付燕 楊娜 耿任飛 李麗英 張月玲 顧朝輝

黃斑前膜(epiretinal membrane, ERM)形成是孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)術后較常見并發(fā)癥之一[1]，ERM形成可引起視力下降、視物變形，是患者術后視覺功能恢復不理想的常見原因[2]。玻璃體切割聯(lián)合內界膜(internal limiting membrane, ILM)剝除可有效降低ERM的復發(fā)率[3]，是目前治療ERM的主要手段。近年來，已有關于玻璃體切割治療RRD術中聯(lián)合ILM剝除預防ERM形成的報道[4,5]，然而，有關RRD術中聯(lián)合ILM剝除的安全性，特別是ILM剝除對視網(wǎng)膜形態(tài)和視力預后的影響研究尚少。本研究擬探討RRD行玻璃體切割術聯(lián)合ILM剝除對預防術后ERM形成的有效性和對視網(wǎng)膜形態(tài)和視力預后的影響。為RDD患者術中是否需行ILM剝除提供參考?，F(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2018年6月在保定市第一中心醫(yī)院接受玻璃體切割手術成功復位的RRD患者114例(114只眼)。病例納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)初次發(fā)??；(3)隨訪時間大于12個月。病例排除標準：(1)既往眼部外傷及葡萄膜炎病史；(2)合并其他眼底病變，如黃斑裂孔、老年性黃斑變性、黃斑前膜、視網(wǎng)膜血管性疾病(糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等)、玻璃體積血等；(3)既往玻璃體視網(wǎng)膜手術史；(4)有視網(wǎng)膜激光光凝及冷凝手術史者；(5)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy,PVR)≥C級。所有手術均由兩位經(jīng)驗豐富的玻璃體視網(wǎng)膜手術醫(yī)師完成，所有操作均遵循同一標準手術程序，患者獲充分知情并于術前簽署知情同意書。

二、方法

1. 隨訪及評價指標：所有患者于術前及玻璃體切割術后1、3、6、12個月進行復查，至末次隨訪。患眼均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底彩色照相、相干光層析成像術(optical coherence tomography,OCT)。BCVA的測定采用小數(shù)記錄法，再轉化為最小分辨角的對數(shù)表達法 (logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)進行統(tǒng)計學分析。BCVA為指數(shù)的logMAR視力記為2.0，手動記為3.0。采用裂隙燈顯微鏡觀察眼前節(jié)炎癥反應；采用間接檢眼鏡和彩色眼底照相觀察視網(wǎng)膜復位情況；采用OCT(Zeiss Cirrus OCT 5000)檢查評估ERM是否形成及黃斑區(qū)微結構的變化。按照患者術中是否行ILM剝除將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組。

2. 手術方法：采用23G或25G標準三切口經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割術，術中切除玻璃體，未發(fā)生玻璃體后脫離者曲安奈德染色輔助下后脫離，對裂孔及變性區(qū)行視網(wǎng)膜激光光凝，氣液交換，玻璃體腔填充硅油，術后3～5個月視網(wǎng)膜成功復位者行硅油取出術，對硅油乳化者行數(shù)次氣液交換，晶狀體混濁明顯者行超聲乳化和人工晶狀體植入聯(lián)合硅油取出術。ILM剝除時，向眼內注入5 mg/ml濃度的吲哚菁綠(ICG)染0.1 ml，染色1 min，用眼內鑷完成后極部的ILM剝離。

3. OCT檢查方法：采用德國Carl Zeiss公司生產(chǎn)的Zeiss Cirrus OCT 5000，由同一醫(yī)師操作完成?；佳鄢浞稚⑼笞趻呙鑳x前，行黃斑區(qū)輻射線掃描，掃描長度設定為6 mm，將選定的典型圖像儲存于計算機，定期追蹤觀察的病例采用重復掃描法，和前一次掃描條件，包括部位、掃描長度、角度完全相同。術前記錄視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑，術后記錄是否存在ERM，黃斑區(qū)微結構的改變包括中央視網(wǎng)膜厚度(central retinal thickness, CRT)、橢圓體帶(ellipsoid zone, EZ)和外界膜(external limiting membrane, ELM)連續(xù)性，是否存在黃斑水腫及視網(wǎng)膜下液(subretinal fluid，SRF)。

三、 統(tǒng)計學方法

結 果

一、一般情況

共納入114例(114只眼)，男性61例(61只眼)，女性53例(53只眼)。年齡18～74歲，平均年齡(46.5±9.2)歲。視網(wǎng)膜脫離到手術時間(10.1±6.7)d。手術后平均隨訪時間(14.4±6.3)個月，首次視網(wǎng)膜復位成功率為100%。ILM剝除組49例(49只眼)，無ILM剝除組65例(65只眼)。ILM剝除組和無ILM剝除組基線比較見表1。兩組在性別、年齡、眼別、晶狀體狀態(tài)、視網(wǎng)膜脫離時間、脫離象限、裂孔數(shù)量、術前視力、術前眼壓、視網(wǎng)膜脫離是否累及黃斑、是否聯(lián)合超乳等方面，差異均無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較

二、兩組ERM形成率比較

術后1個月，114只眼中3只眼形成ERM，占2.6%，術后3個月，ERM形成者16只眼，占14.0%，手術后6個月，ERM形成者18只眼，占15.8%，手術后12個月，ERM形成者19只眼，占16.7%。手術后ERM形成平均時間(5.7±4.1)個月。94.7% ERM形成者發(fā)生于術后6個月內。術后1個月，兩組間ERM形成率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.258)，術后3、6、12個月，組間ERM形成率差異有統(tǒng)計學意義(均P< 0.05)。ILM剝除組和無ILM剝除組ERM形成率比較見表2。形成ERM的19只眼中，5只眼因視物變形、logMAR BCVA低于0.5行ERM剝除術，其中3只眼于硅油取出術中聯(lián)合ERM剝除。

表2 兩組間黃斑前膜形成率比較

三、兩組BCVA和黃斑微結構改變

兩組患者手術前后不同時間點BCVA總體比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=52.935，P<0.001)，兩兩比較結果顯示：患者術后1、3、6、12個月BCVA與術前比較差異有統(tǒng)計學意義，兩組間BCVA比較差異無統(tǒng)計學意義(F組別=0.472，P=0.534)，時間與組別之間無交互作用(F交互=0.243，P=0.716)(表見3)。ERM形成和未發(fā)生ERM者LogMAR BCVA分別為0.59±0.31、0.31±0.28，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.341，P<0.05。比較ILM剝除組和無ILM剝除組黃斑區(qū)微結構的改變，兩組間CRT、EZ、ELM連續(xù)性、黃斑水腫和SRF發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表3 兩組間不同時間點BCVA比較

表4 兩組間黃斑微結構比較

討 論

ILM位于視網(wǎng)膜內表面，主要由 Müller 細胞的基底膜組成，ILM剝除術應用于多種玻璃體視網(wǎng)膜疾病中，包括黃斑裂孔、ERM、視網(wǎng)膜劈裂等[6]。ILM剝除術可降低ERM的復發(fā)率在多種研究中得到了認可。RRD術后ERM的形成是由視網(wǎng)膜色素上皮細胞經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔擴散至視網(wǎng)膜內表面增殖形成的[7]，剝除ILM可去除視網(wǎng)膜內表面的遷移細胞。近年來有研究結果顯示，預防性ILM剝除可降低RRD術后ERM的發(fā)生率[5,8]。為了明確ILM剝除是否能降低RRD術后ERM的發(fā)生，我們將患者分為ILM剝除組和無ILM剝除組，比較兩組間ERM發(fā)生率，結果表明，ILM剝除組ERM發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義，表明ILM剝除可降低RRD術后ERM的發(fā)生。我們的研究同Aras 等[8]研究結果一致。另外，我們發(fā)現(xiàn)，RRD術后94.7% 的ERM均發(fā)生于術后6個月內。Nam等[1]的研究結果發(fā)現(xiàn)，85.7%的ERM發(fā)生與RD術后3個月內，與我們的研究結果類似。

ILM剝除對RRD術后視功能和視網(wǎng)膜結構的影響目前并不明確。Forlini等[9]等對單純玻璃體切除和聯(lián)合ILM剝除的研究顯示，ILM剝除不僅能降低RRD患者術后ERM的發(fā)生率，還能使患者獲得更好的視力，中央視網(wǎng)膜厚度也較單純玻璃體切除患者的低。Eissa等[10]研究發(fā)現(xiàn)，ILM剝除組較無ILM剝除組視力降低，視網(wǎng)膜敏感度亦下降。而我們的研究發(fā)現(xiàn)，ERM形成患者視力較未形成ERM者明顯降低。而對ILM剝除和無ILM剝除組的視力比較發(fā)現(xiàn)，不同觀察點兩組的術后視力差別無統(tǒng)計學意義。黃斑區(qū)微結構的異常包括視網(wǎng)膜厚度、黃斑水腫、EZ和ELM完整性、SRF均無明顯差異。造成這種差異的原因可能與下列因素有關：(1)診斷標準和手術標準：我們的研究中以OCT觀察到視網(wǎng)膜內表面高反射帶作為ERM診斷標準，即使患者眼底鏡檢查無明顯ERM，無明確視力下降和視物變形。只有當患者視力logMAR BCVA低于0.5或主訴有明顯視物變形，可考慮二次手術行ERM剝除術。文獻中部分以眼底鏡檢查和OCT結合明確ERM診斷，logMAR BCVA低于0.3作為ERM剝除手術標準。(2).納入和排除標準：Forlini等研究中包括部分PVR C級和玻璃體積血的病人。PVR和玻璃體積血均是RRD術后發(fā)生ERM的危險因素[11,12]。另外，我們的研究同時納入累及黃斑和未累及黃斑的病人，Eissa等的研究中僅包含累及黃斑的RRD。(3)患者術后視力受多種因素的影響。眾所周知，吲哚菁綠染色對視網(wǎng)膜具有毒性作用[13]?；谶胚彷季G良好的親和作用，我們的研究中，絕大多數(shù)ILM剝除均應用吲哚菁綠染色輔助剝除，吲哚菁綠對視網(wǎng)膜的毒性作用對視功能的影響不能排除，Akiyama 等[14]對ILM剝除預防ERM的研究中，為了排除吲哚菁綠對結果的影響，應用曲安奈德或者不應用任何輔助藥物剝除ILM，結果表明ILM剝除并不影響患者的最終視力。另外，硅油填充和不同程度白內障引起的視功能的損害均無法排除。

ILM剝除的安全性目前尚存在爭議。多項研究表明，內界膜剝除可影響視網(wǎng)膜的結構和功能，可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損、內視網(wǎng)膜小凹，影響視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流[15-17]。視網(wǎng)膜結構的改變可引起功能的改變，研究表明，內界膜剝除可引起旁中心暗點、視網(wǎng)膜敏感度下降和視野缺損，可改變視網(wǎng)膜電活動[18-20]?；趦冉缒さ纳砉δ芎蛢冉缒兂龑σ暰W(wǎng)膜功能可能的影響，預防性內界膜剝除是否應常規(guī)應用于RRD復位手術中，仍需要大量的研究來證實。由于我們的研究為回顧性研究，且時間較短，ILM剝除是否對RRD術后視網(wǎng)膜形態(tài)和功能存在影響，還需要全視野視網(wǎng)膜電圖、多焦視網(wǎng)膜電圖等進一步加以證實。預防性ILM剝除是否應常規(guī)應用于RRD復位手術中，仍需要大量前瞻性研究分析討論。

綜上所述，RRD患者玻切術中預防性ILM剝除可有效預防RRD復位術后ERM形成。ILM剝除對患者視力預后及黃斑微結構的改變無明確影響。