郭嘉英，賈龍斌

晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山西晉城 048000

臨床上大多數(shù)腦卒中屬于缺血性腦卒中， 而缺血性腦卒中中約55%～60%屬于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)卒中， 若出現(xiàn)卒中， 特別是頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞而致的大面積腦梗死[1-2]。 大腦中動(dòng)脈主干嚴(yán)重狹窄或完全閉塞時(shí)，因解剖學(xué)因素難以得到充分的側(cè)支循環(huán)代償， 為此大部分患者存在大面積腦梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，但也有部分患者神經(jīng)功能障礙癥狀較輕， 其可能與建立良好的側(cè)支循環(huán)有關(guān)。 臨床較多的研究顯示，經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）是非創(chuàng)傷性評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償狀況的最佳方式[3-4]，但針對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死后側(cè)支代償能力相關(guān)報(bào)道相對(duì)較少。為此， 該文就2017 年7 月—2019 年12 月該院收治的60例腦梗死患者為研究對(duì)象，TCD 評(píng)估丁苯酞改善大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死后側(cè)支代償能力的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的腦梗死患者60 例作為研究對(duì)象，所有患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，隨機(jī)分為兩組，各30 例，其中對(duì)照組男 18 例，女 12 例；年齡 48～72 歲，平均（61.41±2.17）歲。研究組男 19 例，女 11 例；年齡 48～72 歲，平均（61.32±2.14）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡＜80 歲者； 雙側(cè)顳窗透聲良好，MCA及 ACA 顯示清晰者；MRI、MRA、TCD 及臨床相關(guān)資料完整者；患者及家屬均知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)狹窄及顱外頸動(dòng)脈、 椎動(dòng)脈、 鎖骨下動(dòng)脈狹窄率≥50%或閉塞及對(duì)側(cè)MCA 重度狹窄或閉塞者；病變側(cè)ACA的A1 段先天未發(fā)育或發(fā)育不良者；既往有腦梗死病史或DWI 顯示為多發(fā)性腦梗死者。

1.2 方法

對(duì)照組患者均給予常規(guī)治療，即給予降脂、降壓、降糖、腦保護(hù)、抗血小板聚集等藥物。 研究組基于此加用丁苯酞（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20100041，規(guī)格：100 mL∶25 mg）100 mL靜脈滴注，2 次/d。

TCD 檢查：TCD 檢查采用美國(guó) Viasys NeuroCare 公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)儀， 由有5 年以上TCD 操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，按照標(biāo)準(zhǔn)TCD 檢測(cè)方法，調(diào)整好探頭角度及探測(cè)深度，經(jīng)顳窗常規(guī)探測(cè)兩側(cè)MCA 主干（M1 段）、ACA的 A1 段、PCA 的 P1 段，均經(jīng)壓頸試驗(yàn)證實(shí)。

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄患者入院、 治療兩周后健側(cè)與患側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、大腦前動(dòng)脈（ACA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）的峰值流速。 ②計(jì)算兩側(cè)ACA 和PCA 的峰值流速比值，RVACA=（患側(cè) A1 段 Vs）/（健側(cè) A1 段 Vs），RVPCA=（患側(cè) P1 段 Vs）/（健側(cè) P1 段 Vs）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較

兩組患者治療2 周后MCA、ACA、PCA 峰值均在一定程度上增高，但與對(duì)照組相比，研究組患者M(jìn)CA、ACA、PCA峰值流速增加幅度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較[（）,cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity of MCA, ACA and PCA between the two groups [（）,cm/s]

表1 兩組患者 MCA、ACA 及 PCA 峰值流速比較[（）,cm/s]Table 1 Comparison of peak velocity of MCA, ACA and PCA between the two groups [（）,cm/s]

組別 時(shí)間 MCA ACA PCA對(duì)照組（n=30） 治療前治療后t 值P 值研究組（n=30） 治療前治療后t 值P 值t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值47.53±3.45 50.41±3.71 3.114 0.003 47.48±3.41 53.65±3.62 6.795 0.001 0.056 0.955 3.424 0.001 135.46±5.78 138.85±4.65 2.503 0.015 134.85±5.64 143.54±4.52 6.585 0.001 0.414 0.681 3.961 0.001 87.44±3.45 89.73±3.28 2.635 0.011 86.97±3.54 92.64±3.17 6.535 0.001 0.521 0.604 3.494 0.001

2.2 兩組患者RVACA 與RVPCA 指標(biāo)比較

兩組患者治療2 周后RVACA、RVPCA 均在一定程度上增高，但與對(duì)照組相比，研究組患者RVACA、RVPCA 增加幅度更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者 RVACA 與 RVPCA 指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of RVACA and RVPCA indexes between the two groups （）

表2 兩組患者 RVACA 與 RVPCA 指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of RVACA and RVPCA indexes between the two groups （）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05

組別PVACA治療前 治療2 周后PVPCA治療前 治療2 周后對(duì)照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值1.23±0.06 1.22±0.04 0.760 0.451（1.45±0.05）*（1.60±0.08）*8.709 0.001 1.43±0.05 1.42±0.04 0.855 0.396（1.48±0.05）*（1.61±0.04）*11.120 0.001

3 討論

我國(guó)作為最大的發(fā)展中國(guó)家，人口眾多，因近年來(lái)人口老齡化問(wèn)題加劇，急性缺血性腦卒中發(fā)病率日益升高，病死率及致殘率也隨之提升[5]。 隨著現(xiàn)代人們物質(zhì)生活的富足，自然環(huán)境改變，科技發(fā)達(dá)，人們的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣逐漸改變，該病呈年輕化趨勢(shì)，給患者家庭乃至社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[6-8]。 為此給予有效的治療，改善患者臨床癥狀極為重要。

側(cè)支循環(huán)，尤其是軟腦膜側(cè)支循環(huán)，是影響腦梗死患者預(yù)后的獨(dú)立因素。MCA 重度狹窄或堵塞后，首先開放先天存在的側(cè)支循環(huán)，并通過(guò)動(dòng)脈重構(gòu)豐富側(cè)支循環(huán)，當(dāng)其無(wú)法代償缺血區(qū)腦組織的血流供應(yīng)時(shí)， 機(jī)體啟動(dòng)血管再生[9-11]。該文發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，研究組患者M(jìn)CA 峰值流速、RVACA 及 RVPCA 均顯著提升（P＜0.05）。 考慮可能是因丁苯酞可改善側(cè)支循環(huán)，尤其是皮層軟腦膜側(cè)支，伴隨著側(cè)支循環(huán)開放，同時(shí)伴有遠(yuǎn)端小血管隨著時(shí)間推移，調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，血管擴(kuò)張，血流阻力下降，局部血流量增加。丁苯酞是我國(guó)自主研發(fā)的新型藥物， 其結(jié)構(gòu)與左旋芹菜甲素相似， 屬于臨床上應(yīng)用于缺血性卒中急性期的小分子藥物，可通過(guò)多環(huán)節(jié)起到抗腦缺血作用[12-13]。 顱內(nèi)動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)主要包含前交通動(dòng)脈（ACoA）側(cè)支通路、后交通動(dòng)脈 （PCoA） 側(cè)支通路以及顱內(nèi)外血管吻合的眼動(dòng)脈（OA）側(cè)支通路，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)會(huì)造成上述一項(xiàng)通路或多項(xiàng)通路開放，向病變側(cè)提供代償血流[14]。 但在大腦中動(dòng)脈主干閉塞或血流動(dòng)力學(xué)明顯狹窄時(shí)，因解剖學(xué)因素難以得到來(lái)自ACoA、PCoA 及OA 側(cè)支通路的代償。 腦梗死發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前臨床認(rèn)為除炎癥反應(yīng)外，能量代謝、自由基增加等均會(huì)導(dǎo)致病情加重[15-17]。

除此之外， 該次研究使用TCD 技術(shù)對(duì)腦梗死患者進(jìn)行分析，該方式具有良好的時(shí)間分辨率，且操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)操作，逐漸成為腦血流動(dòng)力學(xué)的重要檢查方式，且TCD 檢測(cè)能反映MCA 閉塞病變導(dǎo)致的相鄰動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)代償性血流改變，能對(duì)ACA、PCA 腦膜支代償出現(xiàn)的典型血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行綜合分析。 由以上結(jié)果可知，兩組患者治療兩周后MCA 峰值流速均在一定程度上增高，研究組 MCA（53.65±3.62）cm/s、ACA（143.54±4.52）cm/s、PCA（92.64±3.17）cm/s 均高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組 PVACA（1.60±0.08）、RVPCA（1.61±0.04）增加幅度高于對(duì)照組（P＜0.05）。 這與陳卓等[18]學(xué)者在相關(guān)研究中得出，患者給予丁苯酞治療后，患者PVACA、RVPCA 水平分別為（1.58±0.06）、（1.65±0.05）均高于其他治療，與該文所得結(jié)果相近。 既往臨床應(yīng)用MRA 對(duì)該病進(jìn)行分析，其對(duì)評(píng)估一級(jí)側(cè)支的準(zhǔn)確性比較高，但是僅限于主干血管，提供血管形態(tài)等信息。而且由于受成像原理的影響，MRA 可能會(huì)出現(xiàn)無(wú)法準(zhǔn)確反應(yīng)側(cè)支循環(huán)的真實(shí)情況產(chǎn)生。 隨著臨床研究的深入， 血流動(dòng)力學(xué)因素在腦梗死中的作用逐漸突出，腦血管具有一定自我調(diào)節(jié)能力，在腦梗死早期腦血管能借助自我調(diào)節(jié)機(jī)制代償性擴(kuò)張小血管， 降低血管阻力，利用上述特點(diǎn)，開展TCD 檢查具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，丁苯酞治療用于大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的腦梗死患者中，能有效改善患者的腦血流狀況，從而促使患者腦組織修復(fù)；TCD 能有效評(píng)估患者側(cè)支循環(huán)代償能力，有效評(píng)估患者的病情狀況，為臨床提供可靠的參考依據(jù)。