鄧作梅，鄧清蓮，黃冬香，伊秋香，楊 瓊

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 江西贛州341000)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見惡性腫瘤，外科手術(shù)是治療該病的主要方法，但疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷，會給患者帶來嚴重生理及心理應激，加之術(shù)后繃帶包扎、引流管牽制導致活動受限，增加患者不適感，影響術(shù)后機體恢復[1-2]?；诩铀倏祻屯饪?ERAS)理念下的全程化護理管理在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學證實的優(yōu)化護理措施，可降低患者生理及心理應激反應，加快術(shù)后康復，目前已在骨科及胃腸外科中取得顯著成效。鑒于此，本研究旨在探討基于ERAS理念下的全程化護理管理在甲狀腺癌手術(shù)患者中的應用價值，為提升甲狀腺癌手術(shù)護理質(zhì)量提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年4月1日～2020年1月31日行甲狀腺癌手術(shù)患者60例。納入標準：符合甲狀腺癌診斷標準[3]；均行甲狀腺切除術(shù)；患者對研究知情且簽署同意書。排除既往頸部手術(shù)及放療史、凝血功能障礙、嚴重臟器功能障礙者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各30例。對照組男7例、女23例，年齡35～59(45.69±4.57)歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例。觀察組男6例、女24例，年齡35～58(45.67±4.56)歲；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，術(shù)前口頭講解甲狀腺癌相關(guān)知識及體位功能訓練，協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲；術(shù)中密切觀察患者生命體征變化，出現(xiàn)異常及時匯報；術(shù)后告知患者手術(shù)情況，囑患者嚴格遵醫(yī)囑按時服藥。

1.2.2 觀察組 實施基于ERAS理念下的全程化護理管理。①術(shù)前。健康教育：術(shù)前組織患者及家屬觀看健康教育視頻，講解甲狀腺癌手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的問題，做好患者心理護理；著重講解ERAS理念內(nèi)容、優(yōu)勢，以取得配合。體位訓練：視頻示教，患者肩下墊枕，頭部盡量后仰，充分拉伸頭部及頸部，依據(jù)身體情況逐漸增加訓練時間。心理疏導：在溝通過程中保持語言親切、面帶微笑，拉近護患關(guān)系；及時了解患者心理狀態(tài)，鼓勵其傾訴內(nèi)心想法，合理宣泄負性情緒；講解手術(shù)治療成功案例，增強手術(shù)信心。術(shù)前準備：縮短術(shù)前禁食禁飲時間，術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲，清潔皮膚，將影響手術(shù)操作的腮下及耳后毛發(fā)剔除干凈；術(shù)前不行腸道準備。②術(shù)中。保溫護理：采用厚中單覆蓋及保溫床墊，減少肢體暴露，患者體溫保持在36 ℃。限制液體攝入：控制補液量<1000 ml，避免輸液量過多而影響患者胃腸功能恢復。手術(shù)體位擺放：于麻醉誘導前協(xié)助患者取舒適體位，于肩部放置軟墊，使頸部充分伸展、暴露。③術(shù)后。a.疼痛護理：密切監(jiān)測患者生命體征變化，觀察患者是否出現(xiàn)吞咽、呼吸、發(fā)音等異常情況；采用聽音樂、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)痛藥。b.早期進食及早期活動：術(shù)后6 h待患者麻醉完全清醒、生命體征平穩(wěn)，給予少量多次飲水，無不適者進流質(zhì)飲食，指導患者在床上進行腿部屈伸及翻身活動；術(shù)后12 h進半流質(zhì)飲食，并鼓勵患者下床活動；術(shù)后24 h依據(jù)身體恢復情況逐漸過度至軟食，嚴格控制食物溫度，避免食物過熱而引起手術(shù)切口出血、腫脹，增加含鉀豐富食物，禁食肉、蛋等高磷食物，避免影響鈣的攝入，預防低鈣性抽搐發(fā)生；進食及活動過程中密切觀察患者有無頭暈、惡心等癥狀。c.早期功能訓練：指導患者正確咳嗽方法，減少頸部活動；早期進行發(fā)音訓練，患者取端坐位，采用腹式呼吸，由低至高發(fā)出“啊”音調(diào)。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術(shù)前準備依從率。依從：患者能夠自覺禁食、摘下假牙首飾等，主動配合護理人員完成采血、備皮、體位功能鍛煉等術(shù)前準備；基本依從：患者需在護理人員督導下完成禁食、備皮、體位功能鍛煉等術(shù)前準備；不依從：患者不配合護理人員工作、體位功能鍛煉。總依從率(%)=(依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②采用本院舒適度調(diào)查表于術(shù)后第3天評估患者舒適度，包括頸肩酸痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐等3個方面，采用4級評分法，評分越高表示舒適度越好。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括聲音嘶啞、低鈣性抽搐、出血等。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前準備依從率比較 見表1。

表1 兩組術(shù)前準備依從性比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后舒適度比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后舒適度比較(分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

甲狀腺癌是一種源于甲狀腺上皮細胞的惡性腫瘤，以聲音嘶啞、吞咽困難、局部壓痛等為主要癥狀表現(xiàn)，外科手術(shù)能夠切除病灶，促進臨床癥狀改善[4-5]。但甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且人體頸部分布著較多重要神經(jīng)，血供豐富，行根治術(shù)治療對機體造成損傷較大，患者術(shù)后易發(fā)生低鈣性抽搐、切口感染等并發(fā)癥，影響患者康復與身心健康。

ERAS理念是指在多學科協(xié)助下實施有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化護理措施，從術(shù)前健康指導、術(shù)中保溫護理、術(shù)后功能鍛煉等多個方面為患者提供科學有效的護理服務，從而達到減輕圍術(shù)期應激反應，實現(xiàn)患者早日恢復的目的[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前準備依從率高于對照組(P<0.05)，術(shù)后舒適度評分高于對照組(P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明基于ERAS理念下的全程化護理管理能夠提高甲狀腺癌手術(shù)患者依從性及術(shù)后舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因：實施基于ERAS理念下的全程化護理管理，將ERAS理念貫穿于整體護理實施過程中，圍術(shù)期護理人員、手術(shù)醫(yī)生及麻醉醫(yī)生密切配合，能夠保證圍術(shù)期護理的全面性及科學性[8]。術(shù)前做好充分手術(shù)準備，護理人員改變以往傳統(tǒng)圍術(shù)期護理觀念，不再常規(guī)進行腸道準備，通過積極對患者進行快速康復健康教育護理，利于取得患者配合，建立密切的護患關(guān)系，減輕患者擔憂、恐懼等情緒，使其保持良好生理及心理狀態(tài)，從而保證手術(shù)順利實施。甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野，常需采取肩背墊高的頸過伸仰臥位，患者常會產(chǎn)生惡心、嘔吐等體位綜合征。通過加強術(shù)前頭頸部后伸等體位訓練，依據(jù)患者個體情況制定相應訓練計劃，提供詳細的規(guī)范動作指導，要求患者訓練時頭部盡量后仰，充分暴露頸部，能夠減少術(shù)中出血、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生；縮短禁飲、禁食時間能夠減少低血糖等不良反應發(fā)生，提高患者的舒適度，給予糖水補充能量，有助于緩解患者緊張和饑餓感，提高手術(shù)耐受能力[9]。此外，手術(shù)期間麻醉持續(xù)時間較長、體表暴露及靜脈注射未加溫液體均可引起患者低體溫，會增加手術(shù)部位感染風險、延長麻醉復蘇時間，術(shù)中通過使用保溫床墊及液體加熱裝置，使患者維持正常體溫，能夠預防低體溫、壓力性損傷等發(fā)生，在保證患者機體有效循環(huán)血容量及血流動力學穩(wěn)定前提下，適當限制液體輸入量和速度，減少液體潴留，有助于改善組織氧合，加快切口愈合[10]。同時，術(shù)后早期進食遵循少量多次的原則，為患者提供有效營養(yǎng)支持，鼓勵患者盡早下床活動，能夠促進腸胃蠕動恢復，防止肌肉萎縮，降低下肢靜脈血栓形成風險。ERAS理念重視術(shù)后護理及康復訓練，指導患者早期進行頸部功能鍛煉，放松頸部及聲帶肌肉，重建發(fā)音功能，同時做好心理指導，能夠避免患者因害怕切口疼痛而拒絕鍛煉，從而有效緩解頸部不適癥狀。但本研究仍存在不足，因ERAS理念下全程護理并非一成不變，后期仍需以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，通過不斷學習新理論、解決新問題，將其與護理實踐相結(jié)合，從而進一步完善ERAS理念，以期為患者提供更加科學、有效的護理服務，提升臨床護理質(zhì)量。

綜上所述，甲狀腺癌手術(shù)患者圍術(shù)期實施基于ERAS理念下的全程化護理管理，可有效提升患者依從性和舒適度，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應用。