徐建鋒，肖玉鳳，馬媛媛，李文成，王偉光

（廣東省婦幼保健院兒科，廣東廣州 510010）

腎病綜合征是兒童常見的腎小球腎臟疾病，多發(fā)于學(xué)齡前男兒童，其病理類型多為微小病變，該疾病在治療期間對(duì)于激素藥物較為敏感，且治療效果相對(duì)較好。目前，國內(nèi)對(duì)于腎病綜合征患兒多以醋酸潑尼松進(jìn)行治療，該藥物能夠有效降低毛細(xì)血管壁與細(xì)胞膜的通透性，減少蛋白質(zhì)流失，但長期使用可引發(fā)庫欣式綜合征，安全性較差[1-2]。低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，其臨床多被用于預(yù)防靜脈栓塞性疾病，能夠刺激內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放組織因子凝血途徑抑制物，并促進(jìn)纖溶酶原活化，有效提升血液中抗凝因子活性水平，從而緩解腎病綜合征患兒因高脂血癥所造成的血液高凝狀態(tài)，延緩病情進(jìn)展[3-4]?；诖?，本研究旨在探討低分子肝素鈣對(duì)腎病綜合征患兒血清血肌酐清除率（Ccr）、血尿氮素（BUN）、血肌酐（SCr）水平及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2020年2月廣東省婦幼保健院收治的68例腎病綜合征患兒分為對(duì)照組與研究組，各34例。對(duì)照組中男患兒20例，女患兒14例；年齡2~10歲，平均（5.35±2.34）歲；病程2~10個(gè)月，平均（5.32±1.47）個(gè)月。研究組中男患兒19例，女患兒15例；年齡2~9歲，平均（5.67±2.13）歲；病程1~10個(gè)月，平均（5.03±1.97）個(gè)月。兩組患兒一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童腎病綜合征》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診者；年齡≥ 2歲者；發(fā)生蛋白尿時(shí)間>2周者；機(jī)體存在水腫者；入組前3 d未接受過激素治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重要器官疾病者；有家族遺傳病史者；合并全身性感染疾病或凝血功能障礙者；無法配合治療，依從性較差者；對(duì)本研究藥物過敏者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，所有患兒法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均給予常規(guī)抗感染、利尿消腫等治療。對(duì)照組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)合醋酸潑尼松片（福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020318，規(guī)格：5 mg/片）口服治療，具體治療方法如下：誘導(dǎo)緩解階段，初始劑量為2 mg/（kg·d），最大劑量60 mg/d，分2次服用，當(dāng)患兒尿蛋白檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后改為清晨頓服；鞏固維持階段：醋酸潑尼松劑量2 mg/kg體質(zhì)量，最大劑量60 mg/d，隔日清晨頓服。研究組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格：0.5 mL∶5 000 AXa U）腹部皮下注射治療，50~120 U/（kg·d），1次/d。兩組患兒均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能指標(biāo)。取兩組患兒治療前后空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清血尿氮素（BUN）、血肌酐（SCr）水平，并計(jì)算血肌酐清除率（Ccr）。Ccr = （140 - 年齡）×體質(zhì)量 / （0.818×SCr）。②凝血功能指標(biāo)。?、僦惺Ｓ? mL靜脈血放置于有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min取血漿，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)兩組患兒治療前后血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、D- 二聚體（D-D）水平。③記錄并比較兩組患兒治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括血壓升高、蛋白質(zhì)代謝異常、腎上腺皮質(zhì)功能異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別以（±s）、[ 例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能指標(biāo) 與治療前比，治療后兩組患兒血清Ccr水平均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組；血清BUN、SCr水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。Ccr：血肌酐清除率；BUN：血尿素氮；SCr：血肌酐。

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2.2 凝血功能 與治療前比，治療后兩組患兒的血漿PT、APPT均顯著延長，且研究組顯著長于對(duì)照組；血漿D-D水平均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患兒凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血酶原時(shí)間；D-D：D- 二聚體。

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2.3 不良反應(yīng) 治療期間，研究組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

兒童腎病綜合征不屬于一種獨(dú)立的疾病，是腎小球病癥中的一項(xiàng)臨床癥候群，患兒主要表現(xiàn)為高度浮腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥等，若患兒未得到及時(shí)有效的治療，持續(xù)的高凝血狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體腎小球內(nèi)發(fā)生凝血，甚至形成微血栓，加重腎臟的損害。醋酸潑尼松是一種強(qiáng)效的糖皮質(zhì)激素藥物，其可有效抑制淋巴細(xì)胞脫氧核糖核酸的有絲分裂與合成，并減少炎性滲出，但由于該藥物的激素作用較強(qiáng)，長期服用嚴(yán)重抑制了下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸，安全性較低[6-7]。

低分子肝素鈣在擴(kuò)張血管的同時(shí)可促進(jìn)纖維和細(xì)胞外基質(zhì)降解，抑制組胺類與其他毒性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而緩解由脂質(zhì)代謝異常引起的高脂血癥，最終有效降低蛋白尿的體外排出量，改善腎功能水平[8]。腎病綜合征患兒由于肝臟合成脂蛋白增加而導(dǎo)致脂蛋白分解功能減弱，進(jìn)而造成脂代謝異常，從而導(dǎo)致患兒出現(xiàn)高脂血癥，而高脂血癥則會(huì)進(jìn)一步增加腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓力，加重腎小球損傷，最終降低Ccr水平，而血清BUN、SCr在該疾病的發(fā)展過程中呈高表達(dá)水平[9-10]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患兒血清Ccr水平顯著高于對(duì)照組，血清BUN、SCr水平顯著低于對(duì)照組，提示腎病綜合征應(yīng)用低分子肝素鈣治療能夠有效改善患兒的腎功能，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

低分子肝素鈣是一種低分子量的肝素，具有較好的抗凝效果，能夠有效緩解腎臟腎小球內(nèi)的血液高凝狀態(tài)[11]。腎病綜合征患兒血液持續(xù)性的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致腎小球基底膜通透性增加，大量的抗凝因子隨著患兒尿液的排除而流失，加重腎臟局部缺血，延長PT、APTT；而D-D作為凝血功能的常用指標(biāo)，能夠直觀地判斷患兒病情進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患兒的血漿PT、APPT水平顯著長于對(duì)照組，D-D水平顯著低于對(duì)照組，提示低分子肝素鈣可有效改善患兒的高凝血狀態(tài)，控制疾病進(jìn)展。分析其原因在于，低分子肝素鈣具有安全性高、半衰期長及生物利用率高等特點(diǎn)，能夠有效抑制患兒體內(nèi)凝血酶活性，增強(qiáng)抗凝作用，且其對(duì)于凝血和纖溶系統(tǒng)的影響較小[12]。

綜上，應(yīng)用低分子肝素鈣能夠有效改善腎病綜合征患兒的腎功能與機(jī)體的高凝血狀態(tài)，且與醋酸潑尼松聯(lián)合用藥未見嚴(yán)重性不良反應(yīng)，安全性較高。但本研究僅在治療后短期內(nèi)對(duì)患兒的腎功能、凝血功能及不良反應(yīng)的發(fā)生情況進(jìn)行了詳細(xì)觀察，而未在治療后進(jìn)行長期隨訪，因此本研究所得相關(guān)結(jié)論均為近期療效，后續(xù)可通過對(duì)患兒進(jìn)行隨訪，來獲得低分子肝素鈣對(duì)小兒腎病綜合征的遠(yuǎn)期療效影響。