許桂韓

湛江中心人民醫(yī)院兒科，廣東湛江 525400

小兒肺炎支原體肺炎是兒童時期較為多發(fā)的呼吸系統(tǒng)疾病，此病主要因感染肺炎支原體致病菌所致，在臨床中具有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，由于此病長期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈， 故進(jìn)展為難治性肺炎， 不僅增加臨床治療難度，對患兒的身心健康也造成極大危害。 難治性肺炎的控制一般采用廣譜類抗生素， 但是常規(guī)用藥的整體治療效果不理想，停藥后的復(fù)發(fā)率高，控制不佳會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至?xí)z留不同程度的后遺癥，對患兒的生命造成威脅，因此臨床要高度重視此病的治療，科學(xué)、合理地選擇藥物規(guī)范治療才是研究關(guān)鍵[1]。 基于此，該文選擇2018 年9 月—2020 年9 月該院收治的60 例難治性肺炎支原體肺炎患兒展開研究， 旨在分析短療程糖皮質(zhì)激素的藥用效果和價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院兒科收治的60 例難治性肺炎支原體肺炎患兒為研究對象，依據(jù)電腦隨機(jī)分配法為原則分為兩組。對照組 30 例， 男女患兒比例 17∶13； 年齡 2～14 歲， 平均（8.02±1.26）歲；病程 3～17 d，平均（9.46±1.55）d。 觀察組 30例，男女患兒比例 18:12；年齡 3～14 歲，平均（8.11±1.35）歲；病程 3～18 d，平均（10.05±1.59）d。 兩組患兒一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實用兒科學(xué)》中有關(guān)支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺炎支原體抗體實驗結(jié)果為陽性；年齡≥1 歲；無自行服用相關(guān)藥物史；測量體溫＞37.5℃；胸部X 線顯示肺部有云霧狀和均勻的陰影，肺門部密集；患兒家屬知情并已簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏體質(zhì)者；惡性腫瘤者；免疫缺陷者；合并其他呼吸疾病、肺結(jié)核、傳染病史者；心腦血管疾病者；重要臟器功能不全者；精神疾病史者；家屬認(rèn)知、溝通障礙者。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)治療，入院后配合輸液、吸氧、退熱、止咳、化痰、平喘等常規(guī)治療，同時配合口服阿奇霉素干混懸劑（國藥準(zhǔn)字 H10960112；規(guī)格：0.1 g×6 包），用藥劑量如下： 體質(zhì)量＜15 kg 為 10 mg/kg； 體質(zhì)量 15～25 kg 為200 mg；體質(zhì)量＞26 kg 為 300 mg，1 次/d，連續(xù)治療 3 d，停藥4 d 的序貫療法。 觀察組在此治療基礎(chǔ)上配合短療程糖皮質(zhì)激素治療， 選擇用藥為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（國藥準(zhǔn)字H20130301；規(guī)格：40 mg）靜脈滴注治療，取該品1～2 mg/kg 加入 5%的葡萄糖溶液 100～250 mL 中混合靜脈滴注， 治療3 d 后若癥狀未緩解可配合口服甲潑尼龍片（國藥準(zhǔn)字 H20020224；規(guī)格：4 mg），1 mg/kg，1 次/d，連續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效標(biāo)準(zhǔn)[2]：治愈為患兒的肺部和呼吸癥狀完全消失， 體溫恢復(fù)正常， 經(jīng)胸部X 線檢查肺部陰影全部消散；有效為患兒的肺部和呼吸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫有所下降，經(jīng)X 線攝片顯示陰影面積縮小了50%；無效為臨床病癥未緩解，X 線顯示肺部陰影縮小不足30%。 總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間：記錄觀察患兒的咳嗽、喘息、肺部啰音、發(fā)熱等癥狀轉(zhuǎn)歸時間以及住院時間。

實驗室相關(guān)指標(biāo)： 檢測對比兩組患兒的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）、乳酸脫氫酶（LDH）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）。

不良反應(yīng)： 觀察記錄患兒用藥治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，如嘔吐惡心、面色潮紅和腹痛等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料的表達(dá)方式為（），組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床治療效果對比

觀察組患兒用藥治療后取得的臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患兒臨床治療效果對比[n（%）]Table 1 Comparison of clinical treatment effects between two groups of children[n（%）]

2.2 兩組患兒臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間對比

經(jīng)治療后觀察組患兒的咳嗽、喘息、肺部啰音、發(fā)熱等癥狀轉(zhuǎn)歸時間比對照組短，其住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間對比[（）,d]Table 2 Comparison of clinical symptoms and turnaround time between the two groups of children[（）,d]

表2 兩組患兒臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間對比[（）,d]Table 2 Comparison of clinical symptoms and turnaround time between the two groups of children[（）,d]

組別 咳嗽 喘息 肺部啰音 發(fā)熱 住院時間觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值5.77±1.51 7.95±2.31 4.327<0.001 4.66±1.04 7.12±2.07 5.816<0.001 6.44±1.98 8.91±2.88 3.871<0.001 4.21±1.07 7.02±2.76 5.199<0.001 8.99±2.17 13.69±3.17 6.701<0.001

2.3 兩組患兒實驗室相關(guān)指標(biāo)對比

治療前， 兩組患兒的實驗室相關(guān)指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）； 治療后， 觀察組患兒的 CRP、D-D、LDH、ESR 指標(biāo)水平明顯比對照組低， 差異有統(tǒng)計意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患兒實驗室相關(guān)指標(biāo)對比（）Table 3 Comparison of related laboratory indicators between the two groups of children（）

表3 兩組患兒實驗室相關(guān)指標(biāo)對比（）Table 3 Comparison of related laboratory indicators between the two groups of children（）

組別CRP（mg/L）治療前 治療后D-D(μg/L)治療前 治療后觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值68.55±7.57 68.24±7.62 0.158 0.875 13.47±1.93 28.41±2.75 24.356<0.001 679.21±39.77 673.54±38.84 0.559 0.578 201.45±13.06 255.76±18.68 13.051<0.001

續(xù)表3 Continued Table 3

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)情況對比

觀察組患兒用藥治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對比Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of children

3 討論

肺炎支原體肺炎（MPP）是兒科常見的肺部疾病，主要以發(fā)熱、咳嗽、咳痰以及肺部啰音等癥狀為主，起病緩慢、病程長，主要多發(fā)于秋季，兒童為高發(fā)病群體的原因是小兒的身體免疫力低下，器官發(fā)育不全、抗病菌能力差，故而容易受支原體病菌感染引發(fā)肺炎，隨著病情進(jìn)展加重和小兒免疫功能的改變進(jìn)一步發(fā)展為難治性支原體肺炎[3]。肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒的一種微生物， 此肺炎具有傳染性，可通過飛沫和直接接觸傳播，肺炎的誘發(fā)因素有很多，如免疫力低下、營養(yǎng)不良、呼吸道疾病、惡劣環(huán)境、不良衛(wèi)生、空氣污染等，這些因素均可引起肺炎，對患兒的健康和生長發(fā)育造成極大影響[4]。

難治性支原體肺炎的治療方法與肺炎疾病的治療原則相似，主要采取綜合治療手段，通過一般治療（吸氧、平衡飲食、糾正水電解質(zhì)、清理呼吸道分泌物，改善污染環(huán)境）、對癥用藥（紅霉素、阿奇霉素等抗生素）等緩解肺部和呼吸道癥狀， 有效消炎殺菌， 阻止病原菌繁殖和生長等。 但是此藥進(jìn)展緩慢、療程長，長期服用抗生素不僅會增加臨床耐藥性，而且會產(chǎn)生各種藥物不良反應(yīng)，即使對癥治療轉(zhuǎn)歸后，受外界因素干擾，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒的生活及身心健康， 所以早期選擇合理藥物強(qiáng)化治療來對改善其預(yù)后效果和提高治愈率尤為重要[5]。

該研究選擇常規(guī)藥物和短療程糖皮質(zhì)激素對比治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率（96.67%）顯著高于對照組（73.33%）（P＜0.05），其用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）略低于對照組（33.33%）（P＜0.05），說明糖皮質(zhì)激素藥物治療的效果和安全性比抗生素更顯著,在侯海燕等[6]的研究中指出，觀察組患兒的治療總有效率為89.33%，明顯高于對照組的76.00%（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致，說明阿奇霉素+甲潑尼龍的療效顯著，對患兒病情的恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用。 該研究中，觀察組患兒的臨床各癥狀轉(zhuǎn)歸時間和住院時間比對照組短（P＜0.05），李茜等[7]的研究中經(jīng)用藥治療后實驗組患兒的住院時間 （8.7±3.7）d 和發(fā)熱（2.5±1.3）d、咳嗽（5.3±1.7）d 和肺啰音消失時間（8.3±0.9）d 均比對照組（10.9±4.2）、（4.2±1.1）、（7.2±2.3）、（10.3±1.2）d 短，與該文研究結(jié)果相等，說明在抗生素治療基礎(chǔ)上配合糖皮質(zhì)激素藥物能快速發(fā)揮藥效， 對病情的恢復(fù)和肺部癥狀的緩解大有幫助，有利于縮短其康復(fù)時間，進(jìn)而減少醫(yī)療費用。 該研究中，觀察組患兒治療后的CRP、DD、LDH、ESR 等指標(biāo)水平顯著比對照組低（P＜0.05），此結(jié)論與盧小蘊(yùn)等[8]的研究結(jié)果相似，對照組予以阿奇霉素，觀察組行甲潑尼龍，結(jié)果顯示，兩組患兒治療后的CRP 和D-二聚體水平明顯下降，觀察組的 CRP（7.48±1.58）mg/L和 D-二聚體（0.42±0.13）mg/L 明顯比對照組（13.24±2.87）、（0.59±0.15）mg/L 低（P＜0.05），提示臨床選用甲潑尼龍治療不僅能改善機(jī)體免疫水平，還能有效清除炎癥因子，減輕炎癥反應(yīng)，因為CRP 是炎癥指標(biāo)，能反映機(jī)體炎癥感染程度，其變化情況能反映患者的炎癥消除情況和預(yù)后效果，D-二聚體在血栓和高凝狀態(tài)時上升， 能反映機(jī)體纖維蛋白降解程度， 測定該指標(biāo)能早期發(fā)現(xiàn)患者的血液凝集狀態(tài)，有效預(yù)防血管病變和血栓形成。 所以研究結(jié)果證實，常規(guī)對癥治療基礎(chǔ)上配合甲潑尼龍靜脈滴注治療的療效顯著，用藥安全性高，能有效達(dá)到抗炎、殺菌和抑制呼吸道分泌物合成的作用，能短時間內(nèi)緩解氣道堵塞癥狀，促使患兒的肺部通氣功能得到改善[9]。

肺炎支原體肺炎患兒大多通過大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后可以穩(wěn)住病情，但是部分患兒經(jīng)抗生素治療未緩解，持續(xù)出現(xiàn)高熱及肺部癥狀加重現(xiàn)象， 臨床將此類情況稱之為難治性肺炎，該文以阿奇霉素和甲潑尼龍對比治療，阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其化學(xué)結(jié)構(gòu)緊湊，藥學(xué)穩(wěn)定，具有較強(qiáng)的抑菌效果，針對敏感細(xì)菌引起的感染性疾病有良好的控制效果，但是難治性肺炎的病情加重，患兒的耐藥性增加，進(jìn)而導(dǎo)致阿奇霉素的藥效下降，治療作用不理想[10]。 而甲潑尼龍屬于糖皮質(zhì)激素藥，此類藥物的作用是介導(dǎo)免疫反應(yīng)，降低炎癥因子，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能，提高機(jī)體免疫力[11]。 甲潑尼龍用藥在肺部藥物濃度高，起效快，能緩解支氣管水腫，減輕肺泡負(fù)壓，進(jìn)而減少分泌物，改善患兒的肺部通氣功能和毛細(xì)支氣管的堵塞狀態(tài)，有助于炎癥因子的吸收和減少， 對縮短病癥轉(zhuǎn)歸時間具有積極意義[12]。 但臨床使用糖皮質(zhì)激素藥需注意，此藥的臨床應(yīng)用有較多限制，故在使用中應(yīng)嚴(yán)格把控用藥時機(jī)，以低劑量、短療程為主才能達(dá)到治療目的[13]。 而該文采取口服用藥和靜脈滴注方式結(jié)合治療， 其治療優(yōu)勢在于靜脈給藥方式的藥效發(fā)揮迅速，起效快，能快速在局部達(dá)到抗炎效果，而且機(jī)體代謝過程中通過尿液排出，無需經(jīng)過肝臟轉(zhuǎn)化，能最大程度上減輕口服用藥的不良反應(yīng)，同時還能減輕對胃黏膜的損傷[14]。靜脈滴注治療配合口服的目的是提高藥物療效，兩種途徑給藥能使藥效更快發(fā)揮，在短時間達(dá)到血藥濃度峰值， 在一定程度上可以縮短住院時間，加速病灶轉(zhuǎn)歸時間，有助于患兒盡快恢復(fù)健康，減輕對身心健康的損傷[15-16]。

難治性支原體肺炎的臨床治療方案選擇應(yīng)遵循幾點原則才能進(jìn)一步提高療效，實現(xiàn)全面治療的目的：①大環(huán)內(nèi)酯類抗生素出現(xiàn)耐藥情況后應(yīng)及時更換其他抗生素治療來降低耐藥性；②若炎癥反應(yīng)加劇，癥狀反復(fù)發(fā)作應(yīng)配合糖皮質(zhì)激素治療； ③支原體合并細(xì)菌或病毒感染的情況首先致病菌敏感的抗生素治療， 同時搭配其他藥物協(xié)同治療，合理掌握用藥劑量和時間[17-18]。

綜上所述， 臨床選擇短療程糖皮質(zhì)激素藥物治療難治性肺炎支原體肺炎的療效顯著，安全性高，對減輕炎癥和改善患兒肺通氣功能具有積極作用，值得臨床借鑒。