胡 燕，王 春，王 靜，鄭貴浪，陳佩玲，孫躍玉，林曉源，劉曉冰，周成斌，郭予雄

急性暴發(fā)性心肌炎（acute fulminant myocarditis，AFM）是一種以急性血流動力學障礙為主要表現的心肌炎，臨床表現多樣，易迅速進展為嚴重的心臟功能障礙及心律失常，導致心源性體克甚至猝死，病死率極高［1］。當藥物不能逆轉患兒的臨床進程時，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持被認為是最有效的支持手段［2］。在歐美等醫(yī)療發(fā)達國家，ECMO 已成為救治AFM 可靠手段。在國內兒童相關經驗報道仍相當有限。本研究通過回顧性分析2015 年7 月至2020 年2 月在本院兒童ICU 應用ECMO 治療4 例AFM 患兒的臨床資料，探討ECMO 在救治兒童AFM 中的臨床療效和安全性，總結經驗，指導臨床救治。

1 資料與方法

1.1 納入標準 2015 年7 月至2020 年2 月本院PICU 出現惡性心律失常、藥物難治性休克、心搏驟停并接受ECMO 治療的AFM 患兒。ECMO 應用指征［3］：①血管活性藥物評分＞40 仍出現低血壓（兒童＜60 mmHg，嬰兒＜50 mmHg）；②需要持續(xù)心肺復蘇的心搏驟停；③藥物治療無效的心肺衰竭；④無法控制的心律失常，包括室性心動過速和心室纖顫。血管活性藥物評分＝1×多巴胺量＋1×多巴酚丁胺量＋100×腎上腺素量＋100×去甲腎上腺素量＋100×異丙腎上腺素量＋15×米力農量。ECMO 輔助下體外心肺復蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitate，ECPR）指征［4］：心搏驟停病因可逆，經積極常規(guī)ECPR，2 輪ECPR 藥物應用未能恢復自主循環(huán)或恢復自主循環(huán)但血流動力學不穩(wěn)定需立即行ECMO循環(huán)支持。

1.2 臨床資料 患兒初期癥狀主要為發(fā)熱3 例，神經系統(tǒng)（乏力、頭暈、抽搐）2 例，呼吸系統(tǒng)（咽痛）1例，消化道系統(tǒng)2 例（嘔吐、納差），皮疹1 例。4 例均出現心律失常，包括室性心動過速、室顫、房顫、三度房室傳導阻滯、陣發(fā)性房性心動過速、頻發(fā)多源性室性早搏伴房室分離；反復心搏驟停3 例，其中2 例為長時間ECPR（120 min 及144 min）；難治性休克1例。ECMO 治療前均使用大劑量正性肌力藥物。

資料收集包括臨床表現、心電圖、超聲心動圖、心肌生化標志物、ECMO 的應用、治療效果及預后。ECMO 相關并發(fā)癥：①機械：氧合器故障、氣栓、管道破裂、管道血栓形成、離心泵故障等；②機體：肢體、溶血、出血、感染、腎功能不全、神經系統(tǒng)并發(fā)癥等。ECMO 療效終點指標為撤機成功率和生存出院率。出院后隨訪，包括心電圖、心臟彩超及相關心臟血清學指標，兒童腦功能分類量表（pediatric cerebral performance category scale，PCPC）評分。

1.3 ECMO 方法 采用德國MAQUET 離心泵，根據患兒體重選擇相應ECMO 套包（德國MAQUET 和美國Medtronic），20 kg 以下選擇兒童套包，20 kg 及以上使用成人套包。在ECMO 前安放心臟按壓板及準備搶救藥品，插管前3 min 靜脈注射普通肝素鈉125 U／kg。全部患兒采用靜脈－動脈（veno－artery，V－A）ECMO，其中3 例為右頸內動脈－右頸總靜脈入路，1 例為股動靜脈入路。2 例為ECPR，并在EC?MO 支持建立后，行亞低溫治療，維持中心溫度33～35℃。2 例ECMO 治療期間因合并急性腎功能損傷（acute kidney injury，AKI）3 期行連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT），采用動靜脈端均接入ECMO 離心泵前的并聯方法，靜脈端在前，動脈端在后。ECMO 流量初期為50～100 ml／（kg·min），根據靜脈血氧飽和度、血氣、乳酸等動態(tài)調節(jié)吸入氧濃度、流量。輔助過程中咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并間斷靜脈泵入維庫溴銨維持肌松；有創(chuàng)機械通氣采用同步間歇指令性通氣模式，并實施保護性肺通氣。持續(xù)泵入普通肝素鈉5～30 U／（kg·h），以維持活化凝血時間160～180 s，活化部分凝血活酶時間60～80 s；正性肌力藥物在ECMO啟動后逐漸減量直至停用。每日通過心臟彩超、床旁血流動力監(jiān)測及胸片進行心肺評估。左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＞40%且血流動力學穩(wěn)定，開始逐漸下調ECMO 輔助流量，同時給予小劑量正性肌力藥物（腎上腺素或多巴酚丁胺），增加肝素鈉劑量以適當延長活化凝血時間（activated clotting time，ACT），當ECMO 輔助流量減少至全流量的10%～20%時，嘗試終止ECMO，觀察約30 min，循環(huán)、呼吸穩(wěn)定則拔除插管，結扎頸部血管，修復股動靜脈。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（批準文號粵醫(yī)科倫理2019338H（R2）號）。

2 結果

2.1 ECMO 治療前及相關資料 4 例患兒男1 例、女3 例，年齡1.8～9 歲，體質量10.8～45 kg。起病至入ICU 時間2～4 d，住ICU 時間15～37 d，住院時間22～45 d。ECMO 治療前4 例心肌損傷標志物、心衰標志物均顯著升高，心臟彩超提示LVEF、短軸縮短率（shortening fraction，FS）均有降低，2 例存在嚴重酸中毒、高乳酸血癥，3 例存在不同程度肝功能損害。2 例ECRP 患兒ECMO 治療過程中雙側瞳孔對光反射持續(xù)存在。見表1。

2.2 ECMO 治療后的主要指標ECMO 入 院 至ECMO 啟動時間0～19 h，其中病例3 為ECMO 轉運，其余3 例均為院內啟動ECMO。ECMO 運行時間86～222 h。2 例ECMO 并聯CRRT 治療時間分別為305 h、498 h。并發(fā)癥主要為出血3 例；感染3例，分別為泌尿道感染、菌血癥、肺炎；多器官功能障礙2 例（心、肝、腎、呼吸）；急性腎損傷Ⅲ期2 例；溶血1 例。ECMO 治療后4 例患兒心功能及心肌生化標志物、肝腎功能等指標均較前有明顯改善。4 例均成功脫離ECMO 并存活出院，撤機成功率100%，生存出院率100%。隨訪時間2 月～4 年，4 例心功能全部正常，均無神經后遺癥，PCPC 評分均為1級，正常。見表1、表2。

3 討論

AFM 的特征是突發(fā)性和嚴重性彌漫性心臟炎癥，通常會因心源性休克、室性心律不齊或多器官系統(tǒng)衰竭而導致死亡［5］，急性期死亡風險極高，但若能在急性期存活，通常預后良好，較少遺留后遺癥，而傳統(tǒng)治療缺乏這個橋梁的過渡。ECMO 是一種高效的血流動力學支持方式，能同時支持心肺功能，為心肺衰竭患者提供穩(wěn)定的血液循環(huán)，讓心肺功能有足夠的時間恢復。對于常規(guī)治療失敗的心力衰竭AFM 患兒，應及時啟動ECMO，如安全渡過急性期，則可提高治愈率［6］。文獻報道，經ECMO 治療的兒童AFM 出院存活率為53.8%～83.3%［3，7］，療效遠高于常規(guī)內科治療。中國大陸地區(qū)兒童重癥監(jiān)護病房ECMO 應用現狀的多中心調查表明［8］，在循環(huán)系統(tǒng)疾病中，AFM 存活率最高。本研究中4 例AFM 患兒入院后經評估有ECMO 應用指征，迅速啟動EC?MO，治療后均成功撤機并存活出院，隨訪其心功能全部正常，PCPC 評分均為1 級，生活質量良好，與文獻報道相符。因此筆者認為，ECMO 是降低兒童AFM 病死率的有效手段，能改善預后及生存質量。

表1 AFM 患兒ECMO 治療前及治療相關臨床資料

表2 ECMO 治療前后各項主要指標變化

值得一提的是，本研究中3 例ECMO 治療前出現心搏驟停實施心肺復蘇（cardiopulmonary resusci?tate，CPR），其中2 例為長時間ECPR。AFM 患者的心搏驟停，往往是在廣泛心肌損傷、血流動力學極度惡化和電生理嚴重紊亂基礎上發(fā)生的，常規(guī)CPR 很難恢復自主心律或自主有效循環(huán)，病死率極高，故常常被稱之為不可逆心搏驟停［9］。ECPR 可以維持重要器官的灌注，同時可以識別和治療心搏驟停的潛在可逆原因，提高常規(guī)CPR 無反應的心搏驟停危重患兒的存活率，對搶救難治性心搏驟?；純壕哂兄匾獌r值［10－11］。文獻報道兒童ECPR 存活率54%［11］。對于院內CPR 持續(xù)時間≥10 min 的兒童，ECPR 與提高出院存活率和良好的神經功能預后相關［12］。ECMO 支持可延長CPR 持續(xù)時間，但延長CPR 可導致多器官功能衰竭，促成患者康復的因素包括高質量的CPR 和積極的復蘇后治療，最重要的是及時的EC?MO 支持。從CPR 開始至ECMO 啟動的時間越長，預后越差［13］。建議對于AFM 患者，經積極的內科治療后，心源性休克無法糾正，特別是合并心搏驟停，應及時啟動ECMO。本研究中2 例患兒ECPR 后瞳孔對光反射并未消失，預后良好，考慮其為院內ICU 發(fā)生難治性心搏驟停，能及時有效建立ECMO 及實施高質量CPR，并在ECMO 支持建立后給予亞低溫治療等綜合措施處理有關。2002 年的兩項里程碑式的研究表明，對心搏驟?；颊哌M行亞低溫治療可以降低死亡率并改善神經功能［14］。而瞳孔對光反射消失是CPR 后預后不良的一個公認指標［15］。在難治性院外心搏驟停中，在ICU 入院時ECPR 患者瞳孔對光反射消失與第28 天的早期死亡相關。瞳孔對光反射是一種簡單易行的工具，可用于早期檢測接受ECPR 治療的難治性院外心搏驟停患者的不良預后［16］。

AFM 患兒起病初期主要為心臟外非特異性癥狀，易延誤心肌炎診斷，導致住院延遲，從而增加死亡率，ECMO 治療時間越長，預后越差。ECMO 治療時間＞14 d 是死亡預測因素之一［17］。盡早識別AFM，建立循環(huán)支持，維持終末器官功能，可顯著改善預后［5］，本研究與文獻報道一致。Lee 等［3］報道延遲啟動ECMO（入院后＞24 h）與不良結局相關，延遲啟動ECMO 的患者中死亡率高。強調了早期識別疾病的重要性，盡早啟動ECMO 是治療成功的關鍵。如患者合并心搏驟停，應該予以更加積極的ECMO治療。本研究中ECMO 運行最長時間僅9.25 d，在LVEF＞40%且血流動力學穩(wěn)定時，及時撤離ECMO亦是減少并發(fā)癥及提高生存率的關鍵。Lorusso等［18］報道，AFM 患者心臟恢復時間平均為9.0 d。雖然機械循環(huán)輔助可持續(xù)數天到數周甚至幾個月不等，但是已有相當的研究表明ECMO 可能對短期循環(huán)支持有效［17］。

ECMO 精細化管理對AFM 患兒成功治療至關重要，并發(fā)癥的防治是其中的重要部分。盡管ECMO 技術有所改進，出血仍是其最嚴重的并發(fā)癥之一，它與死亡率的增加有關，是早期ECMO 終止的最常見原因。最常見的出血部位為ECMO 的插管部位，而腦出血最為嚴重，減少或避免出血有助于改善患者的預后［19－21］。一項針對514 名接受ECMO 輔助的兒童多中心前瞻性研究評估了ECMO 支持期間出血并發(fā)癥的風險，報道其出血發(fā)生率為70.2%，包括16%的顱內出血，并且與較高的日死亡率風險獨立相關［22］。本研究中最常見的并發(fā)癥同樣是出血，發(fā)生率75%，與文獻報道相仿。然而，盡管出血對ECMO 患者有顯著的影響，但其危險因素、預防手段以及凝血和出血的最佳的管理方案仍不清楚。在ECMO 期間，止血和抗凝的管理是一個巨大的挑戰(zhàn)。出血并發(fā)癥頻繁發(fā)生，是影響治療效果和患者生存的重要因素，終止ECMO 支持是最成功的治療干預措施［21］。

AKI 作為多器官功能衰竭的一部分，顯著影響患兒的預后。文獻報道［19］，60%的ECMO 患者需要CRRT 治療AKI，CRRT 持續(xù)時間越長，死亡率也越高。AKI 和CRRT 是ECMO 患兒死亡率的獨立預測因素，避免繼發(fā)性器官損傷對提高生存率至關重要［11］。本研究中2 例患兒因AKI 3 期而聯合CRRT治療，CRRT 平均治療時間偏長（305 h 及498 h），增加了死亡風險。

綜上，ECMO 是一種高效的血流動力學支持方式，是降低AFM 患兒病死率的有效手段。首先，建議懷疑AFM 的患兒應盡早轉運至有經驗的ECMO中心，ECMO 如應用適當和及時，能改善預后及生存質量。其次多學科團隊協(xié)作，積極防治并發(fā)癥是提高救治成功率的關鍵。鑒于本研究例數較少，僅為單中心小樣本回顧性研究，需要在今后的工作中擴大樣本量進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。