岳雯 劉紅利 王改欣 李瑾

視網膜脫離最常見的類型是孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)，約占65%，它是常見而致盲的眼病之一。通常保守治療效果不佳，手術是不可替代的治療方法。針對RRD常用的手術方式有鞏膜扣帶術 ( sclera buckling，SB) 玻璃體切除術(parsplana vitrectomy，PPV)，此外還有鞏膜環(huán)扎術、內外路聯(lián)合手術等。近年來微創(chuàng)手術成為眼科手術的發(fā)展趨勢。在動物實驗中[1-3]進行視網膜脫離復位術后結構和功能的恢復上已經有較多的報道，氨基酸是人體生命活動中至關重要的一類代謝物質基礎,具有廣泛的生物學功能。許多眼科疾病和VEGF的調節(jié)與表達有著密切關系，有研究表明，孔源性視網膜脫離患者氨基酸 血管內皮生長因子的表達水平高于正常范圍，可將其作為孔源性視網膜脫離的輔助診斷指標。因此 檢測血清中氨基酸和血管內皮生長因子( vascular endothelial growth factor， VEGF) 表達水平對視網膜脫離復位療效比較有著重要意義。本課題對比觀察不同手術方式對RRD視網膜復位、血清氨基酸與VEGF影響。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年6月至2018年9月于石家莊市第二醫(yī)院眼科門診經前置鏡、三面鏡及眼部B型超聲確診的60例第一診斷為RRD患者；依據手術方式分為A組(鞏膜扣帶術組)28例(28只眼)，其中男性19例，女性9例；年齡17～71( 47.5±13.2) 歲；B組玻璃體切除術32例(32只眼)，其中男性23例，女性10例；年齡18～70( 48.5±13.1) 歲?；颊叩男詣e、年齡差異及入排標準均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，術前視力眼前指數(shù)至0.1。所有患者術前相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)檢查提示黃斑部視網膜神經上皮與色素上皮脫離，多焦視網膜電圖(multifocal electroretinogram,mfERG)檢查振幅及潛伏期均下降。本研究經石家莊市第二醫(yī)院倫理委員會同意批準。所有納入者均告知并簽署知情同意書。

納入標準：(1)符合美國視網膜學會命名委員會提出的RRD診斷標準，規(guī)律隨訪>6個月。(2)手術由同一位經驗豐富的主刀醫(yī)生完成。(3)雙眼固視良配合好。(4)術后無嚴重并發(fā)癥，如繼發(fā)性青光眼、繼發(fā)性視網膜脫離、視網膜皺褶、術后OCT示黃斑結構異常等。排除標準：(1)黃斑孔視網膜脫離。(2)由炎性滲出及增值膜牽引的RRD、外傷性視網膜脫離或繼發(fā)性視網膜病變引起的RRD。(3)屈光介質混濁。(4)既往或合并其他眼病史、外傷史患者，如青光眼、視神經、玻璃體、視網膜及脈絡膜疾病等。

二、方法

患者分別于術后2周、1、3、6 個月隨診石家莊市第二醫(yī)院眼科門診，隨訪指標同一位技師對進行。其中，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)采用國際標準視力表，眼壓采用非接觸眼壓計(日本 Canon 公司)。光學相干斷層掃描(OCT) 德國Zeiss公司提供的Stratus OCT Model 3000系統(tǒng)檢測到的黃斑區(qū)的SRF。高效液相色譜儀(日本島津公司)檢測氨基酸水平。記錄術前和術后6個月血清中組氨酸(His)、精氨酸(Arg)、異亮氨酸(Ile)、亮氨酸(Leu)、甘氨酸(Gly)、谷氨酸(Glu)、苯丙氨酸(Phe)水平?；颊呖崭?～8 h晨起外周靜脈血，離心取上清液，-20 ℃保存并檢測。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF，記錄兩組術前和術后 6個月血清 VEGF水平。

1.術前準備：患眼0.5%左氧氟沙星滴眼液清潔結膜囊，4 次/d，點3 d，術前1 h充分散瞳。并提前告之并簽署手術中和術后可能發(fā)生的風險及并發(fā)癥。仰臥位，常規(guī)患眼及顏面部消毒鋪無菌巾，給予羅哌卡因、利多卡因混合液3 ml睫狀神經節(jié)麻醉，貼無菌貼膜，置開瞼器，0.5%聚維酮碘滴入結膜囊30 s，大量生理鹽水再次沖洗結膜囊。

2.A組手術步驟：沿角膜緣剪開球結膜，4-0縫線牽引上直肌便于暴露手術野，反復利用間接檢眼鏡對裂孔進行精確定位，裂孔周圍冷凝，鞏膜外放置海綿或硅膠加壓塊局部墊壓。術畢觀察裂孔與術嵴的關系，確保裂孔位置在術嵴中央或前坡，且視網膜平滑，無縱形皺褶形成。

3.B組手術步驟：分別于鼻上、顳上、顳下角鞏膜緣3.5 mm處行標準睫狀體三切口，置廣角鏡，切除玻璃體后可見視網膜脫離區(qū)，輔助氣液交換、重水等方法使視網膜復位無視網膜下積液，裂孔周圍行眼內激光封閉，玻璃體腔填充長效氣體或硅油恢復眼壓。術后囑患者保持頭低位2周，目的使裂孔位于最高位。

4.術后處理：給予妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4 次/d ，兩種藥物間隔至少5 min，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼 1次/晚，隨診時視病情變化減量，1個月后停藥。術畢眼壓≤30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPs)[4]。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、兩組患者不同時間點BCVA比較

組內術后不同時間點BCVA與術前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，術后各時間點的平均logMAR BCVA差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者不同時間BCVA比較

二、視網膜復位率

OCT記錄黃斑區(qū)情況：術前均累及黃斑區(qū)，術后不同時間點視網膜黃斑區(qū)神經上皮下積液：A組1周15例占53.6%，1個月10例占35.7%，3個月2例占7.1%；B組1周有5例占15.6%，術后1個月均復位(表2)。

表2 兩種手術方式術后OCT黃斑未復位對比

三、兩組患者術前血清氨基酸、VEGF 水平及術后1周比較

His、Glu、Phe、VEGF 水平較術前均顯著降低，有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，與鞏膜扣帶術比較，玻璃體切除術組中組氨酸、谷氨酸、苯丙氨酸、VEGF水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)。

表3 血清氨基酸和VEGF水平在手術前后不同時間比較

討 論

隨著顯微手術器械的發(fā)展和照明系統(tǒng)的不斷改進，有文獻報道[5]，患者通過外科手術復位最終達到結構上復位率為91.1%～98.9%，但其最終的BCVA優(yōu)于20/50的僅為39%～56%。盡管我們取得了手術上的顯著進步，視力預后卻不盡相同，不同程度影響了患者術后生活質量，選擇哪種手術方式，最大可能的恢復患者最終視力，是眼科醫(yī)師不斷探尋的研究。

RRD主要關注點在黃斑區(qū)，它是視力最為敏感的區(qū)域，累及黃斑區(qū)的視網膜脫離將會引起最佳矯正視力下降、視物變暗、變小、變形等癥狀，繼而導致患者術后的視覺生活質量降低，長期困擾醫(yī)患雙方。鞏膜扣帶術是目前臨床上治療孔源性視網膜脫離的有效手段之一，通過最小手術量來封閉裂孔，提高視網膜復位率，減少手術并發(fā)癥[6]，鞏膜環(huán)扎帶一定程度上破壞了黃斑區(qū)血流密度，還可能影響脈絡膜、視網膜血流，導致患者視野缺損，從而可能會引起眼內壓的波動，造成視網膜缺血[7-9]。缺血缺氧影響代謝異常，繼而加重了原本視網膜脫離引起氨基酸、VEGF異常表達的程度。玻璃體切除術因其優(yōu)越性日益被人們接受。其在眼內光纖照明以及高倍顯微鏡放大直視下，更易明確裂孔位置，從而快速有效封閉裂孔。并且能夠切除混濁的玻璃體，利用重水或氣液交換排出視網膜下液，平伏視網膜，術后采取特殊體位，聯(lián)合氣體或硅油的頂壓，療效確切，患者術后視覺質量好。光毒性是兩者共同的潛在危險因素[10，11]。

VEGF是一種特異性內皮細胞有絲分裂原,可刺激內皮細胞增殖。許多眼科疾病和血管內皮生長因子的調節(jié)與表達有著密切關系，視網膜脫離患者視網膜缺氧產生VEGF分泌異常，表達增高?？筕EGF藥物的問世，是眼科領域發(fā)展的一個里程碑，成為國內及國外研究的熱點，視網膜脫離患者部分病例會產生新生血管,這也說明在疾病早期VEGF水平也發(fā)生了異常表達，選擇有效的治療方式，防止發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥，這是值得臨床醫(yī)生關注的問題[12]。

人體內氨基酸受多種因素影響，然而近年研究表明，其水平與視網膜脫離及視功能損傷密切相關，尤其Glu、VEGF代謝異常時，導致玻璃體腔成分變化，是視網膜脫離的生理病理基礎，并且與視網膜脫離成正相關，因此視網膜脫離將血清氨基酸及VEGF表達水平納入其診斷及預后評估的檢查指標[13]。有研究表明，RPD患者視網膜下液及前房液中存在VEGF，其含量與PVR程度、脫離天數(shù)及視網膜脫離范圍呈正相關[14]目前，對血清VEGF濃度水平的分析很少量報道。本課題選擇血清指標更無創(chuàng)、安全，值得推廣 。本研究中，鞏膜扣帶術和玻璃體切除兩種術式對孔源性視網膜脫離患者血清氨基酸與VEGF變化比較，術后1周血清組胺酸、谷胺酸、苯丙氨酸、VEGF 水平均明顯降低，可以推測 RRD 患者術后視功能提高和神經損傷降低[15]。此外也有研究認為氨基酸、VEGF水平的變化也不能完全代表視網膜脫離后的視功能損傷過程，其它成分在RRD患者血清中的表達尚待更加深入的研究探索[16]。

此外，患者術后視網膜復位率及BCVA恢復較快，進一步證實內路玻璃體切除術治療 RRD 療效確切，值得推廣。本研究也有一定的局限性：(1)本課題病例納入數(shù)量較小，今后應進一步收集更多的樣本進行隨機對照雙盲試驗進一步驗證。(2)本課題未設置與正常健康人群的對照，未來還需采用不同的研究資料對血清氨基酸及VEGF影響機制進行相關研究。

綜上所述，玻璃體切除術能夠早期降低術后谷氨酸、苯丙氨酸、組氨酸及VEGF水平和提高視網膜復位率，增加手術安全性，提高患者滿意度，相較于鞏膜扣帶術更具有優(yōu)越性。