宋珊珊，高艷平

張家港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇張家港 215600

腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH）為婦科常見手術(shù)，LTH 具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，降低了患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間與強度，已逐漸取代開放手術(shù)。但多數(shù)LTH 患者伴有炎性痛、內(nèi)臟痛及切口痛，會增加患者痛苦，降低患者滿意度，影響患者術(shù)后早期活動，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低病床周轉(zhuǎn)率[1]。 近年來隨著多模式鎮(zhèn)痛理念不斷發(fā)展，患者對快速康復(fù)及完善術(shù)后鎮(zhèn)痛要求越發(fā)強烈。 自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）作為LTH 術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛模式，單獨采用PCIA 時會使用大量阿片類藥物，尿潴留、呼吸抑制等發(fā)生率較高[2-3]。腰方肌阻滯（QLB）可向腰方肌周圍注入局麻藥物，經(jīng)胸-腰筋膜擴散發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，已被用于不同類型的腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中[4]。 鑒于此，該研究選擇2019 年6月—2021 年6 月于該院行LTH 治療的78 例患者，探討超聲引導(dǎo)下QLB 與舒芬太尼或羥考酮聯(lián)合應(yīng)用在LTH 術(shù)后PCIA 的效果，以完善LTH 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院行LTH 治療的78 例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為 BS 組與 BO 組，各 39 例。 BS 組：年齡 45～70 歲，平均（51.38±4.61）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17.5～26 kg/m2，平均（22.09±1.21）kg/m2；手術(shù)時間 55～163 min，平均 （106.82±20.07）min。 BO 組： 年齡 44～71 歲， 平均（50.98±4.56）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.13±1.20）kg/m2；手術(shù)時間 53～166 min，平均（108.13±19.75）min。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②具有LTH 治療指征；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ～Ⅱ級；④意識清晰。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前24 h 使用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物者；②存在酒精濫用史者；③伴有慢性疼痛者；④長期使用抗抑郁、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛藥者；⑤無法耐受全麻及QLB 者。

1.3 方法

兩組入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心率及血壓，開放靜脈通道。 兩組均行 LTH 治療，采用全麻，2～3 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液 （國藥準(zhǔn)字 H20040300）、0.5～1 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （國藥準(zhǔn)字 H20054256）、0.8 mg/kg 羅庫溴銨（批準(zhǔn)文號H20130486）靜脈注射麻醉誘導(dǎo)后，氣管插管、機械通氣，泵注 0.5～1.5 μg/（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20030200）、3～5 mg/（kg·h）丙泊酚，吸入 0.5%～1.5%吸入用七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172）麻醉維持，羅庫溴銨0.15 mg/kg 間 斷 追 加 ，BIS 值 維 持 40～60。 術(shù) 后 行 雙 側(cè)QLB，采用S--Nerve PO7576 索諾聲超聲儀（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供），探頭頻率2～5 MHz，探頭置于Petit 三角，對典型3 層腹部結(jié)構(gòu)進行顯示，移動探頭，腹橫肌消失，腹內(nèi)、外斜肌形成建模，探頭向頭側(cè)傾斜，顯示腰方肌，超聲探頭向背側(cè)移動，顯示腰方肌后側(cè)，采用平面內(nèi)進針技術(shù)， 于超聲引導(dǎo)下， 將穿刺針從腹側(cè)向背側(cè)插入，首先將生理鹽水注入2 mL，對針尖位置進行確定，回抽無氣、 無血后， 將 20 mL、0.25%羅哌卡因注入， 對側(cè)QLB 采用同樣方法完成。 手術(shù)結(jié)束后兩組均啟用鎮(zhèn)痛泵行 PCIA，BS 組采用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，配方：100 μg 舒芬太尼+生理鹽水 100 mL；BO 組采用羥考酮鎮(zhèn)痛， 配方：20 mg 羥考酮+生理鹽水100 mL， 背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間10 min。 靜注曲馬多100 mg 進行補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果：術(shù)后 4、8、12、24 h 時采用視覺模擬評分法（VAS）評分法[5]評估，VAS 評分最高分 10 分代表劇烈疼痛，最低分0 分代表無痛，評分越高則鎮(zhèn)痛效果越差。 ②統(tǒng)計48 h 內(nèi)PCIA 累計用量、有效按壓次數(shù)及補救鎮(zhèn)痛情況。 ③統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。 ④鎮(zhèn)痛滿意度：術(shù)后48 h時采用自制鎮(zhèn)痛滿意度評估量表評定， 滿分100 分，評分≥90 分為十分滿意； 評分≥75 分、＜90 分為滿意；≥60分、＜75 分一般；評分＜60 分不滿意，滿意度=滿意率+十分滿意率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較

BO 組術(shù)后 4、8、12、24 h 時 VAS 評分低于 BS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較[（），分]Table1 Comparison of analgesic effects between the two groups[(),points]

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較[（），分]Table1 Comparison of analgesic effects between the two groups[(),points]

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h BS 組(n=39)BO 組(n=39)t 值P 值2.97±0.68 1.76±0.52 8.827＜0.001 3.12±1.01 1.98±0.86 5.367＜0.001 2.41±0.59 1.68±0.47 6.044＜0.001 1.67±0.46 1.02±0.34 7.096＜0.001

2.2 兩組患者48 h 內(nèi)PCIA 累計用量及有效按壓次數(shù)比較

BO 組48 h 內(nèi)PCIA 累計用量、有效按壓次數(shù)少于BS組，有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者48 h 內(nèi)PCIA 累計用量、有效按壓次數(shù)比較（）Table2 Comparison of PCIA cumulative dosage and effective compression times between the two groups within 48 h（）

表2 兩組患者48 h 內(nèi)PCIA 累計用量、有效按壓次數(shù)比較（）Table2 Comparison of PCIA cumulative dosage and effective compression times between the two groups within 48 h（）

組別 有效按壓次數(shù)（次） PCIA 累計用量（mL）BS 組(n=39)BO 組(n=39)t 值P 值7.12±2.30 3.76±1.53 7.596＜0.001 50.34±13.09 41.86±8.94 3.341 0.001

2.3 兩組患者補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率及不良反應(yīng)比較

BO 組不良反應(yīng)總發(fā)生率少于BS 組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率及不良反應(yīng)比較[n(%)]Table3 Comparison of incidence and adverse reactions of salvage analgesia between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較

BO 組鎮(zhèn)痛滿意度高于BS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較[n(%)]Table 4 Comparison of satisfaction with analgesia between the two groups[n(%)]

3 討論

LTH 美容效果好、 創(chuàng)傷小， 更符合術(shù)后康復(fù)臨床的ERAS 目標(biāo)。 雖然LTH 屬于微創(chuàng)手術(shù)，仍不可避免術(shù)后疼痛問題，而采取何種鎮(zhèn)痛方案以減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的發(fā)生為臨床研究的重點所在[6]。

該次研究中探討超聲引導(dǎo)下QLB 聯(lián)合舒芬太尼或羥考酮在LTH 術(shù)后PCIA 的效果，研究結(jié)果顯示，BO 組術(shù)后4、8、12、24 h 時 VAS 評分低于 BS 組，BO 組 48 h 內(nèi) PCIA累計用量（41.86±8.94）mL、有效按壓次數(shù)（3.76±1.53）次少于BS 組，BO 組不良反應(yīng)總發(fā)生率少于BS 組，BO 組鎮(zhèn)痛滿意度高于BS 組；兩組補救鎮(zhèn)痛發(fā)生率比較相近。 鄧紅波等[7]研究評價舒芬太尼或羥考酮PCIA 聯(lián)合QLB 用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，其研究結(jié)果顯示，BQ 組（QLB 聯(lián)合羥考酮組）給藥總量（53.6±3.1）mL、有效按壓次數(shù)（2.2±0.5）次少于 BS 組（QLB 聯(lián)合舒芬太尼組），鎮(zhèn)痛滿意度評分高于BS 組，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率（3%）低于BS 組，與該次研究結(jié)果較為相似。 提示與超聲引導(dǎo)下QLB 聯(lián)合舒芬太尼PCIA 相比，超聲引導(dǎo)下QLB 聯(lián)合羥考酮PCIA 用于LTH 中鎮(zhèn)痛效果更佳， 有利于減輕患者疼痛強度， 減少PCIA 累計用量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，用于LTH 術(shù)后鎮(zhèn)痛安全可靠。 PCIA 作為LTH 術(shù)后普遍采用的鎮(zhèn)痛方法，無鎮(zhèn)痛盲區(qū)，且起效快速，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式比較，PCIA 鎮(zhèn)痛血藥濃度相對穩(wěn)定，能夠?qū)崿F(xiàn)個體化用藥[8]。PCIA 鎮(zhèn)痛藥物種類較多，舒芬太尼、羥考酮作為常用藥物，舒芬太尼屬于μ 阿片受體激動劑，選擇性高、起效快、清除快且循環(huán)穩(wěn)定性好，已被廣泛用于術(shù)中及術(shù)后中重度疼痛治療中[9-10]。 羥考酮在鎮(zhèn)痛方面尤其是內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果更佳，該藥物作為μ、κ 雙阿片類受體激動藥，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛及止咳等作用[11-12]。 針對 LTH 患者，單獨采用 PCIA 進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果一般， 大量阿片類藥物的使用會誘發(fā)多種不良反應(yīng)[13]。QLB 作為軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，不良反應(yīng)少，且鎮(zhèn)痛作用可靠，已在不同類型腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛中不斷使用[14-15]。QLB 是指將局麻藥物直接注射于肌間平面， 無需尋找神經(jīng)及神經(jīng)叢，藥物可擴散浸潤特定神經(jīng)，且與傳統(tǒng)體表定位相比，超聲引導(dǎo)下QLB 更為有效安全[16-17]。 羥考酮可對μ、κ 受體進行激動，對內(nèi)臟化學(xué)刺激所致的疼痛發(fā)揮抑制作用， 故較單純激動μ 阿片受體的舒芬太尼更能夠滿足LTH 的術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[18]。 但該次研究中僅納入行LTH 治療的78 例患者，樣本量小，可能會對研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響， 故針對超聲引導(dǎo)下QLB 與舒芬太尼或羥考酮聯(lián)合應(yīng)用在LTH 術(shù)后PCIA 的效果與安全性還有待臨床深入研究分析，以獲得更為準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)，為LTH 患者圍術(shù)期的麻醉管理提供參考。

綜上所述， 超聲引導(dǎo)下QLB 聯(lián)合羥考酮PCIA 用于LTH 中較舒芬太尼更具優(yōu)勢，患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度高，鎮(zhèn)痛藥物用量減少且鎮(zhèn)痛效果顯著增強，不良反應(yīng)少，臨床安全性好。