徐 霽，章紅燕，黃迎艷

(無錫市第五人民醫(yī)院 江蘇無錫214011)

肝硬化是臨床上常見、多發(fā)的一種慢性不可逆性肝損傷疾病，可出現門靜脈高壓、肝功能損傷、肝性腦病、腹水、消化道出血、肝腎綜合征等臨床表現，可分為肝功能代償期和失代償期，其中腹水是失代償期的典型體征，治療不及時將誘發(fā)肝臟衰竭，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。由于肝硬化具有病程遷延不愈、易反復發(fā)作、并發(fā)癥多、預后差等特點，長期住院治療患者承受較大心理和經濟壓力，易產生焦慮、抑郁等負性情緒，甚至出現睡眠障礙，生活質量受到嚴重影響[2]。紐曼系統(tǒng)模式是一種新型干預模式，以完整的個體、開放系統(tǒng)為基礎，包括壓力源、機體防御機制和預防措施3個部分，當壓力源過大并超過機體防線時，可對機體基本功能造成損害而破壞系統(tǒng)平衡，此時，需根據疾病發(fā)展階段采取不同級別預防措施，使機體重建健康穩(wěn)定狀態(tài)[3-4]。本研究對肝硬化腹水患者采取紐曼系統(tǒng)干預模式，取得滿意效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～2019年6月30日我院收治的100例肝硬化腹水患者作為研究對象。納入標準：①根據影像學檢查確診為肝硬化腹水，且符合《2009年美國肝病學會肝硬化腹水的治療指南》中的診斷標準[5]；②意識清醒；③無消化道出血、肝腎綜合征等其他嚴重并發(fā)癥；④預計生存時間>1年；⑤患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①肝癌、合并肝性腦病者；②合并其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、肝腎功能障礙者；③合并精神及心理性疾病者；④精神障礙或藥物所致繼發(fā)性失眠者；⑤服用鎮(zhèn)靜藥物者；⑥不配合研究、依從性差者。依照隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組男28例、女22例，年齡45～78(57.6±4.4)歲；病程5～16(10.8±2.4)年；受教育程度：本科及以上14例，高中及初中26例，小學及以下10例；病因：病毒性肝炎34例，酒精中毒6例，藥物中毒5例，其他5例；Child-Pugh分級：A級13例，B級28例，C級9例。觀察組男30例、女20例，年齡43～76(58.1±4.6)歲；病程4～17(11.1±2.7)年；受教育程度：本科及以上12例，高中及初中27例，小學及以下11例；病因：病毒性肝炎32例，酒精中毒7例，藥物中毒5例，其他6例；Child-Pugh分級：A級12例，B級28例，C級10例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、病程、病因及Child-Pugh分級等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入院后，給予生命體征監(jiān)測、臥床休息、遵醫(yī)囑給藥、飲食指導、心理支持及運動干預等常規(guī)干預措施。做好基礎干預，對患者的體重及尿量定時檢測；嚴格限制水的攝入，以維持體內水鈉平衡，并給予導瀉藥、利尿劑治療。給予適當心理干預，耐心、詳細地告知患者肝硬化及并發(fā)癥相關知識，并給予鼓勵、安慰，消除負性情緒(如焦慮、恐懼等)，樹立對疾病治療的信心。若患者需行腹腔穿刺術，穿刺前囑其排空膀胱，以避免或減少穿刺刺激膀胱；囑患者穿刺后臥床24 h，腹部用腹帶裹緊，動態(tài)觀察穿刺后不適、漏液等情況；及時更換敷料；避免一次性大量釋放腹水，以免發(fā)生電解質紊亂。對腹水嚴重的患者，嚴格臥床、取半坐臥位，協(xié)助患者進行雙下肢的活動，囑患者盡量避免或減少劇烈打噴嚏、咳嗽、用力排便等，以免腹內壓突然增高。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)干預基礎上給予紐曼系統(tǒng)模式干預。①一級預防：當存在或可能存在壓力源且未對機體造成傷害前采取的措施。包括將肝硬化及并發(fā)癥相關知識詳細告知患者及家屬，介紹干預方案；囑家屬關注患者心理及病情變化，找出并消除壓力源，耐心開導患者并鼓勵其積極面對疾病、配合治療，介紹成功案例；囑患者戒煙酒，養(yǎng)成良好生活習慣；保證充足睡眠，多臥床休息；對患者進行飲食指導，囑其多食低脂、低鹽、高維生素食物；囑患者注意個人衛(wèi)生；盡量避免用力排便、咳嗽等；對患者進行皮膚保潔、遵醫(yī)囑用藥。②二級預防：壓力源越過機體防御引起相應癥狀時采取的措施。當壓力源越過機體防線時，可出現相關并發(fā)癥(如消化道出血、腹水、肝腎綜合征等)，此時應采取相應預防措施，對于肝硬化腹水患者，指導其用藥，詳細講解服用藥物的劑量、次數及時間，加強患者對堅持服藥重要性和必要性的認識；定時監(jiān)測患者尿量、腹圍及體質量，每周體質量減輕應<2 kg；限制患者水分、鈉鹽的攝入，控制每日攝水量在2000 ml以內，口服利尿劑時密切觀察患者有無惡性、嘔吐、腹脹、無力等反應；對于嚴重腹水患者，還需抽腹水、輸注白蛋白或血漿等。③三級預防：指患者病情穩(wěn)定、并發(fā)癥控制良好后采取的措施。包括指導飲食，囑患者進食低鹽、低脂、多維生素的易消化食物；開展健康教育，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的生活習慣，積極鍛煉身體；指導家屬鼓勵患者樹立信心，定期復查。

1.3 觀察指標 ①睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[6]進行評價。該評分涵蓋主觀睡眠質量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、睡眠紊亂、睡眠效率、使用睡眠藥物、白天功能紊亂等7個因子，各因子評分為0～3分，PSQI總分為0～21分，即各因子得分的總和，PSQI總分反映睡眠質量?？偡?～5分，表示睡眠質量很好；總分6～10分，表示睡眠質量好；總分11～15分，表示睡眠質量一般；總分16～21分，表示睡眠質量很差。②負性情緒：采用焦慮自評量表(SAS)[7]和抑郁自評量表(SDS)[7]對兩組患者干預前后的焦慮、抑郁情緒進行評估，得分越高表示患者負性情緒越嚴重。③生活質量：采用健康調查簡表(SF-36)[8]進行評估，包括生理職能、社會功能、情感職能、心理職能，各維度評分越高表示生活質量越好。④檢測兩組患者干預前后肝功能指標，如門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)；比較兩組干預前后Child-Pugh評分。

2 結果

2.1 兩組干預前后PSQI評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PSQI評分比較(分，

2.2 兩組干預前后SF-36評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SF-36評分比較(分，

2.3 兩組干預前后肝功能指標及Child-Pugh評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后肝功能指標及Child-Pugh評分比較

2.4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

肝硬化晚期患者肝功能多進入失代償階段，腹水是肝硬化失代償期嚴重的并發(fā)癥。一方面可引起患者惡心、嘔吐、腹脹，對進食產生嚴重影響，造成患者營養(yǎng)不良，進而引起一系列不適感；另一方面可導致患者呼吸困難；此外，壓迫血液循環(huán)易導致肝腎綜合征，對患者生命安全造成極大威脅，生活質量也大大降低[9]。肝硬化具有病程長、易反復發(fā)作、遷延不愈等特點，患者不僅遭受嚴重的身體不適，而且承受了巨大的經濟負擔和心理壓力，導致患者產生負性情緒(如焦慮、抑郁、恐懼)等[10]。因此，對肝硬化腹水患者進行有效干預具有十分重要的臨床意義。

近年來，隨著干預模式的轉變，紐曼系統(tǒng)模式在臨床中得到廣泛應用。紐曼系統(tǒng)模式是一種新的干預措施，其特點是具有綜合性，以開放系統(tǒng)為基礎，包括壓力源、機體防御機制和預防措施3個部分，其目的在于協(xié)助患者對壓力源入侵正確預防，減輕其造成不良后果，維持最佳健康狀態(tài)[11]。肝硬化是一種易反復發(fā)作的慢性疾病，長期治療易導致患者出現焦慮、抑郁等不良情緒，對患者飲食、睡眠均造成影響，甚至導致免疫功能下降[12]。采用紐曼系統(tǒng)模式進行干預可加強醫(yī)患溝通，使患者對疾病知識及干預措施有更好的了解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究對不同干預方案干預前后患者的負性情緒進行評估，結果顯示，兩組干預后SAS評分、SDS評分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示紐曼系統(tǒng)模式干預較常規(guī)干預能更好地減輕患者的焦慮、抑郁情況，改善患者的心理狀態(tài)，使其積極面對疾病。生活質量是反映人體健康水平的有效指標，據調查，肝硬化患者生活質量往往較低，尤其是對于肝功能受損嚴重或合并炎癥并發(fā)癥的患者，生活質量受到嚴重影響。紐曼系統(tǒng)模式通過多個方面(如心理、生理、運動、飲食等)對患者進行干預和指導，幫助其抵御壓力源，提升患者生活質量[13]。本研究結果顯示，干預后兩組SF-36評分均優(yōu)于干預前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預能有效改善患者生活質量，這與紐曼系統(tǒng)模式提高患者疾病認知水平、緩解不良情緒、降低并發(fā)癥發(fā)生率、指導患者合理飲食、適當鍛煉等有關。相關研究顯示，大多數肝硬化患者存在睡眠障礙，可導致機體免疫應激，使肝硬化腹水患者的病程明顯延長，直接影響預后，加重病情，出現行為和性格上的改變。睡眠障礙可作為肝硬化終末期預后評估的一項重要指標，與肝硬化預后不良密切相關[14]。本研究對肝硬化腹水患者經不同干預方案干預前后的睡眠質量進行評估，結果顯示，兩組干預后PSQI各因子評分及總分均較干預前低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預可有效改善肝硬化腹水患者睡眠質量。本研究結果還顯示，觀察組干預后AST、ALT及Child-Pugh評分均較對照組干預后改善(P<0.05)；表明紐曼系統(tǒng)模式干預能夠改善肝硬化腹水患者的肝功能。

綜上所述，紐曼系統(tǒng)模式干預能有效改善肝硬化腹水患者睡眠質量，緩解負性情緒，提高生活質量及肝功能。