fèi)53例(67.95%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施：協(xié)助初產(chǎn)婦取截石位，抬高床頭30°；陰唇后聯(lián)合處受胎先露的影響處于緊繃狀態(tài)，對(duì)此時(shí)的會(huì)陰處進(jìn)行消毒，在初產(chǎn)婦的宮縮間歇期助產(chǎn)士用右手大魚際朝內(nèi)部向上托起會(huì)陰處，左手輕輕按壓胎頭枕處,使其逐步降低，當(dāng)胎兒的肩膀娩出后右手松離，待胎兒全部娩出后立即清理新生兒氣道。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上開展適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理：①營(yíng)造舒適溫馨的分娩環(huán)境。調(diào)整產(chǎn)房溫度和濕度，給予人文關(guān)懷和人性化護(hù)理，使初產(chǎn)婦感到身心放松、精神愉悅，以最佳的狀態(tài)迎接分娩。②個(gè)性化心理干預(yù)。在產(chǎn)婦分娩前與其進(jìn)行密切交流，交流過(guò)程中保持語(yǔ)氣柔和，最大程度地拉近產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，改善產(chǎn)婦自身的負(fù)性情緒，提高臨床治療的配合度和依從性。③分娩過(guò)程護(hù)理。在初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中，助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注分娩進(jìn)程，盡可能保障胎兒緩慢從產(chǎn)道流出，避免損傷會(huì)陰；在分娩時(shí)，若產(chǎn)婦因胎頭發(fā)生撥露而造成會(huì)陰后聯(lián)合過(guò)度緊張，助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員需引導(dǎo)初產(chǎn)婦在宮縮及宮縮間歇期進(jìn)行規(guī)律呼氣和屏氣，多次進(jìn)行后達(dá)到全方位擴(kuò)充陰道的目的；待胎頭已著冠60%后涂抹潤(rùn)滑劑，全部著冠后，使胎頭以枕骨處于恥骨弓下娩出視為原點(diǎn)進(jìn)行俯屈。同時(shí)助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評(píng)估初產(chǎn)婦的情況，指導(dǎo)其掌握正確的呼吸方式，待宮縮過(guò)后有效控制胎頭，等待胎頭自行開展復(fù)原外旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作；宮縮間歇期需注意保護(hù)患者的會(huì)陰，可適量借用腹壓，監(jiān)測(cè)胎頭分娩速度，正常情況下一次宮縮后胎頭大約可分娩1 cm；另外注重穩(wěn)定分娩速度不宜過(guò)快，盡可能保障胎頭維持在最小徑線，然后逐步經(jīng)過(guò)陰道口，待胎頭娩出后及時(shí)清理新生兒口鼻內(nèi)的分泌物及羊水，雙手托住胎頭，指導(dǎo)初產(chǎn)婦均勻用力，使胎肩自然旋轉(zhuǎn)緩慢娩出，直至胎兒全部娩出。

1.3 觀察指標(biāo) ①分娩結(jié)局：比較兩組產(chǎn)婦分娩情況，包括產(chǎn)后出血、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率。②會(huì)陰裂傷程度：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中會(huì)陰裂傷程度判斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦分娩后會(huì)陰裂傷情況，具體可分為無(wú)裂傷、Ⅰ度裂傷、Ⅱ度裂傷、Ⅲ度裂傷和Ⅳ度裂傷5種，其中Ⅰ度裂傷為單純僅累及會(huì)陰皮膚和陰道口黏膜，出血量較少；Ⅱ度裂傷為可深達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁黏膜，部分甚至沿側(cè)溝向上延伸，出血量較多，會(huì)陰黏膜、皮膚和肌肉均存在裂傷，但肛門括約肌完整；Ⅲ度裂傷在Ⅱ度裂傷的基礎(chǔ)上累及肛門外括約?。欢舳攘褌麆t在Ⅲ度裂傷的基礎(chǔ)上累及直腸陰道壁、直腸壁以及黏膜。③疼痛情況：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)分別在產(chǎn)婦待產(chǎn)過(guò)程中宮口開至3、7、10 cm時(shí)評(píng)估其疼痛情況，量表評(píng)分范圍0～10分，0分表示無(wú)痛、10分表示劇烈疼痛，分值越高表示產(chǎn)婦的痛感越強(qiáng)烈。④分娩后生活質(zhì)量：分別于產(chǎn)婦出院2、4、6個(gè)月后采用女性性功能指數(shù)量表(FSFI)和女性性苦惱量表(FSDS-R)評(píng)估產(chǎn)婦分娩后的生活質(zhì)量，其中FSFI包含19個(gè)問題、6個(gè)維度，評(píng)分范圍2～36分，得分越高表示產(chǎn)婦性生活質(zhì)量越高；FSDS-R共13條細(xì)則，評(píng)分范圍0～52分，分值越高表示產(chǎn)婦的苦惱程度越嚴(yán)重。⑤新生兒情況：分別于新生兒出生后1 min和5 min采用Apgar評(píng)分評(píng)估患者的呼吸情況，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括皮膚顏色、心臟搏動(dòng)速度、呼吸、肌張力和運(yùn)動(dòng)情況及新生兒反射情況5個(gè)方面，滿分為10分，7～10分表示新生兒呼吸情況基本正常，4～7分表示新生兒存在輕度窒息的癥狀，<4分表示新生兒存在重度窒息的癥狀。于新生兒分娩后2、14、28 d參考新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法(NBNA)評(píng)定新生兒的行為能力，包括行為能力、被動(dòng)和主動(dòng)肌張力、原始反射和一般評(píng)估在內(nèi)共5個(gè)方面，20項(xiàng)內(nèi)容，滿分為40分[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較(例)

2.3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組新生兒Apgar、NBNA評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組新生兒Apgar、NBNA評(píng)分比較(分，

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩后FSFI、FSDS-R評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩后FSFI、FSDS-R評(píng)分比較(分，

3 討論

自然分娩通常是指在有安全保障的前提下，不采用任何人工干預(yù)手段而讓胎兒經(jīng)陰道娩出的方式。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，新生兒在分娩前主要生活在羊水中，呼吸道內(nèi)存在一定量的羊水及黏液，其通過(guò)子宮的收縮和產(chǎn)道的擠壓可有效排出呼吸道及肺部的黏液和羊水，有助于降低新生兒吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。與此同時(shí)，胎兒在分娩的過(guò)程中因頭部不斷受到擠壓，刺激其呼吸中樞，更有利于新生兒分娩后建立正常的呼吸；當(dāng)新生兒肺部功能得到鍛煉后，其肺泡表面的活性物質(zhì)也會(huì)隨之增加，易于肺泡擴(kuò)張，降低出生后呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率。對(duì)于產(chǎn)婦而言，分娩時(shí)的劇痛是其拒絕自然分娩的主要因素，而經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，分娩陣痛可使子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴(kuò)張，增強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮力，有利于惡露的排出，也有利于子宮復(fù)原[9]。因此，自然分娩無(wú)論是對(duì)新生兒還是對(duì)產(chǎn)婦均有較大的益處。然而在開展自然分娩的過(guò)程中，產(chǎn)婦發(fā)生會(huì)陰裂傷風(fēng)險(xiǎn)較大，為避免該情況的發(fā)生，臨床通常采用會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰維護(hù)的方式。但臨床實(shí)踐表明，會(huì)陰側(cè)切會(huì)在產(chǎn)婦身上遺留難以恢復(fù)的傷口和瘢痕，不僅不利于其產(chǎn)后恢復(fù)，更易增加其產(chǎn)后疼痛[10]。而會(huì)陰維護(hù)的方式是通過(guò)擴(kuò)充軟產(chǎn)道，減輕產(chǎn)婦在分娩時(shí)的壓力，從而達(dá)到保障分娩順利的目的，但在實(shí)施會(huì)陰維護(hù)過(guò)程中，同樣會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的會(huì)陰和直腸括約肌造成損傷，不僅增加產(chǎn)婦疼痛，還會(huì)增加其并發(fā)癥發(fā)生率，而且會(huì)陰維護(hù)的范圍較廣，在一定程度上可能會(huì)影響其自身擴(kuò)充。因此本研究提倡開展適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理干預(yù)措施。

研究組會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)和產(chǎn)后出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理可有效改善初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，減輕對(duì)會(huì)陰造成的損害。究其原因，在適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中需控制胎頭娩出的速度，借助呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)腹肌產(chǎn)生的力量來(lái)促進(jìn)胎兒的娩出，可促使會(huì)陰得到充分且緩慢的擴(kuò)充，保障會(huì)陰的完整率，減少會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。研究組會(huì)陰裂傷程度輕于對(duì)照組(P<0.05)；研究組產(chǎn)后出血的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，可能與開展適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理的同時(shí)給予產(chǎn)婦充分的人文關(guān)懷和有效的心理干預(yù)有關(guān)，有效避免負(fù)性情緒的出現(xiàn)容易造成中樞神經(jīng)功能的紊亂。有研究表明，負(fù)性情緒的存在會(huì)讓交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于興奮狀態(tài)，從而增加產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺的分泌并抑制去甲腎上腺素的分泌，使產(chǎn)婦的宮口擴(kuò)張受限，造成產(chǎn)婦宮縮乏力，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中助產(chǎn)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)初產(chǎn)婦在宮縮及宮縮間歇期進(jìn)行規(guī)律的呼氣和屏氣，達(dá)到全方位擴(kuò)充陰道的目的，加之對(duì)胎頭枕處的輕輕按壓有效促進(jìn)5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而減輕分娩時(shí)的疼痛，提高產(chǎn)婦的疼痛閾值。研究組宮口開至3、7、10 cm時(shí)的疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰裂傷均會(huì)使產(chǎn)婦會(huì)陰處肌肉、神經(jīng)和肌纖維發(fā)生損傷，在一定程度上降低了產(chǎn)婦產(chǎn)后的性生活質(zhì)量，受損嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)盆底功能障礙性疾病，而產(chǎn)后會(huì)陰處的疼痛易增加產(chǎn)婦的性苦惱[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組在出院后2、4、6個(gè)月時(shí)FSFI評(píng)分均高于對(duì)照組,且FSDS-R評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，研究組新生兒Apgar、NBNA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，究其原因，適度保護(hù)助產(chǎn)能夠全方位控制胎兒自身的分娩速率，借助孕產(chǎn)婦自身會(huì)陰的延展性確保胎兒順暢分娩，在減輕分娩期間疼痛的同時(shí)安全有效地?cái)U(kuò)充陰道口，縮短分娩時(shí)間，避免胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，達(dá)到保護(hù)新生兒神經(jīng)功能的目的。

綜上所述，適度保護(hù)助產(chǎn)護(hù)理的開展在一定程度上可以降低會(huì)陰裂傷和會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生率。避免產(chǎn)婦因會(huì)陰損傷而降低產(chǎn)后生活質(zhì)量；減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，保障其自然分娩的順利進(jìn)行，降低新生兒宮內(nèi)窘迫或神經(jīng)功能損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)初產(chǎn)婦及新生兒具有積極影響。