尹玉良 方嚴 邱翠 王瓊 楊燕

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是視網(wǎng)膜分支靜脈或中央靜脈阻塞所致的眼科常見病，嚴重可致盲[1]。RVO可分為分支阻塞型和中央阻塞型。本病中老年人群發(fā)病率約1/10000，僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變[2]，對患者生活質(zhì)量影響頗大，其確切發(fā)病機制尚存在一定爭議。部分研究[3]認為RVO 是視網(wǎng)膜動靜脈交叉處血管、視盤邊緣或鄰近視神經(jīng)篩板的靜脈循環(huán)血量減少，靜脈發(fā)生淤滯和血栓形成導致的。也有研究顯示頸動脈動脈粥樣硬化可以導致眼部缺血和心腦血管疾病[4]。究其原因可能是，眼動脈由頸內(nèi)動脈發(fā)出，當頸動脈易損性斑塊形成，斑塊發(fā)生破裂、脫落，易損性斑塊脫落可以出現(xiàn)在眼部血管任何部位，引起視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)血栓形成。王芳等[5]應用頸部彩色多普勒超聲分析50例RVO患者中，有35例RVO患者存在頸動脈病變，發(fā)生率為68.63%。本文中RVO患者頸動脈病變發(fā)生率為77.78%，與文獻報道結(jié)果相符。而目前國內(nèi)關(guān)于研究頸動脈粥樣硬化斑塊與視網(wǎng)膜血管病變的關(guān)系的文獻較少。本研究通過分析頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、斑塊發(fā)生部位、頸內(nèi)動脈血流參數(shù)與RVO發(fā)病率的關(guān)系， 探討頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性及頸動脈血流動力學參數(shù)與RVO發(fā)生的相關(guān)性。

資料與方法

一、一般資料

回顧性臨床研究。選取2019年1月至2020年3月期間在我院眼科住院確診為RVO的患者作為實驗組(RVO組)，共36例(36只眼)，男女比例4：5，年齡38～81歲，平均年齡(59±10.27)歲。其中，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)12例(12只眼)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)24例(24只眼)。對照組為隨機選擇的本院同期進行頸部血管超聲檢查且眼科檢查無RVO患者36例，男女比例約1：1，年齡42～81歲，平均年齡(58.77±11.41)歲。實驗組納入標準：(1)RVO的診斷已經(jīng)熒光素眼底血管造影 (fundus flurorescein angiography,FFA)確診；(2)單側(cè)眼發(fā)??；(3)排除眼部其他病變；(4)接受過頸動脈的超聲檢查。實驗組與對照組患者的年齡、性別之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、檢查方法

1.FFA檢查：采用海德堡頻域HRA+OCT(Heidelberg engineering Spectralis HRA+OCT，德國)進行 FFA 檢查；10%熒光素鈉5 ml(ALCON ，美國 )，稀釋后進行皮試操作，確認受檢查者無過敏及其他不良反應，通過肘前靜脈將熒光素鈉注入患者體內(nèi)，連續(xù)觀察攝片15 min。所有FFA檢查均由同一名眼科醫(yī)師完成。

2.頸動脈多普勒檢查：儀器為飛利浦彩色多普勒超聲儀，探頭(3～12 MHz)，受檢者平臥，充分暴露頸部皮膚，自頸動脈起始段開始橫向、縱向、連續(xù)掃查頸總動脈及頸內(nèi)動脈。二維超聲主要觀察血管壁形態(tài)結(jié)構(gòu)，測量頸動脈內(nèi)中膜厚度(intima media thickness,IMT)，有無頸動脈硬化斑塊形成，記錄斑塊數(shù)量、大小及斑塊發(fā)生部位。彩色多普勒主要觀察頸內(nèi)動脈內(nèi)血流動力學情況，如頸內(nèi)動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)舒張末期流速(end diastolic velocity,EDV)及阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

三、觀察指標

依據(jù)頸動脈粥樣硬化斑塊形態(tài)、回聲等特點對斑塊進行分類描述。當斑塊形態(tài)不規(guī)則、纖維帽不完整、斑塊內(nèi)見低回聲或斑塊內(nèi)出現(xiàn)血流信號時可判定為易損性斑塊。斑塊形態(tài)規(guī)則，纖維帽完整，內(nèi)為中等回聲或強回聲的均質(zhì)斑塊判定為穩(wěn)定性斑塊。故本文將軟斑、混合斑、潰瘍型斑歸為易損性斑塊，扁平型斑、硬斑為穩(wěn)定性斑塊[6，7]。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、FFA檢查結(jié)果：CRVO患者12例(12只眼)，占33.34%；BRVO患者24例(24只眼)，占66.66%(圖A，B)。

圖A CRVO眼底血管造影。A示視網(wǎng)膜中央靜脈行曲擴張 圖B CRVO眼底照相示視網(wǎng)膜廣泛點片狀出血伴視網(wǎng)膜水腫 圖C 二維超聲示RVO患者頸內(nèi)動脈后壁易損性斑塊(形態(tài)不規(guī)則，纖維帽不完整) 圖D 彩色多普勒示RVO患者頸內(nèi)動脈后壁易損性斑塊表面血流充盈不規(guī)則

二、頸動脈硬化斑塊類型比較

頸動脈彩色多普勒觀察，28例(77.78%)RVO患者檢查出頸動脈病變，RVO組：頸動脈硬化斑塊59個，易損斑塊40個(軟斑塊11個、混合斑塊17個、潰瘍斑塊12個)(圖C，D)，穩(wěn)定斑塊19個(扁平斑塊9個、硬斑塊10個)；對照組：頸動脈硬化斑塊35個，易損性斑塊為17個(軟斑塊5個、混合斑塊7個、潰瘍斑塊5個)，穩(wěn)性斑塊18個(扁平斑塊8個、硬斑塊10個)(表1，2)。比較兩組斑塊的總數(shù)及穩(wěn)定性，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 RVO組和對照組不同類型頸動脈斑塊類型比較(個)

表2 RVO組和對照組頸動脈硬化斑塊穩(wěn)定性比較(個)

三、頸動脈血流參數(shù)和IMT比較

RVO組患側(cè)頸內(nèi)動脈的血流動力學參數(shù)及頸動脈IMT與對照組隨機一側(cè)頸動脈相應數(shù)據(jù)比較，RVO組PSV、EDV減低，同時RI及頸動脈IMT測值增加。兩組指標差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)(表3)。

表3 RVO組和對照組頸動脈血流參數(shù)和IMT比較

討 論

關(guān)于RVO發(fā)病機制的研究，目前有多種學說，多數(shù)學者認為RVO 的發(fā)病機制是血流動力學改變、血管壁退行性改變和血管栓子栓塞[8，9]。Parodi等[10]研究發(fā)現(xiàn)分BRVO好發(fā)于視網(wǎng)膜動靜脈交叉處，一方面由于視網(wǎng)膜分支靜脈多數(shù)走行于視網(wǎng)膜中央動脈和視網(wǎng)膜之間，當中央動脈或視網(wǎng)膜異常時，極易導致分支靜脈的管腔變窄，嚴重時發(fā)生閉塞，Cugati等認為該處血管受壓迫的危險系數(shù)約4.09[11]。另一方面，RVO常常合并動脈壁硬化，動靜脈交叉處流速緩慢，存在渦流，此處往往容易導致BRVO。鞏膜篩板和其后方的視網(wǎng)膜中央靜脈是CRVO好發(fā)部位，鞏膜篩板、鞏膜環(huán)和視神經(jīng)等在解剖上存在“瓶頸”結(jié)構(gòu)[12]，視神經(jīng)纖維通過此結(jié)構(gòu)相對較擁擠，可以引起視網(wǎng)膜中央靜脈壓力增加，在此位置容易血栓形成，或者其它部位脫落栓子在此處發(fā)生CRVO[13]。

有學者研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化是全身性的大中動脈血管的病變，頸部動脈是最常累及的部位，頸動脈易損性斑塊是心腦血管事件及眼部血管病變的重要影響因素[14，15]。趙慶鋒[16]等通過冠狀動脈CT成像術(shù)對頸動脈粥樣硬化斑塊易損性研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜靜脈內(nèi)徑與頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性呈正相關(guān)性。易損性斑塊在結(jié)構(gòu)上是薄的纖維帽覆蓋大的脂質(zhì)核，當斑塊纖維帽破裂，內(nèi)部的膠原和脂質(zhì)暴露，從而引起一系列繼發(fā)性病變，如斑塊內(nèi)出血、潰瘍和斑塊破裂，脫落的斑塊成為微小的栓子可引起遠端小動脈血栓形成[15，16]。本研究發(fā)現(xiàn)RVO組易損性斑塊發(fā)生率明顯高于對照組，分析其原因與斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)有很大相關(guān)性，所以對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進行早期診斷，對于防治RVO具重要作用。且在對比頸動脈斑塊發(fā)生部位時發(fā)現(xiàn)，頸動脈硬化斑塊發(fā)生于頸動脈分叉處的斑塊數(shù)量明顯高于頸動脈其他部位，與Bittner等[17]研究結(jié)果一致，但兩組患者斑塊發(fā)生部位的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

頸動脈內(nèi)中膜增厚是頸動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，隨著脂質(zhì)不斷滲入和管壁結(jié)締組織破壞，最終粥樣硬化斑塊突入管腔，形成頸動脈斑塊[18]。分析兩組頸動脈內(nèi)中膜厚度的增厚程度，兩組指標比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。

頸動脈彩色多普勒作為頸動脈檢查首選檢查方式，頸部血管血流狀況可以通過頸動脈彩色多普勒參數(shù)EDV、PSV和RI精確評估，EDV 是等容舒張期末動脈內(nèi)血流速度，流速最低，是評估末端組織的血流灌注情況的指標；PSV是快速射血期動脈內(nèi)的血流速度，它反映了外周血容量及組織器官的血供情況，RI提示血管壁的彈性和血管管腔的通暢程度情況，RI增大說明血管阻力內(nèi)增大，其血流速度緩慢[19]。本文中通過對頸內(nèi)動脈的血流參數(shù)檢測發(fā)現(xiàn)RVO組患眼側(cè)頸內(nèi)動脈EDV、PSV明顯低于對照組同側(cè)頸內(nèi)動脈的血流參數(shù)，RI指數(shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明RVO患者存在眼部血管血流量灌注低，血流循環(huán)障礙，與Klijn等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述，頸動脈易損性斑塊和頸動脈結(jié)構(gòu)異常所致的血流動力學改變與RVO發(fā)生存在密切相關(guān)性，頸動脈彩色多普勒可以對頸動脈斑塊的性質(zhì)，部位，數(shù)量和血流參數(shù)進行測量。因此，在臨床工作中，可以把頸動脈多普勒超聲檢查作為 RVO 患者常規(guī)檢查項目，有助于明確病因，對于未發(fā)生RVO的患者，早期篩查頸動脈易損斑塊，及時發(fā)現(xiàn)和處理頸動脈易損斑塊，預防 RVO 的發(fā)生、保持患者視功能、提高患者生存質(zhì)量具有重要臨床指導意義 。