陶謙， 黃韻

中山大學光華口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東省口腔醫(yī)學重點實驗室，廣東 廣州（510055）

涎腺結石主要發(fā)生在大唾液腺，其中80%以上的唾液腺結石發(fā)生于下頜下腺。結石阻礙唾液流動和排空，引起唾液潴留，從而導致腺體以反復腫脹、疼痛以及繼發(fā)感染等為主要癥狀的系列表現(xiàn)，也有部分患者腺體或導管內(nèi)存在結石卻無腫脹等不適。腺體腫脹多發(fā)生在咀嚼、進食等分泌性刺激后，刺激消除則腫脹逐漸消退，反復腫脹和繼發(fā)感染可破壞腺泡和腺小葉等結構進而導致腺體功能喪失。在以往的臨床實踐中，結石曾經(jīng)是除腫瘤性病變以外，導致摘除唾液腺的最常見原因。唾液腺產(chǎn)生和分泌的唾液具有多種生理功能，在機體的生理活動中發(fā)揮著重要作用。結石等唾液腺非腫瘤性疾病的診治過程中盡可能保存腺體和恢復腺體的生理功能受到了越來越多臨床醫(yī)生的關注。近年來錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）和唾液腺內(nèi)鏡等新設備和新技術的臨床應用，為唾液腺結石病提供了新的診斷方法和治療手段，也更新了對于結石的診斷、分類和臨床特點等方面的認識。多數(shù)唾液腺結石發(fā)生在下頜下腺，分布于導管系統(tǒng)的各個部位，不同部位的結石大小和形態(tài)各異。本文歸納和總結不同部位下頜下腺結石的臨床特點以及治療手段，分類施治，以期形成以保存器官和功能恢復為核心的下頜下腺結石的現(xiàn)代治療策略。

1 下頜下腺的功能解剖特點

約80%唾液腺結石多發(fā)生在下頜下腺，少數(shù)結石發(fā)生于腮腺，舌下腺結石更是罕見［1?3］。一個涉及2 322 個病例的大樣本回顧性研究［1］顯示：79.2%的患者（1 838/2 322 例）和80.4%（2 378/2 959 顆）的結石發(fā)生在下頜下腺。臨床上唾液腺結石多見于下頜下腺，與其解剖結構和生理功能密不可分［1，4?9］：①下頜下腺導管自后下向前上走行，而腮腺導管自后向前走行平緩［4］；②下頜下腺導管的開口處存在括約肌樣結構，且導管在腺門處膨大形成壺腹［5?6］；③下頜下腺導管行程較長，蜿蜒曲折，其近心段與下頜舌骨肌后緣和舌神經(jīng)相互勾繞形成兩個狹窄［7］；④下頜下腺分泌的唾液為混合液，粘滯度較高，而腮腺分泌的漿液流動性好［8］。從上述的功能解剖特點可以看出兩大唾液腺分泌和排空過程和模式存在差異，下頜下腺分泌較粘稠的唾液，流速比較均勻，經(jīng)過細長而彎曲導管，逆重力方向流入口腔，這個過程中形成結石的機會大大增加，因此發(fā)生在下頜下腺的結石明顯多于腮腺。

2 下頜下腺結石的臨床特點和診斷

結石被認為是引起唾液腺阻塞癥狀的最常見原因，然而近年來唾液腺內(nèi)鏡以及CBCT 等技術的臨床應用發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的腮腺阻塞患者的腺體和導管中不存在結石［9?11］。即腮腺結石導致阻塞的發(fā)生率并不高，很多局部和全身因素都可能導致腮腺阻塞癥狀的發(fā)生，而下頜下腺的結石多見，且絕大部分的下頜下腺阻塞癥狀由結石所致［1?2］。

唾液腺結石以反復發(fā)作的腺體腫脹為典型癥狀，也可合并繼發(fā)細菌感染的相關癥狀。腫脹表現(xiàn)出與進食或咀嚼等刺激性行為密切相關的特點：進食過程中發(fā)生腫脹和疼痛，停止進食后癥狀多逐漸消退，這個特點對唾液腺結石的診斷具有重要參考價值。下頜下腺結石多表現(xiàn)為進食后下頜下區(qū)腫脹，影響吞咽，偶可伴劇烈疼痛，向耳顳部擴散，也稱涎絞痛。繼發(fā)感染后的炎癥突破腺體包膜，可引起下頜下間隙感染的系列癥狀。

結石可以發(fā)生在下頜下腺導管和腺體內(nèi)，以單發(fā)結石多見，也可有多發(fā)結石，大小不一，形態(tài)不規(guī)則（圖1）。根據(jù)大小可將結石分為4 型［12］：直徑≥5 mm 為Ⅰ型，5 mm＜直徑≤10 mm 為Ⅱ型，10 mm＜直徑≤15 mm 為Ⅲ型，直徑＞15 mm 為Ⅳ型；根據(jù)結石大小和導管內(nèi)狀態(tài)分為懸浮（直徑小于4 mm）、輕度嵌頓（直徑4～8 mm）和重度嵌頓（直徑大于8 mm）3 類［13］；根據(jù)位置可以分為前、中和后份（腺門）結石［5］；或者分為導管內(nèi)、腺門以及腺體內(nèi)結石［1］。

Figure 1 Submandibular lithiasis圖1 下頜下腺結石

特征性的下頜下區(qū)反復出現(xiàn)進食后腫脹常提示下頜下腺存在結石可能，進一步的輔助檢查，如超聲、X 線、CT 和MR 等對診斷均有一定的幫助［1，13?16］。超聲和MR 均可以顯示導管擴張的跡象，提示結石阻塞的可能［17］；下頜橫斷咬合片易于顯示導管前份結石，全景片中結石與下頜骨的影像重疊，很容易造成漏診和誤診。近年來CBCT 在診斷唾液腺結石方面顯示出獨特的優(yōu)勢［14?15］（圖2）：①硬組織的分辨率較高，連續(xù)掃描可以檢測出體積較小的結石，不易漏診；②定位能力強，可在不同切面上借助解剖結構定位結石；③三維重建后CBCT 可清楚顯示結石的部位、形狀、大小以及結石與周圍解剖結構的空間關系；④根據(jù)術前CBCT 影像結果可將結石分為導管前、中、腺門結石以及腺體內(nèi)結石，以指導臨床分類治療。如Costan 等［15］利用CBCT 的多維掃描、3D 成像等功能，參照頦點、頦神經(jīng)孔、下頜牙齒和咬合平面，下頜舌骨肌線等解剖標志對結石的大小、位置和形態(tài)進行精確定位，在椅旁局麻下對32 例患者實施導管或腺體切開取石術，成功取出51 顆下頜下腺結石，平均用時僅30 min。唾液腺內(nèi)鏡則可通過直視導管系統(tǒng)，在尋得結石后借助取石鉗或取石籃等器械微創(chuàng)取石，發(fā)揮定位結石和治療的作用。

3 下頜下腺的功能評價

下頜下腺通過分泌唾液發(fā)揮多項生理功能，取出結石后下頜下腺的功能可得到不同程度的恢復［16］。唾液腺的主要功能是分泌唾液，其中下頜下腺分泌量最大，唾液分泌量和流率是衡量唾液分泌的重要指標，目前臨床測量的唾液分泌量和流率操作繁瑣，不適合椅旁評定下頜下腺分泌功能［18］。用高锝酸鹽離子（99mTeO4-）為顯像劑的核素掃描對唾液腺分泌功能的動態(tài)定量簡便、無創(chuàng)且可重復，被認為是唾液腺功能檢查的有效方法［17，19］。

在制定下頜下腺結石的治療方案時，建議納入下頜下腺腺體的功能評價，術前腺體功能的評估可幫助醫(yī)師決定是否摘除腺體，術后腺體功能狀態(tài)和恢復趨勢則可作為評判治療效果的重要指標。遺憾的是，由于現(xiàn)階段醫(yī)生對其認識不足和醫(yī)學設備條件等的限制，放射性核素檢查在唾液腺結石診療中的價值和地位尚未得到應有的重視。

Figure 2 CBCT image of salivary gland calculi圖2 唾液腺結石的CBCT 圖像

4 下頜下腺結石的治療

下頜下腺結石的治療方法和手段多樣［1，3，4，16，20?22］，概括起來包括：①減輕癥狀的保守方法包括口含酸性食物增加唾液分泌、自后向前按摩腺體促進唾液排空等利于結石自行排出，局部導管沖洗以及必要時用抗生素控制感染等；②體外或導管內(nèi)碎石術，其中體外碎石因組織創(chuàng)傷大和成功率低的缺點已被臨床棄用，而導管內(nèi)碎石也因器械限制和碎石效率低等原因未能在臨床廣泛開展；③外科侵入性治療主要包括腺體摘除術和導管切開取石術等；④近年發(fā)展起來唾液腺內(nèi)鏡從導管口引入內(nèi)鏡，直視下探查導管腔和定位結石，必要時配合導管內(nèi)碎石，利用取石鉗等微創(chuàng)取出結石（圖3）。連同結石和導管在內(nèi)的腺體摘除術早期曾被作為治療下頜下腺結石的常規(guī)手段，可以有效預防復發(fā)，卻容易導致神經(jīng)損傷和疤痕等術后并發(fā)癥以及下頜下腺器官喪失等嚴重不良后果。

Figure 3 Submandibular lithiasis was removed by stone forceps under endoscopy圖3 內(nèi)鏡下通過取石鉗取出下頜下腺結石

近年來，移除結石后腺體分泌功能的恢復和取石后保留腺體的較低結石復發(fā)率等證據(jù)使得腺體摘除術的地位逐漸被其他治療方式替代，唾液腺結石引起的腺體摘除率已降至5%以下，主要適用于治療引起腺體纖維化甚至萎縮最終導致腺體功能完全喪失的下頜下腺結石［8，23?25］?？趦?nèi)切開口底黏膜和導管多可以順利暴露并取出導管前2/3結石［17］，對于后份或腺門結石，受到結石位置較深、難以定位以及周圍結構復雜等因素的限制，口內(nèi)切開取出近心端導管或腺體取石的難度比較大，需要醫(yī)生熟悉局部解剖特點和精細的手術操作等［3，7］。內(nèi)鏡下取石具有微創(chuàng)和器官保存等優(yōu)勢，已成為唾液腺結石治療的首選方法［1?3，24，26］。但是結石的大小、形態(tài)和位置等因素常決定取石的成功與否。盡管多篇文獻的具體數(shù)值不盡統(tǒng)一，綜合而言，對于橫徑5～6 mm 以上的結石，單純用內(nèi)鏡取出的成功率降低，多需要輔以外科切開才能取出結石［3，14，21，23，27］。臨床上也發(fā)展出多個內(nèi)鏡輔助下切開取石的方法，極大提高了結石取出的成功率［1，3，19，28?29］。

5 下頜下腺結石的治療策略

現(xiàn)代醫(yī)學的迅猛發(fā)展促進了對疾病的認識，豐富了臨床診療手段，甚至改變臨床實踐理念。對下頜下腺結石而言，術前CBCT 檢查可精確提供結石的部位、大小和形態(tài)等大量有效信息以避免治療的盲目和不確定性；唾液腺內(nèi)鏡為診斷和微創(chuàng)治療結石提供了有力支持；放射性核素檢查可客觀反映唾液腺的分泌功能等，極大提高了下頜下腺結石的治療水平。當前微創(chuàng)是唾液腺結石治療的發(fā)展趨勢，微創(chuàng)的理念不應僅是指唾液腺內(nèi)鏡技術的應用，還應包含微小切口和最小手術創(chuàng)傷。以微創(chuàng)為核心的下頜下腺結石現(xiàn)代治療策略強調(diào)科學和合理地利用口內(nèi)微小切口和內(nèi)鏡技術，以提高下頜下腺結石取出的成功率，降低患者的手術創(chuàng)傷以及減少術后嚴重并發(fā)癥。下頜下腺結石的現(xiàn)代治療策略包括以下幾點：

5.1 器官保存和功能恢復并重

對于有分泌功能的腺體，應注意保留以及促進其功能的恢復，取石后對保存的下頜下腺進行核素檢查，通過健患側對比，可準確評估腺體功能以及其恢復程度［3］。去除結石解除阻塞后，應該注意預防術后導管狹窄，同時采用多種促進腺體分泌的手段以保留和恢復腺體的生理功能。

5.2 內(nèi)鏡和微創(chuàng)優(yōu)先

即優(yōu)先選擇內(nèi)鏡技術直接取石，必要時可在內(nèi)鏡引導下輔以口內(nèi)切開，將微創(chuàng)的腔鏡技術與微小創(chuàng)口科學有機地結合，減少患者的手術創(chuàng)傷，降低術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險。

5.3 科學分類，精準施治

現(xiàn)有下頜下腺結石的治療手段各有利弊，“尺有所短，寸有所長”，需要根據(jù)結石大小和位置、結石與管壁是否粘連等特點合理選用治療策略，精準施治，必要時聯(lián)合運用多種手段，有效發(fā)揮自身優(yōu)勢。文獻資料提示結石大小和位置是術式選擇的主要影響因素［13，14，21，23，30］。van der Meij 等［14］認為直徑少于4 mm 的下頜下腺結石可通過取石籃直接取出，直徑較大的結石往往需行口內(nèi)切開取石或內(nèi)鏡技術聯(lián)合激光碎石的方法。Foletti 等［13］提出運用口內(nèi)切開直接取出位于前1/3 下頜下腺導管中的結石；中1/3 和后1/3 的懸浮結石（即直徑少于4 mm）均可通過內(nèi)鏡取出，而該部位結石如果直徑大于4 mm，則需通過內(nèi)鏡探查+口內(nèi)切開的聯(lián)合術式取石。Fabie 等［23］回顧了171 例共206 個唾液腺結石患者的診療記錄，發(fā)現(xiàn)單純利用內(nèi)鏡無法取出直徑大于6 mm 的結石。筆者基于長期的臨床診治經(jīng)驗，也認為結石直徑大于6 mm 時，單純內(nèi)鏡取石的成功率降低。

針對結石的不同特點應選擇合適的治療手段（圖4）。①對于導管前份結石，在清晰視野下切開黏膜顯露導管，從結石后方向前擠壓導管可促進直徑較小的懸浮結石從導管口排出，保留導管口括約肌功能；當結石體積較大或與管壁粘連則可行切開管壁取石。②導管中份結石應優(yōu)先推薦使用唾液腺內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下取石鉗或取石籃可順利取出絕大多數(shù)懸浮以及輕度嵌頓的結石，少數(shù)因管壁水腫和管腔狹窄導致內(nèi)鏡通過困難者、結石重度嵌頓管腔者或結石與管壁粘連者，可結合口內(nèi)導管切開取出結石。③腺門結石多位于導管后份與舌神經(jīng)的勾繞以及繞過下頜舌骨肌后緣處形成的狹窄處的近心端，位置深在，部分結石難以通過觸診定位，同時結石形態(tài)不規(guī)則且大小不一［3，7，23］，取出結石的難度相當大，建議采用全身麻醉。懸浮結石可嘗試直接通過內(nèi)鏡取出；體積較大且在可通過觸診明確定位的結石建議微小口內(nèi)切口、精細暴露導管和結石后切開取出；無法觸診定位的加大腺門結石，利用內(nèi)鏡探查和定位結石，再沿光源引導下輔以微小口內(nèi)切口，微創(chuàng)分離導管和精準切開管壁，取出結石。④腺體內(nèi)結石存在于二級導管內(nèi)，比較少見而且體積較小，多是患者體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，建議酸性食物刺激唾液分泌有利于微小結石的排出。⑤對術前下頜下腺功能評價判斷為無攝取和分泌功能的腺體，則將結石與無功能的腺體同期摘除。

對于導管切開取石后創(chuàng)口的處理，筆者建議應盡可能顯微縫合以復通導管，恢復導管系統(tǒng)的原始生態(tài)，必要時短期留置腰麻導管。長期隨訪提示導管復通后唾液的排空功能得到恢復，可以降低結石復發(fā)的風險。

Figure 4 Decision?making roadmap for minimally invasive treatments of submandibular lithiasis圖4 下頜下腺結石微創(chuàng)治療決策路線圖

唾液腺結石的現(xiàn)代化治療以微創(chuàng)和功能恢復為主要理念，唾液腺內(nèi)鏡以及CBCT 的臨床應用極大豐富了結石的診療手段。術前準確定位結石以及大致了解結石的大小和形態(tài)是臨床醫(yī)生選擇治療手段的依據(jù)，合適的治療方案有助于提高取石成功率，最大限度保存腺體和促進腺體功能的恢復，使不同部位的下頜下腺結石均可得到微創(chuàng)的個性化治療。

【Author contributions】Tao Q wrote and revised the article. Huang Y collected the references. All authors read and approved the final manuscript as submitted.