宋海娟，謝 慶，陳曉霞，劉小民，孟擎擎，彭勤寶，成健龍

(廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東廣州510080)

手術(shù)患者作為壓瘡發(fā)生的高危人群，發(fā)生率為5%～53.4%。美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)中壓瘡的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、患者年齡、低體溫等因素有關(guān)，術(shù)中低體溫是最常見可被預(yù)防的并發(fā)癥，積極預(yù)防可有效降低壓瘡發(fā)生率[1]。據(jù)相關(guān)研究[2]報(bào)道心臟手術(shù)患兒壓瘡發(fā)生率為16.9%，由于嬰兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力差，在手術(shù)期間發(fā)生低體溫的概率較高，低體重嬰兒術(shù)中溫度管理一直是手術(shù)室護(hù)理中的難點(diǎn)。心臟手術(shù)中溫度管理的護(hù)理配合均基于體外循環(huán)的溫度變化規(guī)律及嬰兒特殊的生理基礎(chǔ)。有研究顯示，采用Bair-Hugger升溫系統(tǒng)保溫措施可減少心臟手術(shù)患者術(shù)中體溫波動(dòng)[3-5]，但針對低體重嬰兒體外循環(huán)手術(shù)復(fù)溫及保溫期間實(shí)施間斷熱療，觀察不同復(fù)溫溫度對其術(shù)中壓瘡影響的相關(guān)研究比較少見。本研究應(yīng)用配有充氣式變溫毯的Bair-Hugger升溫系統(tǒng)實(shí)施間斷熱療，與常規(guī)持續(xù)復(fù)溫方法對比，觀察其對低體重先天性心臟病手術(shù)患兒在體外循環(huán)手術(shù)中壓瘡的預(yù)防效果，證實(shí)其安全性和有效性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～8月31日先天性心臟病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級評分(RACHS)2～3分的手術(shù)患兒121例，均在全麻體外循環(huán)下完成先心病矯治手術(shù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤1周歲，體質(zhì)量5～10 kg；②初次行簡單先心病手術(shù)治療，非罕見病例或新開展術(shù)式；③擇期手術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥2 h，術(shù)后住院時(shí)間≥6 d；患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，心功能Ⅳ級以上的危重癥患兒；②術(shù)前明確感染，已有心力衰竭癥狀并上呼吸機(jī)維持；③重度營養(yǎng)不良或水腫；④術(shù)前皮膚破損或因尿布疹導(dǎo)致會(huì)陰、肛周潮紅。按干預(yù)方法不同分為觀察組60例和對照組61例。觀察組男36例、女24例，年齡(7.78±3.34)歲；體重(7.10±1.28)kg；Braden壓瘡評估量表評分(12.35±1.44)分。對照組男40例、女21例，年齡(8.67±8.89)歲；體重(7.34±1.61)kg；Braden壓瘡評估量表評分(12.15±1.38)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 參研人員由固定的心血管外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)灌注師團(tuán)隊(duì)、手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)及ICU監(jiān)護(hù)室團(tuán)隊(duì)共同組成。采用多媒體講解、現(xiàn)場操作示范對手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一、專業(yè)化培訓(xùn),針對Bair-Hugger升溫系統(tǒng)、充氣式變溫毯使用方法、數(shù)據(jù)收集方法的掌握情況進(jìn)行考核評價(jià)，均考核合格。兩組手術(shù)患兒入手術(shù)間前，將室溫調(diào)至25 ℃，把溫控墊放置在手術(shù)床的床單及硅膠體位墊下，檢查連接體外循環(huán)水箱的完好性，水溫設(shè)置39 ℃，在手術(shù)床上鋪好充氣式變溫毯，將其與Bair-Hugger升溫系統(tǒng)連接完畢，并開啟升溫系統(tǒng)確認(rèn)其功能良好，將溫度設(shè)置為38 ℃。兩組患兒入手術(shù)間后均給予保暖、皮膚護(hù)理措施，在完成麻醉及留置管道工作后，均從鼻腔插入鼻溫監(jiān)測探頭，長度為鼻尖至耳垂的距離，將肛溫監(jiān)測探頭插入肛門內(nèi)2～3 cm，手術(shù)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測鼻咽溫及直腸溫的變化。手術(shù)開始時(shí)關(guān)閉升溫系統(tǒng)，降低室溫至20 ℃，體外循環(huán)水箱開始降溫過程。當(dāng)手術(shù)操作完畢后開始血流復(fù)溫，通過調(diào)節(jié)循環(huán)水箱溫度進(jìn)行溫控墊逐步復(fù)溫至鼻咽溫≥35 ℃，直腸溫≥33 ℃并完成剩余操作，階梯性調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度，控制在25 ℃。打開Bair-Hugger升溫系統(tǒng)開始復(fù)溫及保溫。觀察組以3 min為區(qū)間分別使用38 ℃及43 ℃交替充氣式升溫至手術(shù)結(jié)束。對照組全程使用38 ℃充氣式升溫。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組時(shí)間指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)復(fù)溫時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、清醒時(shí)間、ICU停留時(shí)間等。②比較兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫，包括術(shù)中最低直腸溫、停止循環(huán)時(shí)鼻咽溫、停止循環(huán)時(shí)直腸溫、手術(shù)結(jié)束時(shí)鼻咽溫、手術(shù)結(jié)束時(shí)直腸溫、入ICU即刻直腸溫、入室后6 h直腸溫。③比較兩組壓瘡發(fā)生情況。觀察皮膚情況，觀察期為3 d，觀察時(shí)間分別為手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后1、2、3 d。2012年意大利學(xué)者Bulfone等關(guān)于術(shù)中發(fā)生壓瘡的時(shí)間進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性研究顯示術(shù)中壓瘡主要發(fā)生在術(shù)后第3天[6]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示壓瘡主要發(fā)生在術(shù)后1～3 d[7]。美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)對壓力性損傷(壓瘡)的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行闡明，分為Ⅰ～I(xiàn)V期、不明確分期及可疑深部組織損傷[8]。壓力性損傷發(fā)生率(%)=干預(yù)期間發(fā)生的例數(shù)/入組總例數(shù)×100%；壓力性損傷分期發(fā)生率(%)=干預(yù)期間發(fā)生的分期例數(shù)/入組總例數(shù)×100%。皮膚發(fā)生壓瘡部位評估：兩組手術(shù)患兒均取仰臥位，于平兩側(cè)肩胛骨處放置體位墊將胸部抬高約30°，身體在床墊上的受力面積減少，其主要受力點(diǎn)為枕部、肩胛部、骶尾部等部位[9]，以上部位均為骨隆突出處或肌肉、脂肪組織較薄部位，因此長時(shí)間受壓容易發(fā)生壓瘡[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組時(shí)間指標(biāo)比較

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫比較 見表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)體溫比較

2.3 兩組壓瘡發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生1例Ⅰ期壓瘡：位于骶尾部，面積2 cm×3 cm。對照組發(fā)生7例Ⅰ期壓瘡，1例Ⅱ期壓瘡。7例Ⅰ期壓瘡：枕后3例，面積1.5 cm×2 cm、2 cm×3 cm、2.5 cm×1.5 cm；肩胛部2例，面積1.5 cm×2 cm、1 cm×1.5 cm；骶尾部2例，面積1 cm×1.5 cm、1.5 cm×1.5 cm，均為局部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色。1例II期壓瘡發(fā)生于骶尾部，面積1.6 cm×0.8 cm，有兩處完整的血清性水泡。觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組(χ2=4.008，P=0.045)。兩組壓瘡均發(fā)生于手術(shù)結(jié)束時(shí)，8例Ⅰ期壓瘡于術(shù)后第1天均消退；1例Ⅱ期壓瘡于術(shù)后第2天水泡逐步結(jié)痂好轉(zhuǎn)。兩組術(shù)后3 d內(nèi)均無新發(fā)壓瘡。

3 討論

3.1 低體溫對體外循環(huán)手術(shù)中壓瘡發(fā)生的影響分析 體外循環(huán)手術(shù)中發(fā)生低體溫與手術(shù)室相對低溫的環(huán)境及使用麻醉藥物誘導(dǎo)有關(guān)。體外循環(huán)在心內(nèi)手術(shù)操作過程中，需要保證全身組織器官的供血、供氧，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本保持生理狀態(tài)，避免或減輕重要組織器官發(fā)生功能性或器質(zhì)性損害，再加上為了提高灌注的安全性，體外循環(huán)要在低溫下運(yùn)行[11]。但由于低體溫可直接損害機(jī)體免疫功能，減少皮膚組織的供血、供氧，導(dǎo)致皮膚和肌肉的缺血、缺氧性損傷，產(chǎn)生可逆性或不可逆性細(xì)胞和微血管損傷，而成為增加壓瘡發(fā)生率的重要原因[12]。

3.2 實(shí)施間斷熱療對術(shù)中復(fù)溫及保溫效果的安全與有效性分析 嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能不完善，體溫變化大，危險(xiǎn)性高，避免發(fā)生術(shù)后低體溫并發(fā)癥，維持最佳肛溫(36.9～37.5 ℃)，一直是嬰兒手術(shù)護(hù)理中的難點(diǎn)。在嬰幼兒手術(shù)中應(yīng)用Bair-Hugger升溫系統(tǒng)及充氣式變溫毯不僅操作方便安全，而且達(dá)到可靠、準(zhǔn)確地保溫效果。由于低體重嬰兒在體外循環(huán)手術(shù)中對體溫的敏感性要求較高，因此常規(guī)采取鼻咽溫和肛溫的實(shí)時(shí)監(jiān)測，鼻咽溫接近大腦溫度(身體上半部溫度)，肛溫反映直腸溫度(身體下半身溫度)。當(dāng)心內(nèi)手術(shù)操作完畢后開始血流復(fù)溫，當(dāng)循環(huán)血流復(fù)溫至肛溫35 ℃，體外循環(huán)才能停機(jī)。在復(fù)溫過程中要求循環(huán)水箱溫度與血液溫度溫差<10 ℃，上半身溫度(鼻咽溫)和下半身溫度(直腸溫)復(fù)溫均勻[13]。由于鼻咽溫比較敏感，溫度上升快，肛溫上升慢，使用Bair-Hugger升溫系統(tǒng)，采取充氣升溫療法，在患兒身體表面形成有效的隔熱層，可減少機(jī)體有效輻射面積。由于充氣氣體具有一定熱量，可以通過外周供給機(jī)體熱量，有助于體表溫度升高，擴(kuò)張外周血管，加速末梢循環(huán)，從而升高外周血溫，有效縮小組織溫差，實(shí)現(xiàn)均勻升溫[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)患兒均未發(fā)生低體溫(體溫<36 ℃)、術(shù)后發(fā)熱、感染、神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，從而證實(shí)以3 min為區(qū)間使用38 ℃及43 ℃交替充氣式升溫這一間斷熱療技術(shù)的安全性；通過比較手術(shù)結(jié)束、入ICU監(jiān)護(hù)室即刻及入室后6 h這3個(gè)時(shí)間點(diǎn)中鼻咽溫、直腸溫情況，觀察組的溫度高于對照組(P<0.05)，并且復(fù)溫所需時(shí)間短于對照組(P<0.05)，進(jìn)一步說明該技術(shù)的有效性[15]。

3.3 實(shí)施間斷熱療可降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率 2014版美國壓瘡咨詢委員會(huì)《壓瘡預(yù)防快速參考指南》中提出改變外在因素(皮膚表面或其周圍環(huán)境)作為預(yù)防壓瘡的新方法。有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于體溫對壓瘡的影響，F(xiàn)red等[16]研究表明，體溫每降低0.6 ℃，壓瘡發(fā)生率提高20.2%。由于低體重嬰兒體表面積相對較大，皮下脂肪薄弱，血管豐富，容易散熱導(dǎo)致體溫偏低，加之體外循環(huán)手術(shù)要求術(shù)中降溫，大大增加了發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)[17]。本研究使用Bair-Hugger升溫系統(tǒng)通過熱對流，達(dá)到安全、有效地復(fù)溫及保溫效果。手術(shù)患兒的熱量散失主要通過輻射和對流這兩種作用進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施間斷熱療既能通過屏蔽輻射作用減少機(jī)體散熱，又能持續(xù)對外周皮膚產(chǎn)生溫暖氣流，從而達(dá)到升溫效果。為了避免溫度設(shè)為43 ℃長時(shí)間使用燙傷患兒，以3 min為區(qū)間，設(shè)定38 ℃間斷、交替使用。Bair-Hugger升溫系統(tǒng)[18]在出風(fēng)口處裝有溫度傳感器，當(dāng)采用間斷熱療技術(shù)時(shí)，其可以確保精準(zhǔn)的氣流溫度，出風(fēng)量較大，提供更高效的熱傳遞，根據(jù)鼻咽溫和肛溫的實(shí)時(shí)監(jiān)測，動(dòng)態(tài)的調(diào)整溫度設(shè)置，有助于達(dá)到復(fù)溫平衡，維持正常體溫。該技術(shù)具有使全身溫度升高迅速、均勻、有效、安全等特點(diǎn)，通過增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，舒張外周血管，促進(jìn)外周皮膚組織的供血供氧，從而降低壓瘡發(fā)生率[19-20]。

本研究結(jié)果證實(shí)，Bair-Hugger升溫系統(tǒng)應(yīng)用于低體重嬰兒體外循環(huán)手術(shù)中實(shí)施間斷熱療的安全性和有效性，值得推廣使用。雖然可預(yù)防術(shù)中低體溫，減少護(hù)理并發(fā)癥和降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，但觀察組仍發(fā)生1例骶尾部壓瘡，關(guān)于如何避免發(fā)生此類情況，還需進(jìn)一步研究觀察，為杜絕患兒心臟手術(shù)壓瘡發(fā)生提供科學(xué)依據(jù)。本研究由于入組樣本量有限，治療方式為簡單先心病手術(shù)，相對手術(shù)時(shí)間縮短，可能對結(jié)果的分析與判斷有所影響，下一步計(jì)劃擴(kuò)大樣本收集范圍，從簡單術(shù)式擴(kuò)展到復(fù)雜畸形矯治，探究實(shí)施間斷熱療預(yù)防低體重嬰兒深低溫停循環(huán)手術(shù)中壓瘡的效果。