李明， 南欣榮， 原振英， 唐瞻貴

1.中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院，湖南 長沙（410000）； 2. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院口腔科，山西 太原（030001）

舌組織缺乏解剖屏障，富含血管和淋巴組織，因此舌鱗狀細(xì)胞癌具有較強(qiáng)的侵襲性和頸淋巴轉(zhuǎn)移傾向。據(jù)報(bào)道，舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴轉(zhuǎn)移率為31%～58%，早期舌鱗狀細(xì)胞癌常發(fā)生隱匿性頸淋巴轉(zhuǎn)移［1?3］。大量研究證實(shí)腫瘤厚度是預(yù)測(cè)舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的重要的獨(dú)立因素［4?6］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大于4 mm 的浸潤深度可作為臨床頸淋巴結(jié)陰性的舌鱗狀細(xì)胞癌患者行預(yù)防性頸淋巴清掃的參考標(biāo)志［7］。浸潤深度的測(cè)量定義最初由Jung等［8］提出，隨后由美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）完善并新增入第八版口腔癌TNM 分期中T 分類指標(biāo)，其最新定義是指腫瘤與其兩側(cè)最鄰近的正常黏膜基底膜交點(diǎn)的連線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離，較腫瘤厚度能更好地反映腫瘤靠近血管和淋巴管的程度。術(shù)前對(duì)浸潤深度的評(píng)估不僅有助于舌鱗狀細(xì)胞癌的臨床分期，也有助于頸清選擇和手術(shù)切緣的確定。臨床浸潤深度的評(píng)估有觸診以及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）等影像檢查，其中MRI 是理想的軟組織檢查方法，較觸診具有可重復(fù)性。然而目前對(duì)于具體的MRI 測(cè)量序列仍有爭議，因此本項(xiàng)研究主要比較了MRI 中T1、T2 加權(quán)序列測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度的準(zhǔn)確性，以期為舌鱗狀細(xì)胞癌術(shù)前TNM 分期、手術(shù)切緣的設(shè)計(jì)和頸淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)提供影像參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性研究，選取2018 年1 月至2020 年9 月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院和中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院就診的舌鱗狀細(xì)胞癌患者，其中包含原發(fā)舌部，波及口咽、口底等鄰近軟組織的舌鱗狀細(xì)胞癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理證實(shí)為舌鱗狀細(xì)胞癌的患者；術(shù)前均未行放、化療；患者無全麻及手術(shù)禁忌癥；既往無舌腫瘤史。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)MRI 檢查有禁忌癥；口腔內(nèi)有金屬義齒或大面積牙內(nèi)金屬充填材料不愿去除的患者；未接受手術(shù)治療或切緣陽性者。

共納入73 例患者，其中男性43 例，女性30 例，年齡32～83 歲，平均年齡（58 ± 12）歲。依據(jù)第七版口腔癌TNM 分期，T1 分類舌鱗狀細(xì)胞癌患者10例（14%），T2 分類舌鱗狀細(xì)胞癌患者23 例（31%），T3 分類舌鱗狀細(xì)胞癌患者19 例（26%），T4 分類舌鱗狀細(xì)胞癌患者21 例（29%）。以第八版口腔癌TNM 分期中的T 分類為標(biāo)準(zhǔn)，pT1（浸潤深度≤5 mm，最大徑≤2 cm）患者5 例（7%），pT2（5 mm＜浸潤深度≤10 mm，最大徑≤4 cm 或浸潤深度≤5 mm，2 cm＜最大 徑≤ 4 cm）患 者18 例（24%），pT3（浸潤深度＞4 mm或最大徑＞4 cm）患者29例（40%），pT4（腫瘤浸潤?quán)徑钠渌M織，但不包括頦舌肌、舌骨、腭舌肌和莖突）患者21例（29%）。

1.2 研究方法

納入的患者于手術(shù)前10 d 內(nèi)完成MRI 檢查，檢查期間患者呈平臥位，頭后仰且位于正中位，不偏斜、不吞咽和不說話。

使用的MRI 設(shè)備均為3?Tesla（T）場(chǎng)強(qiáng)（美國GE，Signa HDxt；荷蘭Philips，Achieva 3.0T TX）和八通道正交頭頸部線圈，獲得軸向和冠狀自旋回波T2 加權(quán)成像（TR/TE，3 000?4 000/80 ms）和橫斷位和冠狀T1 加權(quán)成像（TR/RE，500?600/15 ms）。均采用薄層掃描，層厚1～1.25 mm，層距1 mm；視野（FOV）180 mm 或220 mm。經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑Gd?DTPA（0.1 mmol/kg），分別在T1 和T2 加權(quán)序列上行橫斷面、矢狀面和冠狀面掃描。

1.2.1 影像測(cè)量 影像圖片以DICOM 格式導(dǎo)入syngo.via 軟件后，影像科評(píng)估者分別測(cè)量核磁T1、T2 加權(quán)成像中腫瘤的最大浸潤深度，測(cè)量方法為：連接腫瘤與其最鄰近的正常黏膜交點(diǎn)的連線，測(cè)量該連線至腫瘤浸潤最深處的垂直距離（圖1）。對(duì)于MRI 上無腫瘤顯示的病例浸潤深度記為0 mm。1.2.2 病理測(cè)量 將手術(shù)標(biāo)本沿冠狀位或橫斷位間隔3～5 mm 切開或正中切開，隨后冰凍切片機(jī)中連續(xù)切片選取腫瘤浸潤最深部分制作病理切片。采用75 mm × 60 mm 規(guī)格的載玻片（江蘇南通，求精實(shí)驗(yàn)耗材商城），經(jīng)蘇木精、伊紅（HE）染色后在顯微鏡下測(cè)量。因標(biāo)本黏膜表層常不完整，因此測(cè)量時(shí)以黏膜基底膜為基線，測(cè)量方法如圖2 所示：顯微鏡下確定腫瘤與其兩側(cè)最鄰近的正常黏膜基底膜的交界點(diǎn)以及腫瘤細(xì)胞的浸潤最深點(diǎn)并用記號(hào)筆在載玻片下標(biāo)記，隨后連接的標(biāo)記點(diǎn)并測(cè)量腫瘤的最大浸潤深度。

Figure 2 Schematic diagram measuring the pathological infiltration depth of tongue squamous cell carcinoma圖2 舌鱗狀細(xì)胞癌病理浸潤深度的測(cè)量示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，K?S 檢驗(yàn)分析測(cè)量的數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，Levene 檢驗(yàn)方差齊性，若方差齊則采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)計(jì)算MRI 與病理測(cè)量的浸潤深度差異及95%可信區(qū)間（confi?dence interval，CI）。采用Bland?Altman 散點(diǎn)圖中95%一 致 性 界 限（95% limits of agreement，95%LoA）展示MRI 各加權(quán)序列與病理測(cè)量結(jié)果的一致性。采用Pearson 相關(guān)分析MRI 各序列測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度與病理測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

73 例患者中，鏡下病理切片測(cè)量的浸潤深度為（14 ± 7.1）mm，T1 加權(quán)成像測(cè)量的浸潤深度為（15.1 ± 7.9）mm，T2 加權(quán)像測(cè)量的浸潤深度平均為（16.2 ± 8.9）mm。配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)表明T1 加權(quán)成像測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度較病理平均高估1.11 mm（95%CI＝0.51～1.70，t＝3.72，P＜0.001）；T2 加權(quán)成像測(cè)量的浸潤深度平均高估2.17 mm（95%CI＝1.32～3.02，t＝5.10，P＜0.001）。

Bland?Altman 散 點(diǎn) 圖 顯 示 了MRI 中T1、T2 加權(quán)成像與病理測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度的一致性（圖3）；核磁T1 加權(quán)像與病理測(cè)量的浸潤深度相關(guān)系數(shù)r＝0.95，P＜0.001；T2 加權(quán)成像與病理測(cè)量的浸潤深度相關(guān)系數(shù)r＝0.92，P＜0.001（圖4）。

Figure 3 BlandAltman map of the infiltration depth of tongue squamous cell carcinoma by T1? and T2?weighted imaging and pathologic measurements圖3 T1、T2 加權(quán)成像與病理測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度的BlandAltman 圖

Figure 4 Correlation between T1? and T2?weighted MRI and the depth of invasion measured by pathology圖4 MRI 中T1、T2 加權(quán)成像與病理測(cè)量的浸潤深度相關(guān)性

3 討 論

口腔鱗狀細(xì)胞癌是全球第12 位常見癌癥，也是排名第8 位的癌癥死亡病因，其中舌鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷上升并趨于年輕化［9?10］。已有研究表明，與腫瘤部位、體積和寬度等因素相比，腫瘤的浸潤深度是影響舌鱗狀細(xì)胞癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最重要因素［11］。AJCC 提出的第八版口腔癌TNM 分期指南中浸潤深度的定義與Jung［8］提出的浸潤深度概念略有不同，其表面參考線由腫瘤兩側(cè)最鄰近的正常黏膜交點(diǎn)連線修改為腫瘤與兩側(cè)最鄰近的正常黏膜基底膜的交點(diǎn)的連線，并分別以5 mm 和10 mm 為界來區(qū)分腫瘤的T1 與T2、T2 與T3 分類［12］。AJCC 第八版口腔癌TNM 分期使腫瘤的T 分類由腫瘤最大直徑和浸潤深度共同決定，并且當(dāng)臨床或病理評(píng)價(jià)中如存在疑問時(shí)，應(yīng)采取較低（或深度較淺）的T 分期。第八版口腔癌TNM 分期的改變使本研究中原第七版TNM 分期里的T1 分類患者和T2 分類患者中各5 名患者分別變?yōu)樾掳鎀NM 分期中的T2、T3 分類病人。

Lodder 等［13］認(rèn)為對(duì)早期的舌鱗狀細(xì)胞癌（cT1?cT2），口內(nèi)超聲可獲得較清晰的腫瘤成像，但超聲測(cè)量的是腫瘤厚度，無法有效并直觀獲取腫瘤的浸潤深度。MRI 是理想的軟組織成像方法，采用脂肪抑制進(jìn)一步提高軟組織中腫瘤與炎癥的鑒別能力［14］。本研究中T1 加權(quán)成像對(duì)正常組織顯像呈較高或等信號(hào)影，邊界范圍顯像較T2 加權(quán)成像清晰。T2 加權(quán)成像較周圍組織呈高信號(hào)影，對(duì)晚期舌鱗狀細(xì)胞癌或血管生成豐富的舌鱗狀細(xì)胞癌成像信號(hào)強(qiáng)，腫瘤邊界常呈不規(guī)則信號(hào)影［15?16］。本研究MRI 中T1 加權(quán)成像測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度較病理結(jié)果平均高估1.11 mm，與病理結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.95；T2 加權(quán)成像平均高估2.17 mm，與病理結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.92。大量的影像學(xué)觀測(cè)發(fā)現(xiàn)核磁T2 加權(quán)像較T1 加權(quán)像不易區(qū)分腫瘤浸潤邊緣，更易高估腫瘤的浸潤深度。Mao 等［17］評(píng)估了核磁T2 加權(quán)成像對(duì)舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度測(cè)量的準(zhǔn)確性，較病理平均高估2.32 mm；而Goel 等［18］采用了T1 加權(quán)成像中，測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度較病理平均高估1.62 mm。本研究同時(shí)檢測(cè)了T1、T2 加權(quán)序列并發(fā)現(xiàn)T1 加權(quán)像較T2 加權(quán)像與病理測(cè)量結(jié)果有更好的一致性和相關(guān)性。Jung等［8］和Yesuratnam 等［19］研 究 認(rèn) 為，T2 加 權(quán) 成 像 較T1 加權(quán)像更易混淆舌鱗狀細(xì)胞癌與其表面的水腫和炎癥而造成高估。這些研究結(jié)果均表明T1 加權(quán)成像更適合作為術(shù)前判斷舌鱗狀細(xì)胞癌的浸潤深度的方法，與本研究發(fā)現(xiàn)一致。

本研究中MRI 設(shè)備均采用1 mm 層厚的薄層掃描，以防止過大的掃描厚度錯(cuò)失影像中腫瘤的最大浸潤深度而使測(cè)量的準(zhǔn)確性變差。此外，大部分先前的研究中核磁場(chǎng)強(qiáng)為1T 或1.5T，本研究中MR 設(shè)備采用3T 場(chǎng)強(qiáng)。Preda 等［20］認(rèn)為采用高的核磁場(chǎng)強(qiáng)度可提高M(jìn)RI 成像分辨率，提高測(cè)量的準(zhǔn)確性。此外，同樣有研究表明高的磁場(chǎng)強(qiáng)度會(huì)產(chǎn)生高的信噪比、磁化對(duì)比度和光譜分辨率，從而獲得更好的MR 成像質(zhì)量［21?23］。本研究為了避免腫瘤在成像至手術(shù)間隔內(nèi)的浸潤生長所帶來的的誤差，所有病人的影像檢查和手術(shù)時(shí)間間隔均小于10 d（腫瘤指南為31 d）。值得注意的是，患者的術(shù)前活檢可能會(huì)影響病理測(cè)量的結(jié)果。MRI 檢查時(shí)間較長，尤其是T2 加權(quán)成像，檢查期間因患者舌移位和吞咽易導(dǎo)致成像模糊和偽影。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在MRI 影像檢查前告知患者保持頭后仰不偏斜，避免吞咽和說話，以防止舌偏斜對(duì)測(cè)量差生誤差。此外，舌鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)本切除后會(huì)失血萎縮，可能是病理測(cè)量的浸潤深度均值低于MRI 的主要原因［24］，如何量化萎縮量有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，MRI 測(cè)量的舌鱗狀細(xì)胞癌浸潤深度較為準(zhǔn)確，與病理測(cè)量結(jié)果相比有平均高估1～2 mm，其中T1 加權(quán)像是較為準(zhǔn)確的影像參考。

【Author contributions】Li M wrote and revised the article. Nan XR,Yuan ZY analyzed the data. Tang ZG designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.