譚桂花

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 404037）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmoriary disease, COPD）在臨床上較為常見，慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）患者病情發(fā)展較快，多數(shù)患者合并呼吸衰竭。目前針對(duì)此類患者的治療方案主要是在抗炎、平喘祛痰的基礎(chǔ)上給予抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素治療，同時(shí)進(jìn)行低流量吸氧以達(dá)到通暢氣道、改善通氣功能的作用，但對(duì)肺功能的改善效果仍有待提升[1]。雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）是一種無創(chuàng)通氣方式，在AECOPD合并呼吸衰竭患者中應(yīng)用能快速糾正低氧血癥，改善患者的肺氧合功能和肺通氣量，緩解患者的呼吸困難癥狀，從而降低氣管插管概率，縮短住院時(shí)間，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。基于此，本研究探討了BiPAP治療對(duì)AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)夥治雠c氣道重塑指標(biāo)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2019年4月至2020年10月重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的118例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為對(duì)照組（59例）和觀察組（59例）。對(duì)照組中男、女患者分別為30、29例；年齡45~72歲，平均（62.6±5.9）歲；COPD病程3~10年，平均（6.9±2.3）年。觀察組中男、女患者別為33、26例；年齡43~75歲，平均（62.3±6.1）歲；COPD病程3~12年，平均（7.0±2.4）年。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可實(shí)施組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[3]中關(guān)于AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中關(guān)于Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)臨床檢查診斷確診者；依從性良好者；靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主呼吸，呼吸道分泌物多且無力咳出，需氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣者；合并嚴(yán)重高血壓、心律失常、心力衰竭等其他嚴(yán)重疾病者；既往有上氣道損傷或狹窄、中重度肺大皰者；妊娠期或哺乳期女性；治療配合度差者等。研究經(jīng)重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用祛痰止咳、糾正酸堿失衡等對(duì)癥支持治療，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素等綜合治療，同時(shí)應(yīng)用鼻導(dǎo)管低流量吸氧治療，氧流量為2 L/min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征[5]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，選擇BiPAP多功能雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)（美國偉康公司，型號(hào)：Harmony S/T型），采用自主呼吸/定時(shí)模式（ST），經(jīng)口鼻或是面罩正壓通氣，設(shè)定吸氣壓（IPAP）為10~20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣壓（EPAP）為4~8 cmH2O，吸氣壓與呼氣壓之間的差值應(yīng)>4 cmH2O，吸入氧濃度為30%~60%。在通氣期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)、臨床癥狀緩解情況等，在通氣的間歇期可咳痰、進(jìn)食，6 h/次，3次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療72 h后臨床療效，其中顯效：治療24 h內(nèi)患者的臨床咳嗽、呼吸困難、肺部啰音等癥狀大部分好轉(zhuǎn)，且動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)有明顯的改善，PaCO2下降>50%；有效：治療72 h內(nèi)相關(guān)癥狀有一定減輕，且動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)有一定的好轉(zhuǎn)，PaCO2下降20%~50%；無效：治療72 h后臨床癥狀體征、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善不明顯或是出現(xiàn)加重的情況,PaCO2下降<20%[3]。臨床總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前及治療2、6、24 h后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，分別抽取兩組患者動(dòng)脈血3 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、PaCO2指標(biāo)。③比較兩組患者治療前、治療7 d后氣道重塑指標(biāo)，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子 -1（TIMP-1）水平。④記錄并比較兩組患者通氣治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、腹脹、面部壓傷等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，血?dú)夥治觥獾乐厮苤笜?biāo)為計(jì)量資料，以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；臨床療效、不良反應(yīng)為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療72 h后觀察組患者臨床總有效率（96.6%）與對(duì)照組比（84.7%）顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 治療2~24 h后兩組患者PaO2與治療前比均呈逐漸升高趨勢(shì)，且觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比均顯著上升；PaCO2與治療前比均呈逐漸降低趨勢(shì)，且觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s, mmHg)

表2 兩組患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s, mmHg)

注：與治療前比，*P<0.05；與治療2 h后比，#P<0.05；與治療6 h后比，△P<0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 氣道重塑指標(biāo) 治療7 d后兩組患者血清bFGF、NGF、TIMP-1水平與治療前比均顯著降低，且觀察組與對(duì)照組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者氣道重塑指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者氣道重塑指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比，*P<0.05。bFGF：堿性成纖維細(xì)胞生長因子；NGF：神經(jīng)生長因子；TIMP-1：基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子 -1。

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2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)1例上腹部不適，1例鼻咽部干燥，不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.4%（2/59）；觀察組患者治療期間出現(xiàn)1例腹脹，1例鼻咽部干燥，2例聲嘶，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.8%（4/59），觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.176，P>0.05）。

3 討論

COPD的主要特征是不完全可逆的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，通常會(huì)急性加重發(fā)作。隨著COPD病情的進(jìn)展，由于小氣道狹窄導(dǎo)致通氣障礙，使肺泡內(nèi)的殘氣量增加，同時(shí)細(xì)支氣管周圍的炎癥反應(yīng)使肺泡壁被破壞，肺泡孔擴(kuò)大，而擴(kuò)張的肺泡可形成氣腫囊腔，進(jìn)一步降低肺組織的彈性，減少肺泡間的血流，大量肺泡和毛細(xì)血管喪失，通氣與血流的比例失衡，導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙，肺通氣和換氣功能障礙又會(huì)引起低氧血癥和高碳酸血癥，最終引發(fā)呼吸衰竭。

臨床研究指出，呼吸衰竭的發(fā)生往往是呼吸道內(nèi)大量痰液潴留、呼吸肌疲勞引起的[6]，故而在治療中需及時(shí)給予呼吸支持，以緩解患者的呼吸通氣狀況，并輔助解痙、止咳平喘、抗感染等其他對(duì)癥支持措施，輔以呼吸興奮劑、支氣管擴(kuò)張劑等藥物綜合治療，同時(shí)給予低流量吸氧治療，但治療效果不佳，搶救時(shí)多需進(jìn)行機(jī)械通氣治療[7]。

而隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)在臨床上的優(yōu)勢(shì)凸顯出來，無創(chuàng)呼吸機(jī)成為多種疾病患者的又一重要的呼吸支持方式。BiPAP主要通過減輕患者的膈肌做功來改善通氣分布狀態(tài)，對(duì)呼氣相和吸氣相分別提供一個(gè)輔助壓，防止氣道的塌陷，緩解內(nèi)生負(fù)壓導(dǎo)致的氣道關(guān)閉，為患者提供一個(gè)較高的吸氣壓，從而抵消內(nèi)源性的呼氣末正壓（PEEP），促進(jìn)肺泡通氣量的增加，并促進(jìn)肺部氣體分布明顯改善，減少無效死腔通氣量。在呼氣時(shí)，BiPAP又能提供一個(gè)較低的PEEP來對(duì)抗內(nèi)源性PEEP，從而預(yù)防肺泡萎陷的發(fā)生，促進(jìn)肺彌散功能改善，排出肺內(nèi)多余的二氧化碳，糾正高碳酸血癥[8]；同時(shí)還能減少呼吸做功，減少呼吸的氧耗，糾正呼吸衰竭；在應(yīng)用BiPAP治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生[9]。本研究結(jié)果顯示，治療72 h后觀察組患者臨床總有效率（96.6%）與對(duì)照組比（84.7%）顯著升高，治療2~24 h后觀察組患者PaO2與對(duì)照組比顯著升高，PaCO2與對(duì)照組比顯著下降，觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率高于對(duì)照組，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BiPAP通氣治療應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，提高臨床療效，且安全性良好。

病菌感染是誘發(fā)AECOPD的重要因素，病菌感染造成了多種炎性細(xì)胞的浸潤反應(yīng)，大量的炎性細(xì)胞釋放出的產(chǎn)物會(huì)直接刺激呼吸道上皮細(xì)胞，進(jìn)一步加重氣道的損傷，而持續(xù)性的氣道炎癥反應(yīng)損傷和氣道修復(fù)過程則是引起氣道重塑的病理基礎(chǔ)。血清bFGF、NGF均為促進(jìn)細(xì)胞生長的因子，可促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移，參與氣道的重塑過程；血清TIMP-1是調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)降解合成的重要酶類，在AECOPD合并呼吸衰竭患者體內(nèi)水平較高[10]。氣道重塑是指氣管壁厚度不斷增加、氣道組織結(jié)構(gòu)功能不斷發(fā)生變化的過程，其一旦發(fā)生將會(huì)大大改變氣道功能，可能導(dǎo)致對(duì)氣管擴(kuò)張劑不敏感、通氣障礙等一系列后果，故而定期監(jiān)測(cè)氣道重塑指標(biāo)，對(duì)于臨床醫(yī)師評(píng)估患者的氣道結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)有重要意義。BiPAP治療通過鼻/面罩輔助通氣，糾正缺氧癥狀和二氧化碳潴留現(xiàn)象，改善呼吸道的防御功能，避免氣道的進(jìn)一步損害，從而有效抑制氣道重塑發(fā)展，減輕對(duì)肺功能的損傷，快速緩解患者的呼吸通氣障礙[11]。本研究中，治療7 d后觀察組患者血清bFGF、NGF、TIMP-1水平均顯著低于對(duì)照組，表明BiPAP治療應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可快速緩解患者的氣道炎癥反應(yīng)，進(jìn)而抑制氣道重塑的發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上，BiPAP治療應(yīng)用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，可改善患者血?dú)庵笜?biāo)，快速緩解患者的氣道炎癥反應(yīng)，抑制氣道重塑的發(fā)展，且安全性良好，值得臨床應(yīng)用推廣。