周 晶，寧妍妍，丁 倩

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450003)

食管癌在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的發(fā)生率僅次于胃癌，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1]。手術(shù)是治療食管癌的主要方式，胸腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)目前已在臨床廣泛應(yīng)用，且療效顯著[2]。食管癌患者術(shù)前可因長時間進(jìn)食困難和腫瘤對機(jī)體營養(yǎng)消耗而致營養(yǎng)不良，肌力減退導(dǎo)致排痰無力是術(shù)后患者的普遍癥狀。術(shù)后患者應(yīng)對疾病的態(tài)度會在很大程度上影響預(yù)后，積極良好的心態(tài)有利于術(shù)后身體機(jī)能恢復(fù)。良好的護(hù)理干預(yù)能夠降低胸腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量水平。細(xì)節(jié)性護(hù)理能夠有效提高胸外科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，對改善患者預(yù)后、提高治療依從性具有促進(jìn)作用。本研究對食管癌根治術(shù)后患者實(shí)施細(xì)節(jié)化護(hù)理后，提高了患者排痰效能，促進(jìn)其采取積極的疾病應(yīng)對方式?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月1日～2020年5月31日本院收治的食管癌患者200例，所有患者均行胸腔鏡微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)順利且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；病理檢查確定為食管癌；年齡≥18歲；受教育程度在小學(xué)及以上；患者本人知曉病情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；有精神疾病等認(rèn)知功能障礙疾病史；伴嚴(yán)重全身感染或合并其他嚴(yán)重臟器疾病者。將患者按隨機(jī)抽簽法分為對照組和干預(yù)組各100例。對照組男67例、女33例，年齡39～68(53.5±6.2)歲；受教育程度：小學(xué)16例，初中38例，高中及以上46例；TNM分期[3]：Ⅱa期31例，Ⅱb期54例，Ⅲ期15例。干預(yù)組男62例、女38例；年齡41～70(54.2±5.9)歲；受教育程度：小學(xué)21例，初中42例，高中及以上37例；TNM分期[4]：Ⅱa期28例，Ⅱb期56例，Ⅲ期16例。兩組患者性別、年齡、受教育程度、TNM分期等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員術(shù)前向患者及其家屬介紹手術(shù)相關(guān)知識及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者進(jìn)入手術(shù)室前做好心理安撫工作，清理患者呼吸道及消化道，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，并做好相關(guān)記錄。注意觀察患者切口愈合情況，積極預(yù)防切口感染，如患者有不適及時向主管醫(yī)生匯報(bào)?；颊呤中g(shù)完成回病房后保持去枕平臥位，防止術(shù)后嘔吐物進(jìn)入呼吸道?；颊咔逍亚已獕悍€(wěn)定后取半坐臥位，以減輕疼痛并利于引流液流出。記錄每日患者引流液情況，保持引流管暢通，在無血性液體流出后拔除引流管。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予細(xì)節(jié)性護(hù)理。注重患者圍術(shù)期生理情況及心理狀態(tài)，細(xì)節(jié)化處理易感染的環(huán)節(jié)，疏導(dǎo)患者負(fù)性心理，加強(qiáng)手術(shù)期間無菌操作意識，及時清點(diǎn)各類手術(shù)器械，術(shù)后予以排痰指導(dǎo)。①術(shù)前護(hù)理：護(hù)理人員做好術(shù)前探訪工作，探訪工作由2名或以上護(hù)理人員完成。每次探訪時應(yīng)保證著裝正式，使患者感受到護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性。與患者溝通交流時做到態(tài)度和藹，面帶微笑，語言輕柔，耐心聆聽患者傾訴。做好術(shù)前檢查工作，及時向主管醫(yī)生匯報(bào)患者異常情況。主動了解患者的心理狀態(tài)，排解焦慮，詳細(xì)告知手術(shù)治療的優(yōu)勢和必要性，鼓勵患者積極配合治療。②術(shù)中護(hù)理：護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室，同時安撫好家屬，提前告知術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)，保證家屬做好術(shù)后交接準(zhǔn)備?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后指導(dǎo)其擺好體位，安慰患者，同時注意做好保暖。主動詢問患者有無不適，提高舒適度。③術(shù)后護(hù)理：患者手術(shù)完成后即開始制定詳細(xì)嚴(yán)密的術(shù)后追蹤計(jì)劃，包括體位護(hù)理、呼吸護(hù)理、口腔護(hù)理、營養(yǎng)支持及心理護(hù)理。a.體位護(hù)理。囑患者取半坐臥位，注意頭部抬高，保證呼吸暢通。b.呼吸護(hù)理。拔除氣管插管前要告知患者拔管后咳嗽、咳痰的重要性，教給患者有效咳嗽的方法，鼓勵患者在拔管后自主咳嗽，分散患者的疼痛注意力，提高患者的痛閾；可使用機(jī)械排痰機(jī)或胸部叩拍促進(jìn)痰液排出，避免患者過度用力，降低呼吸肌的勞累程度。c.口腔護(hù)理。保證患者口腔衛(wèi)生，定期進(jìn)行口腔清理，避免出現(xiàn)口腔潰瘍、感染等并發(fā)癥。d.營養(yǎng)支持。給予有效的靜脈營養(yǎng)支持及早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對于行腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，注入營養(yǎng)液前需檢查管道位置是否正確，將250～500 ml溫生理鹽水以20～40 ml/h的速度滴入營養(yǎng)管，觀察患者是否有腹痛、腹脹和腹瀉等不良反應(yīng)；術(shù)后第2天滴注的營養(yǎng)液成分主要為腸內(nèi)乳劑、腸內(nèi)多聚合劑等；第4天以后開始添加米湯、肉湯、牛奶等營養(yǎng)液；術(shù)后第7天建議患者經(jīng)口進(jìn)食，逐步調(diào)整營養(yǎng)液注入量至拔除營養(yǎng)管。e.心理護(hù)理。與患者積極溝通，緩解其術(shù)后生理不適和不良心理，對出現(xiàn)的問題耐心指導(dǎo)并解決，必要時聯(lián)系主管醫(yī)生給予相關(guān)治療。耐心解答患者的疑惑，盡量滿足其合理要求，及時完成患者信息的反饋，記錄并跟蹤護(hù)理。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者排痰總有效率。排痰療效分顯效、有效和無效。術(shù)后第1天患者排痰效果好且兩肺聽診呼吸音正常為顯效；術(shù)后2～3 d患者易咳出痰液且兩肺呼吸音聽診基本正常為有效；術(shù)后3 d后患者仍咳痰困難則為無效。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②患者應(yīng)對方式采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式調(diào)查表(MCMQ)[5]進(jìn)行評估。MCMQ主要分為面對、回避、屈服三種應(yīng)對傾向，包含20個條目，每個條目評分1～4分，分值高低表示對該方面的傾向程度。MCMQ問卷調(diào)查分別于患者入院當(dāng)天及患者術(shù)后第7天進(jìn)行，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成問卷調(diào)查。③比較兩組患者排痰效能指標(biāo)，包括排痰措施實(shí)施天數(shù)、痰液量改善天數(shù)、痰液黏度改善天數(shù)、恢復(fù)自主有效咳嗽能力天數(shù)等。排痰措施實(shí)施天數(shù)截至患者呼吸道分泌物少或無、分泌物黏稠度為Ⅰ度或正常、患者恢復(fù)自主有效咳嗽能力。痰液量改善情況以每日咳痰量減少2 ml以上且減少趨勢至少持續(xù)2 d為標(biāo)準(zhǔn)。痰液黏度改善參照痰液黏度分度標(biāo)準(zhǔn)[4]改善Ⅰ度及以上，自主有效咳嗽評定為喉部發(fā)出咳嗽聲，伴有胸部震動，咳嗽后肺部聽診呼吸音增強(qiáng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者排痰總有效率比較 見表1。

表1 兩組患者排痰總有效率比較(例)

2.2 兩組患者M(jìn)CMQ評分比較 見表2。

表2 兩組患者M(jìn)CMQ評分比較(分，

2.3 兩組患者排痰效能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者排痰效能指標(biāo)比較

3 討論

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，病變位置主要集中在食管黏膜上皮，其發(fā)病機(jī)制與環(huán)境和遺傳等多種因素相關(guān)[6]。食管癌的預(yù)后較差，大部分患者確診時病情已到中晚期，治療難度和風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，患者往往有較大的心理壓力。胸腔鏡微創(chuàng)食管癌切除術(shù)療效得到廣泛認(rèn)可，良好的護(hù)理能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[7]。

食管癌患者術(shù)后由于手術(shù)部位的特殊性，加之擔(dān)心用力咳嗽會導(dǎo)致切口裂開等，易使咳嗽反射過程發(fā)生部分或完全障礙，影響痰液咳出。手術(shù)過程會在患者頸部留下切口，牽拉疼痛也會影響患者完成咳嗽動作。術(shù)后留置胃管、十二指腸管和吸氧管道，致使患者經(jīng)常張口呼吸，易造成氣管黏膜干燥，加之胃管、十二指腸管插管會反復(fù)摩擦刺激咽喉部，導(dǎo)致咽喉部分泌物增多且干燥粘連，形成較多難以咳出的痰液。術(shù)后實(shí)施積極的護(hù)理干預(yù)有利于提高患者的排痰效能，改善患者預(yù)后[8]。本研究顯示，細(xì)節(jié)性護(hù)理能夠有效改善患者排痰效能，提高排痰療效，原因可能為細(xì)節(jié)化護(hù)理模式改善了患者不良心理狀態(tài)，提高了患者治療配合度，調(diào)動患者的主觀能動性使其參與配合治療。細(xì)節(jié)性護(hù)理是人們隨著時代的發(fā)展對自身醫(yī)療服務(wù)提出的新要求[9]。細(xì)節(jié)性護(hù)理是有別于常規(guī)護(hù)理的全新理念，主要以提高護(hù)理質(zhì)量為目的，保護(hù)患者的核心利益，在滿足患者基本護(hù)理需求的同時盡可能提升患者的滿足感和欣慰感，從而減輕患者的不適狀態(tài)[10]。本研究重點(diǎn)完善了護(hù)理環(huán)節(jié)的各個細(xì)節(jié)，同時加強(qiáng)疾病護(hù)理指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，有效改善患者的排痰效能和排痰療效。

應(yīng)對方式是機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時患者的應(yīng)對態(tài)度，會影響患者的心理反應(yīng)，積極的應(yīng)對方式可有效改善患者負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量[11]。面對是積極的應(yīng)對方式，回避可有效減少患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生，屈服會增加患者心理壓力，導(dǎo)致身心消極狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，細(xì)節(jié)性護(hù)理使患者更偏向于面對而不是屈服應(yīng)對，故起到改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者應(yīng)激能力的作用，有效維護(hù)患者身心健康。

綜上所述，細(xì)節(jié)性護(hù)理能夠顯著改善食管癌術(shù)后患者的排痰效能，幫助患者積極應(yīng)對疾病，從而促進(jìn)患者的康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。