李喆 陳放

患者女性，47歲。因“左眼視力下降半年”來(lái)院就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“左眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)”，予活血化瘀藥物治療無(wú)好轉(zhuǎn)。既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”史。最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)：右眼1.0，左眼 HM/30 cm。雙眼眼前節(jié)檢查無(wú)異常。眼底：右眼正常，左眼視盤(pán)邊界尚清，靜脈擴(kuò)張迂曲，視網(wǎng)膜可見(jiàn)散在片狀出血，后極部視網(wǎng)膜廣泛水腫,夾雜多處棉絮斑，黃斑受累。熒光素眼底血管造影(FFA)示左眼動(dòng)靜脈充盈明顯遲緩，管壁熒光滲漏明顯，視網(wǎng)膜廣泛無(wú)灌注區(qū)，黃斑區(qū)缺血，晚期視盤(pán)強(qiáng)熒光。相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)示左眼黃斑囊樣水腫。血清學(xué)檢查：梅毒螺旋體抗體(+)，快速血漿反應(yīng)素：1：32，HIV(-)，血常規(guī)、血脂、血粘度和免疫指標(biāo)(-)，頸部血管彩超(-)。追問(wèn)病史，患者否認(rèn)梅毒史，全身體檢未見(jiàn)皮膚生殖器病變。診斷：左眼梅毒性視網(wǎng)膜血管炎，左眼黃斑水腫，隱性梅毒。皮膚科會(huì)診予驅(qū)梅治療(按神經(jīng)梅毒治療)，同時(shí)給予中劑量糖皮質(zhì)激素短期口服。左眼予全視網(wǎng)膜激光光凝，未予抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)藥物注射。治療1個(gè)月后復(fù)查，左眼視力0.05，左眼NVI(-)，視網(wǎng)膜出血明顯好轉(zhuǎn)，黃斑水腫基本消失，殘留少量硬滲。復(fù)查FFA示：左眼視網(wǎng)膜血管管壁熒光滲漏明顯好轉(zhuǎn)，視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯無(wú)灌注區(qū)。OCT示：左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層偏薄，黃斑區(qū)水腫完全消退。治療后3個(gè)月復(fù)查情況基本同前。

討論 ：美國(guó)眼科學(xué)會(huì)、英國(guó)皇家眼科醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)等相繼針對(duì)視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)的治療制定了系列指南，強(qiáng)調(diào)需要綜合考慮患者的疾病病因、全身狀況 (心血管疾病、炎癥性疾病等)、眼部手術(shù)狀況 (人工晶狀體眼、玻璃體切割手術(shù)等)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及長(zhǎng)期隨訪能力 (復(fù)診及時(shí)性和新生血管形成情況等)制定個(gè)性化治療方案。追本溯源是我們制定RVO綜合治療方案的基礎(chǔ)。因此對(duì)于RVO患者，我們首先應(yīng)明確患者是哪一類(lèi)病因?qū)е碌腞VO。本例患者年紀(jì)較輕，且無(wú)高血壓、糖尿病史，均提醒我們需查找引起CRVO的炎性病因。

葡萄膜炎是梅毒在眼部的最常見(jiàn)表現(xiàn)，甚至可以是梅毒在全身的唯一表現(xiàn)或首發(fā)表現(xiàn)[1，2]。獲得性梅毒性后葡萄膜炎缺乏特征性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為玻璃體炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜血管炎等[3]。Gass等[4]學(xué)者認(rèn)為鱗狀后極部脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是梅毒性后葡萄膜炎較特征性的表現(xiàn)。梅毒所致視網(wǎng)膜血管炎可累及視網(wǎng)膜動(dòng)脈、小動(dòng)脈、毛細(xì)血管及靜脈，F(xiàn)FA顯示血管壁著染、滲漏、血管阻塞；局灶性視網(wǎng)膜血管炎甚至可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞[5]。本病例表現(xiàn)的視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞是眼梅毒不常見(jiàn)的表現(xiàn)，因此眼科醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。目前診斷梅毒性葡萄膜炎往往是建立在臨床高度懷疑的基礎(chǔ)上，通過(guò)梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果，并排除其他診斷最終獲得確定[6]。本例患者梅毒血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，并排除其他病因所致CRVO。患者經(jīng)正規(guī)驅(qū)梅治療后，并未行抗糖皮質(zhì)激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射，患眼黃斑水腫迅速消退，復(fù)查FFA提示視網(wǎng)膜血管管壁的滲漏明顯好轉(zhuǎn)。但本例患者因病程較長(zhǎng)，合并嚴(yán)重的黃斑區(qū)缺血， OCT提示視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層彌漫性萎縮，黃斑中心凹橢圓體帶受損，故視力預(yù)后不佳。

本病例提示我們，對(duì)于年輕患者CRVO，需查明病因，排除可能存在的全身疾病。針對(duì)病因，個(gè)性化、精準(zhǔn)選擇視網(wǎng)膜激光光凝、糖皮質(zhì)激素制劑及抗VEGF藥物玻璃體腔注射等治療方法對(duì)臨床實(shí)踐具有極為重要的指導(dǎo)意義，不但可改善預(yù)后，亦減少患者不必要的費(fèi)用。梅毒性葡萄膜炎是一種可以治愈的疾病，但若被延誤診斷和治療可能會(huì)引起視神經(jīng)和視網(wǎng)膜萎縮，從而導(dǎo)致不可逆的視力喪失，故早期診斷與正確治療至關(guān)重要。