張淑麗，張海燕，高?；?，蘇林娜

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島266000)

肺炎是一種常見(jiàn)的呼吸道傳染性疾病，多發(fā)生于氣道末梢和肺泡與肺的間質(zhì)處，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可由感染、過(guò)敏原、免疫損害等多種因素導(dǎo)致，具有起病急、發(fā)病快等特點(diǎn)[1]。新生兒尤其是早產(chǎn)兒，各項(xiàng)生理功能未發(fā)育完全，出生后各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中肺炎發(fā)病率位居各類并發(fā)癥前列，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的重要影響因素之一。臨床多采用支持性療法治療小兒肺炎，通過(guò)抗生素、機(jī)械通氣、鼻飼營(yíng)養(yǎng)等手段對(duì)患兒進(jìn)行抗感染治療，改善血氧狀態(tài)并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。新生兒出生1年內(nèi)不僅是智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育健全的重要時(shí)刻，過(guò)度治療可能會(huì)加重患兒病情，對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，合理有效的護(hù)理措施對(duì)改善患兒癥狀，促進(jìn)患兒病情好轉(zhuǎn)十分重要。對(duì)新生兒采用撫摸、皮膚接觸等方式可以刺激其神經(jīng)末梢敏感性，通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)將刺激信號(hào)源傳遞至神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)促進(jìn)新生兒神經(jīng)功能發(fā)育有重要作用。此外，對(duì)肺炎患兒采用合適體位有利于改善其通氣與血流比，增加患兒肺部氧合指數(shù)，促進(jìn)呼吸道分泌物排出。2017年1月1日～2019年1月31日，我們對(duì)41例早產(chǎn)肺炎患兒應(yīng)用撫觸結(jié)合體位變換護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期于我院出生的82例肺炎早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》[2]中關(guān)于肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒胎齡為28～36周，體重<2.5 kg；③產(chǎn)婦妊娠期未服用任何導(dǎo)致早產(chǎn)的特殊藥物；④患兒肺部X線顯示有斑狀陰影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有遺傳疾病、免疫抑制、先天發(fā)育不全、凝血功能障礙等疾??；②合并支氣管發(fā)育不全、支氣管哮喘等其他疾病；③臨床資料不完整。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各41例。對(duì)照組男23例、女18例，胎齡(31.37±3.25)周，體重(2.64±0.32)kg，病程(3.23±1.04)d；實(shí)驗(yàn)組男25例、女16例，胎齡(32.21±3.03)周，體重(2.75±0.46)kg，病程(3.34±0.98)d。兩組患兒性別、胎齡、體重、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究所涉及受試患兒家屬均詳細(xì)了解本次研究方案，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法 兩組患兒均進(jìn)行支持性治療和護(hù)理，包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、生命體征監(jiān)測(cè)等。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)和體位護(hù)理。對(duì)呼吸困難患兒給予低流量氧氣吸入和機(jī)械通氣；為患兒提供整潔衛(wèi)生的治療環(huán)境，保持皮膚清潔、干燥，早、晚用溫?zé)崦聿潦闷つw；為患兒家屬講解呼吸道疾病相關(guān)知識(shí)、治療措施和日常注意事項(xiàng)等內(nèi)容；出院時(shí)，對(duì)患兒家屬進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，講解出院后注意事項(xiàng)；出院后6個(gè)月內(nèi)，對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，了解其康復(fù)情況，便于出院后指導(dǎo)。患兒取仰臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高30°，給予叩背、吸痰，喂奶時(shí)不宜過(guò)飽，喂食后輕叩背部,防止嗆咳。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用撫觸結(jié)合體位變換護(hù)理干預(yù)，護(hù)理時(shí)間為2個(gè)月。撫觸時(shí)間安排在哺乳前2 h或哺乳后1 h內(nèi)進(jìn)行，調(diào)整室內(nèi)溫度為30 ℃，濕度為55%～60%。護(hù)理人員中指指腹預(yù)先搓熱，涂抹潤(rùn)膚油，采用輕柔手法對(duì)患兒敏感區(qū)進(jìn)行撫摸，包括背部、臀部等部位，后取側(cè)臥位，按摩患兒頭部、胸部和腹部，每個(gè)部位撫摸15 min，每日早、晚各1次。患兒取30°頭高足底斜臥位，頭偏向一側(cè)，上肢微屈放于頭部?jī)蓚?cè)，下肢向外彎曲，臀部墊小枕，30 min后改換自由體位或仰臥位；3 h后取頭低足高30°左側(cè)臥位，四肢中線屈曲，臀背部?jī)A斜30°，頭、背、臀部墊小枕，30 min后改換自由體位或仰臥位；3 h后改為頭高足底30°的右側(cè)臥位，方法同上；3 h后再取頭低足高俯臥位，臀、背部?jī)A斜15°，墊毛巾，30 min后改為自由體位或俯臥位。每次體位轉(zhuǎn)換前按需吸痰，叩背5 min，叩背時(shí)護(hù)理人員應(yīng)佩戴一次性手套，沿支氣管自下而上、由外向內(nèi)叩擊，速度約為110次/min。撫觸期間，密切關(guān)注患兒有無(wú)不適癥狀。撫觸干預(yù)后，用通俗易懂的語(yǔ)言向患兒家屬講解撫觸護(hù)理的方法，傳授居家護(hù)理知識(shí)，包括患兒適宜環(huán)境、注意事項(xiàng)、按摩手法和頻率等內(nèi)容，以提高護(hù)理的延續(xù)性。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①呼吸功能：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后，采用血氧分析測(cè)試儀檢測(cè)兩組患兒呼吸功能指標(biāo)，包括血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)等，同時(shí)記錄兩組患兒心率(HR)、呼吸頻率(RR)。②智能發(fā)育評(píng)分：干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)月后，對(duì)患兒智能和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表采用嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表(CDCC)[3]，以智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)2個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，兩項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高提示患兒智力和體格發(fā)育程度越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后呼吸功能各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后MDI、PDI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后MDI、PDI評(píng)分比較(分，

3 討論

早產(chǎn)兒指胎齡37周以前出生的嬰兒，因母體胎盤(pán)功能不足，胎兒體重多低于正常嬰兒，且各器官功能和適應(yīng)能力均較足月兒更差，更易發(fā)生貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥[4]。小兒肺炎是嬰幼兒階段的常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的常見(jiàn)原因，多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、肺啰音等臨床癥狀[5]。臨床對(duì)于小兒肺炎的治療手段多采用綜合療法，以改善通氣功能，控制感染，降低并發(fā)癥發(fā)生率為主要目的，但作為特殊治療群體，早產(chǎn)兒在治療過(guò)程中，需配合科學(xué)合理的護(hù)理措施以改善其生理狀態(tài)，提高患兒的治療效果[6]。撫觸護(hù)理是早產(chǎn)兒的常見(jiàn)護(hù)理策略，通過(guò)與新生兒進(jìn)行皮膚接觸，促使皮膚感受器產(chǎn)生刺激信號(hào)，并傳導(dǎo)至神經(jīng)系統(tǒng)，改善患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，該護(hù)理措施已得到廣泛的臨床應(yīng)用[7]。體位變換護(hù)理干預(yù)手段則是通過(guò)在間隔時(shí)間內(nèi)改變患兒的體位，擬為其營(yíng)造一種舒適的姿勢(shì)，便于氣道暢通，降低各種不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組PaO2、SaO2高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2、HR、RR低于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因：一方面，撫觸行為刺激患兒皮膚感受器產(chǎn)生生物電信號(hào)，經(jīng)信號(hào)通路至大腦皮層產(chǎn)生興奮，不僅能加速患兒體內(nèi)激素分泌，還能促進(jìn)其蛋白質(zhì)、脂肪、糖原等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成，減少其自主活動(dòng)，在一定程度上也降低了患兒的耗氧量和能量消耗。另一方面，體位變換行為也利于患兒建立通暢的呼吸道，排出分泌物。有研究發(fā)現(xiàn),患兒長(zhǎng)期保持一種體位是造成胃部分泌物和累積物進(jìn)入氣道，局部血液循環(huán)阻滯，影響患兒正常呼吸的重要原因[9]。本研究中，患兒采用頭低足高俯臥位，可改善受壓部位的血液循環(huán)，減輕肺葉充血狀態(tài)，增加肺活量，提高肺順應(yīng)性；而采用頭低足高側(cè)臥位、俯臥位可促進(jìn)患兒呼吸道分泌物排出，避免肺不張。該種體位轉(zhuǎn)換模式易于引流痰液，均勻肺葉通氣，進(jìn)而改善通氣量，減少肺內(nèi)分流，從而提高患兒的通氣功能。本研究結(jié)果還表明，干預(yù)2個(gè)月后兩組MDI、PDI評(píng)分均升高(P<0.01)，且實(shí)驗(yàn)組MDI、PDI評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，提示撫觸干預(yù)結(jié)合體位變換護(hù)理干預(yù)模式對(duì)提高患兒智能和運(yùn)動(dòng)水平有顯著作用。皮膚是人體表面積最廣的感受器，通過(guò)刺激新生兒的皮膚，可以促進(jìn)其神經(jīng)元細(xì)胞的發(fā)育，且在一定限度內(nèi)呈正相關(guān)，且撫觸護(hù)理實(shí)施時(shí)間越早越有效；此外，新生兒出生后12個(gè)月內(nèi)，腦部功能可塑性較強(qiáng)，對(duì)其皮膚進(jìn)行良性刺激可調(diào)動(dòng)新生兒視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)等各項(xiàng)感官功能的綜合能力，促進(jìn)腦部功能發(fā)育，為其心理和智力發(fā)育提供條件。本研究中所運(yùn)用的撫觸護(hù)理，通過(guò)增加早產(chǎn)兒與護(hù)理人員之間的親密度和良性接觸，使患兒獲取滿足感和安全感，強(qiáng)化患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育效果；患兒與家屬之間的互動(dòng)不僅增加了家屬的情感慰藉，還有利于患兒心理健康，對(duì)提高智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育能力奠定了基礎(chǔ)，起到了正性促進(jìn)作用。為患兒提供舒適安定的治療環(huán)境，保證患兒充足睡眠，這是患兒補(bǔ)充能量、修復(fù)身體機(jī)能、機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的最佳時(shí)期，為其改善神經(jīng)功能提供了保障。

綜上所述，撫觸干預(yù)聯(lián)合變換體位護(hù)理策略為早產(chǎn)肺炎患兒提供了一種科學(xué)合理的護(hù)理模式，對(duì)提高患兒臨床療效，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能恢復(fù)起到了重要作用，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。