張玉琳，艾志瓊，盧 昂，謝可心，李福興，巫秀美*

（1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南大理 671000；2.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南大理 671000）

在院內(nèi)感染中，銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PAE）為常見病原菌〔1〕，近年來由于臨床上各種侵襲性操作如插管、機(jī)械通氣以及導(dǎo)管等應(yīng)用的不斷增加，以及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使PAE 引起的醫(yī)院感染呈逐年上升趨勢。加之抗菌藥物的不合理、不規(guī)范使用，造成多重耐藥銅綠假單胞菌（multiple drug resistent-PAE，MDR-PAE）的產(chǎn)生，為臨床的診療帶來了極大的挑戰(zhàn)。因此，研究PAE 的耐藥性，對(duì)于科學(xué)預(yù)防院內(nèi)感染尤為重要。因此，本文以大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2015—2019 年分離的609 株P(guān)AE 為研究對(duì)象，對(duì)其耐藥性進(jìn)行了為期5年的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源收集2015 年1 月1 日—2019 年12月31 日大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院患者送檢的各類樣本，用常規(guī)方法進(jìn)行分離、培養(yǎng)及鑒定，得到609株P(guān)AE（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株）。

1.2 儀器與試劑VITEK-2 Compact 全自動(dòng)微生物鑒定與藥敏分析系統(tǒng)（法國梅里埃公司）；MH 瓊脂培養(yǎng)基；藥敏紙片（安圖生物）；質(zhì)控菌株為國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供的銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床送檢樣本，根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4 版）》〔2〕相關(guān)規(guī)定，培養(yǎng)并分離出相應(yīng)的PAE，利用VITEK-2 Compact 鑒定菌種；藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）〔2〕，對(duì)抗菌藥物的最低抑菌濃度（MIC）值進(jìn)行測定，在判讀藥敏結(jié)果時(shí)，結(jié)合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）2018年版〔3〕標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件應(yīng)用于耐藥數(shù)據(jù)庫的建立與整理，并用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，α= 0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PAE 的樣本來源分布在2015—2019 年的監(jiān)測中，連續(xù)5年的菌株分離培養(yǎng)，PAE最多的標(biāo)本來源均為痰液，有419 株（68.80%），其次為分泌物89株（14.61%），從2016 年開始肺泡灌洗液成為PAE的主要標(biāo)本來源，且有逐年增加的趨勢，5年間共分離出36 株（5.91%）。5 年間的標(biāo)本來源分布情況見表1。

2.2 PAE 的臨床科室分布2015—2019年，分離出的PAE 數(shù)量在臨床科室分布是波動(dòng)變化的，5 年間有升有降，但總體仍以呼吸內(nèi)科178 株（29.23%）最高，其次是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）115株（18.88%）和兒科48 株（7.88%）。上述3 個(gè)科室分離的PAE 菌株數(shù)占整個(gè)醫(yī)院的55.99%，其余科室相對(duì)較少。5 年間科室分布情況見表2。

表1 609株P(guān)AE標(biāo)本來源分布

表2 609株P(guān)AE臨床科室分布

2.3 PAE 對(duì)抗菌藥物的耐藥率由表3 可以看出，2015—2019 年P(guān)AE 對(duì)呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均≥94.89%，5 年間該院PAE 對(duì)抗菌藥物的整體耐藥率由高到低依次為亞胺培南（10.84%）、頭孢他啶（8.21%）、頭孢哌酮∕舒巴坦（8.05%）、慶大霉素（4.76%）以及頭孢吡肟（4.27%），耐藥率在5 年間呈先上升后下降的趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)其余抗菌藥物5 年間的耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。5 年間該院PAE 對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

3 討論

在院內(nèi)感染中，PAE 為常見的感染病原菌，其對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部自身免疫力低下的患者具有感染率高的特點(diǎn)，可引起醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)有關(guān)肺炎〔4〕。監(jiān)測2015—2019 年該院分離的PAE 臨床送檢樣本，并結(jié)合具體分析數(shù)據(jù)可以看出，大多數(shù)標(biāo)本的主要來源是痰液，這與呼吸道標(biāo)本取材方便，送檢率高有一定的關(guān)系，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道一致〔5-7〕。由此可見，PAE 在該院以呼吸道感染為主，因此，在臨床診療和護(hù)理中，必須要對(duì)病患呼吸道的感染給予高度重視。

表3 609株P(guān)AE對(duì)抗菌藥物的耐藥率［n（%）］

根據(jù)表2可以看出，該院的PAE感染，其病區(qū)主要分布于兩個(gè)重要科室，一個(gè)為呼吸內(nèi)科，另一個(gè)為ICU，由于這兩個(gè)科室的患者常常合并其他復(fù)雜的基礎(chǔ)性疾病，患者的病程普遍比較長、機(jī)體免疫功能低下，且很多病患存在著侵入性治療經(jīng)歷，或者長期應(yīng)用各種廣譜抗生素，會(huì)導(dǎo)致菌群失調(diào)，從而出現(xiàn)繼發(fā)性的感染。因此，做好消毒工作，清除定植菌，減少侵入性操作引起的PAE 感染顯得尤為重要。在2015—2019年間，該院分離培養(yǎng)出的PAE中，2015 年的菌株數(shù)為105 株，而在2019 年增加至137株，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，說明該菌引起的感染已經(jīng)成為該院常見的病原菌，需要引起重視。

對(duì)于MDR-PAE，其發(fā)生耐藥機(jī)制復(fù)雜。臨床發(fā)現(xiàn)，長期性保持單一用藥，容易導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生〔8-11〕。因?yàn)镻AE 攜帶相應(yīng)的AmpCβ－內(nèi)酰胺酶，其可以被染色體介導(dǎo)，所以，對(duì)氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林∕舒巴坦、阿莫西林∕克拉維酸以及頭孢噻肟和頭孢曲松等產(chǎn)生強(qiáng)烈的固有耐藥特征，在外排泵機(jī)制作用下，可以將β－內(nèi)酰胺類與四環(huán)素類藥物泵出胞外，從而引起耐藥〔12-13〕。比較5 年間藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，呋喃妥因和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率均≥94.89%，幾乎接近于完全耐藥，所以臨床應(yīng)減少該類藥物的使用。碳青霉烯類藥物具有廣譜抗菌活性，其被廣泛應(yīng)用在臨床治療中。根據(jù)該院的監(jiān)測結(jié)果可以得出，對(duì)于亞胺培南的耐藥率為10.84%，對(duì)美洛培南的耐藥率為7.06%，均低于國內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道〔14-15〕；且近兩年來對(duì)亞胺培南和美洛培南的耐藥率逐年下降，藥物敏感性恢復(fù)，臨床可正常應(yīng)用。對(duì)頭孢他啶、頭孢哌酮∕舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率5 年間均≤18.97%，在2018—2019 年明顯降低至5%左右。這可能與醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的管理有關(guān)，建議臨床可考慮將該類藥物作為一線選擇。本次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)該院PAE 對(duì)喹諾酮類的環(huán)丙沙星、氨基糖苷類的阿米卡星、慶大霉素的耐藥率低，藥物敏感性好；但慶大霉素的不良反應(yīng)較重，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用，所以可以考慮將阿米卡星作為該院治療PAE 感染的首選藥物。PAE 耐藥機(jī)制比較復(fù)雜，應(yīng)用單一的抗菌藥物或者在應(yīng)用抗菌藥物后的3～5 d，出現(xiàn)耐藥性概率比較高。所以，需要結(jié)合CLSI提出的有關(guān)建議，在治療PAE的感染病癥中，全方位落實(shí)相應(yīng)的聯(lián)合用藥計(jì)劃，并根據(jù)相關(guān)監(jiān)測結(jié)果，應(yīng)用頭孢他啶聯(lián)合阿米卡星、環(huán)丙沙星等藥物達(dá)到治療目標(biāo)。隨著多重耐藥菌株出現(xiàn)與不斷發(fā)展，在抗感染治療中，面臨著許多挑戰(zhàn)。臨床醫(yī)務(wù)工作者必須要高度注重對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以延緩其耐藥性產(chǎn)生。

綜上所述，PAE 致病性、耐藥性強(qiáng)且耐藥機(jī)制復(fù)雜，預(yù)防和控制PAE 院內(nèi)感染是醫(yī)務(wù)人員面臨的極大挑戰(zhàn)。為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的用藥指導(dǎo)及避免MDR-PAE 的產(chǎn)生，醫(yī)院進(jìn)行耐藥性的監(jiān)測是必不可少的。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確耐藥機(jī)制，開發(fā)新型有效的抗多重耐藥菌藥物。