陳春燕，謝華文，李太華，張雪英

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東湛江524000；2.湛江市第四人民醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病變，發(fā)病率和致死率均較高，給患者身心健康和生活質(zhì)量造成影響[1-2]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD患者較常見的合并癥，也是導(dǎo)致患者臨床死亡的主要原因[3]。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療可有效規(guī)避人工氣道給患者造成的生理和心理創(chuàng)傷，對(duì)提升患者康復(fù)進(jìn)度及減少治療費(fèi)用具有積極意義，是當(dāng)前COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的重要治療方式[4]。但大多數(shù)患者及家屬對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療缺乏認(rèn)知，易出現(xiàn)緊張、害怕等負(fù)性心理，影響治療順利開展。在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療過(guò)程中患者可能發(fā)生胃脹氣、面部壓痛等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者危及生命安全，導(dǎo)致其在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用受到限制[5]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式主張深度化醫(yī)護(hù)合作，從而提高護(hù)理效果[6]。本研究將醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式應(yīng)用于行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，觀察該模式對(duì)治療效果的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2019年4月30日收治的102例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病防治指南)》[7]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg；③意識(shí)清楚，能自主呼吸，且具備有效咳痰能力；④無(wú)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療禁忌證；⑤血流動(dòng)力學(xué)正常；⑥患者及家屬對(duì)相關(guān)情況清楚知曉，自愿配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎功能障礙者；②自身免疫性疾病者；③腦血管疾病者；④自主呼吸停止者；⑤痰液黏稠或量過(guò)大，容易引起誤吸者；⑥有肺部手術(shù)史；⑦精神疾病、聽力障礙、意識(shí)障礙等原因所致的無(wú)法有效溝通者；⑧上氣道或面部損傷者；⑨惡性腫瘤者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各51例。觀察組男29例、女22例，年齡46～81(61.38±12.73)歲；COPD病程5～16(7.62±2.19)年；呼吸衰竭病程2～15(8.63±1.27)d；急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)18～23(20.57±1.08)分。對(duì)照組男28例、女23例，年齡45～79(60.84±12.35)歲；COPD病程5～15(7.54±2.07)年；呼吸衰竭病程2～14(8.39±1.18)d；APACHEⅡ評(píng)分18～23(20.34±1.15)分。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)擴(kuò)張支氣管、控制肺部感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，同時(shí)給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療：采用PT101AZ雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇經(jīng)口鼻面罩治療。參數(shù)設(shè)定：呼吸頻率12～20次/min，吸氣壓力初始值為6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓初始值2～3 cm H2O。在治療過(guò)程中可根據(jù)患者情況逐漸增加各參數(shù)，吸氣壓最大值15～20 cm H2O，呼氣壓最大值5～6 cm H2O，待患者病情穩(wěn)定后可適當(dāng)減小上述參數(shù)。治療期間吸入氧水平設(shè)置為40%，吸氧流量為4～6 L/min，每次通氣4～6 h，3次/d。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括針對(duì)性心理護(hù)理、病情觀察、呼吸道護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥等，醫(yī)生開具無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)醫(yī)囑后嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，協(xié)助患者佩戴面罩，根據(jù)患者舒適度和治療需要妥善調(diào)節(jié)松緊，告知患者和家屬無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)并密切觀察患者，按時(shí)吸痰，以防并發(fā)癥發(fā)生。觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式。具體措施如下：①成立專項(xiàng)小組。由4名業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富、服務(wù)態(tài)度良好且呼吸內(nèi)科工作年資≥5年的護(hù)士及2名醫(yī)生組成醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理小組。小組成員結(jié)合科室情況及COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭特點(diǎn)共同商討相關(guān)制度和工作流程。選擇1名醫(yī)生作為組長(zhǎng)，對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行調(diào)配，以達(dá)到護(hù)理人員與醫(yī)生全方位合作的目的。定期對(duì)組內(nèi)人員進(jìn)行考核，內(nèi)容包括基礎(chǔ)知識(shí)考核和技術(shù)水平考核兩部分，以促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。②一體化接待?；颊呷朐簳r(shí)，由1名醫(yī)生和1名護(hù)士共同進(jìn)行接待，了解患者基本信息，與患者及家屬進(jìn)行充分有效的溝通，取得患者的信任和配合。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)病史和體格檢查，掌握患者的疾病情況，評(píng)估患者已經(jīng)存在的或潛在的心理問(wèn)題，針對(duì)其心理狀況實(shí)施針對(duì)性護(hù)理方案，解除其對(duì)疾病的恐懼和疑惑，提升其戰(zhàn)勝疾病的信心。③一體化健康教育。入院評(píng)估工作結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的年齡、受教育程度等情況商討并制定個(gè)體化的健康教育方案，使患者掌握COPD及Ⅱ型呼吸衰竭的相關(guān)知識(shí)。向患者和家屬?gòu)?qiáng)調(diào)吸煙對(duì)COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭康復(fù)的影響，對(duì)吸煙患者進(jìn)行吸煙勸阻。向患者講解當(dāng)前的治療情況和治療方案，強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的優(yōu)勢(shì)和重要性，促進(jìn)患者積極配合。強(qiáng)調(diào)治療過(guò)程中需要注意的要點(diǎn)包括如何適應(yīng)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及應(yīng)對(duì)方式。④一體化交班和查房。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，醫(yī)護(hù)人員每日共同交班和查房，評(píng)估患者的病情變化，了解治療和護(hù)理效果。醫(yī)生及時(shí)指出護(hù)理工作中存在的問(wèn)題并給出建議。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察患者的病情變化，并真實(shí)、詳細(xì)、完整地做好記錄，將患者的情況及時(shí)告知醫(yī)生，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間的溝通，結(jié)合患者的情況及需求靈活調(diào)整護(hù)理方案。⑤一體化病情討論。醫(yī)護(hù)每周至少進(jìn)行1次病情討論，醫(yī)生針對(duì)患者的病情特點(diǎn)和治療對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)知識(shí)講解，護(hù)士針對(duì)不理解或有疑異的地方請(qǐng)教醫(yī)生，提高自身專業(yè)能力，更專業(yè)地進(jìn)行病情觀察和評(píng)估，醫(yī)生也可以更及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者的病情變化，從而制定針對(duì)性更強(qiáng)的治療和護(hù)理方案。⑥一體化撤機(jī)指導(dǎo)。撤機(jī)前由醫(yī)生通過(guò)相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，耐心講解撤機(jī)的原因及撤機(jī)后的注意事項(xiàng)，著重強(qiáng)調(diào)呼吸功能鍛煉的必要性，護(hù)士指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括膈肌呼吸、縮唇呼吸等。醫(yī)生和護(hù)理共同完成撤機(jī)工作，護(hù)士適時(shí)給予患者安慰和鼓勵(lì)，并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，隨時(shí)做好再上機(jī)的準(zhǔn)備。對(duì)需要再次上機(jī)或病情加重?zé)o法脫機(jī)的患者，醫(yī)護(hù)共同向患者及家屬解釋原因并做好安撫工作，以免增加思想負(fù)擔(dān)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療依從率、治療效果及治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)。①治療依從性采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療依從性問(wèn)卷調(diào)查[9]，包括堅(jiān)持使用、積極配合、遵從醫(yī)囑等6個(gè)方面，總評(píng)分0～100分。非常依從：得分90～100分，一般依從：得分80～89分，不依從：得分<80分。依從率(%)=(非常依從例數(shù)+一般依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照喻益勇[10]及張軍等[11]的報(bào)道擬定。顯效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等消失或有明顯好轉(zhuǎn)，患者能夠自主呼吸，PaO2水平升高，PaCO2水平下降，達(dá)到或接近生理值；有效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等有明顯減輕，患者可自主呼吸，PaO2和PaCO2水平改善；無(wú)效：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等無(wú)變化或惡化，PaO2和PaCO2水平無(wú)變化或加重，需改行有創(chuàng)通氣治療者?？傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)包括PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從率比較 見表1。

表1 兩組治療依從率比較[例(%)]

2.2 兩組治療效果比較 見表2。

表2 兩組治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表3。

表3 兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

3 討論

受環(huán)境污染加重及吸煙人群數(shù)量增加的影響，COPD發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)[12]。COPD患者常存在不同程度的氣道阻塞，肺泡彈性纖維破壞嚴(yán)重，肺泡壁也伴有不同程度的毀損，因而呼吸肌更易疲勞，誘發(fā)呼吸衰竭。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)是呼吸衰竭患者最常用的治療方式，經(jīng)鼻面罩將呼吸機(jī)與呼吸道相連接，再行正壓支持完成通氣和換氣，使疲勞的呼吸肌得到休息和康復(fù)，具有無(wú)創(chuàng)傷、痛苦輕、使用方便等優(yōu)勢(shì)[13]。但大多數(shù)患者對(duì)治療知識(shí)認(rèn)知不足，易出現(xiàn)緊張、恐懼等情緒，且部分患者因面罩導(dǎo)致不適感以及治療過(guò)程中的口干舌燥等不良反應(yīng)，影響治療依從性和治療效果。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是指醫(yī)生和護(hù)士在具有一定專業(yè)知識(shí)和能力以及相互尊重和信任的前提下共同協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)知識(shí)和技能的互補(bǔ)，為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[14]。通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，醫(yī)護(hù)人員共同監(jiān)測(cè)患者病情，及時(shí)獲知病情變化并調(diào)整治療方案，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短病程，是多種慢性疾病都較常用的護(hù)理方案[15-16]。在實(shí)際醫(yī)療工作中醫(yī)生制定醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，兩者各司其職，也形成了治療和護(hù)理工作機(jī)械式分離的局面。護(hù)理人員未與醫(yī)生一同查房，對(duì)患者的情況了解不夠全面，患者和家屬提出的問(wèn)題也無(wú)法準(zhǔn)確回答，不利于相關(guān)工作順利進(jìn)行。COPD患者通常病程較長(zhǎng)，合并呼吸衰竭后承擔(dān)的痛苦更甚，缺乏治療信心，在行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí)若再次發(fā)生不良反應(yīng)，患者心理負(fù)擔(dān)將加重，治療依從性進(jìn)一步下降。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的主要執(zhí)行者為護(hù)士，但同樣注重醫(yī)生的參與，兩者共同掌握患者病情的變化，共同參與制定更合適的治療方案，共同負(fù)責(zé)患者的治療和護(hù)理，針對(duì)患者和家屬的疑惑問(wèn)題能及時(shí)解答，使患者感受到被重視，有效拉近了醫(yī)護(hù)患之間的距離，促使患者形成主動(dòng)配合和參與治療的意識(shí)，提高了患者對(duì)治療的依從性，有效改善了治療效果，促進(jìn)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療依從率、治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組治療后PaO2、SaO2水平高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。表明醫(yī)護(hù)一體化模式在COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療患者中應(yīng)用效果較好，可有效提高治療有效率，值得推廣應(yīng)用。