蔡麗君，王代忠，蔡宇翔，汪必成，田素芳

中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)原發(fā)性黑色素細(xì)胞瘤(primary meningeal melanocytoma, PMM)，即腦脊膜黑色素細(xì)胞瘤是一種罕見的交界性病變，其發(fā)病率約為1/1 000萬，占腦腫瘤的0.06%～0.1%[1]。CNS PMM好發(fā)于后顱窩、橋小腦角、Meckel腔及頸段脊髓的髓外硬膜腔內(nèi)，表現(xiàn)為境界清楚的實性腫塊。組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀或片狀分布，細(xì)胞形態(tài)相對溫和，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含多少不等的黑色素顆粒。該腫瘤雖然缺乏間變特征，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，也可累及腦脊髓組織。CNS PMM需與其它含有色素的腫瘤鑒別，由于病例罕見，相關(guān)文獻(xiàn)多為個案報道，缺乏對該腫瘤臨床病理資料的積累。本文現(xiàn)報道2例CNS PMM，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高病理醫(yī)師對該病的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集武漢大學(xué)中南醫(yī)院及湖北省十堰市太和醫(yī)院2013～2019年診治的2例CNS PMM，回顧性分析其臨床病理資料。臨床信息及影像學(xué)資料來自電子病歷系統(tǒng)，隨訪信息來自患者的電話回訪。

1.2 方法手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋。4 μm厚切片，行HE染色及免疫組化檢測，免疫組化染色采用EnVision兩步法，所用一抗HMB-45、S-100、Melan-A、EMA、PR、GFAP、Olig-2、SSTR2及Ki-67均購自北京中杉金橋生物公司，常規(guī)設(shè)陽性和陰性對照。例1因腫瘤組織黑色素顆粒含量較高，切片經(jīng)抗原修復(fù)后，置于PBS(pH 7.4～7.6)配制的濃度為1.8%的H2O2溶液中70 ℃水浴箱孵育2 h[2]，鏡下觀察完全脫去黑色素后進(jìn)行后續(xù)免疫組化檢測。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點例1女性，42歲，因右側(cè)前額及顳部麻木疼痛伴右眼視力下降7天入武漢大學(xué)中南醫(yī)院。MRI示右側(cè)海綿竇旁-顳極部見混雜短T1(圖1A)短T2(圖1B)低FLAIR信號腫塊，大小24 mm×13 mm×20 mm，增強呈明顯欠均勻強化，經(jīng)眶下裂累及翼腭窩，與鄰近腦膜寬基底相連，考慮腦膜黑色素瘤可能，遂行腫瘤切除。術(shù)后第4天行頭顱MRI復(fù)查，顯示腫瘤部分切除。例2男性，初次發(fā)病22歲，2003年于湖北省十堰市太和醫(yī)院行第2～3頸椎椎管內(nèi)硬膜下腫瘤切除，病理診斷為PMM；2013年因發(fā)現(xiàn)同一部位腫瘤，考慮為PMM復(fù)發(fā)，遂再次行手術(shù)切除。

2.2 病理特征例1送檢大小2 cm×1 cm×0.5 cm灰紅、灰褐色不整形碎組織一堆。鏡下腫瘤與硬腦膜相連，呈漩渦狀或片狀分布(圖2A)，腫瘤細(xì)胞呈梭形、多邊形或圓形，其內(nèi)含大量黑色素顆粒，細(xì)胞無明顯異型性，未見明顯核分裂象(圖2B)，未見明確出血及壞死。例2于2003年和2013年的切片均顯示腫瘤組織與硬脊膜相連，呈片狀、巢團(tuán)狀或圍繞血管呈乳頭狀分布，腫瘤細(xì)胞呈梭形或圓形，部分細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含黑色素顆粒，細(xì)胞核呈圓形、豆?fàn)罨蚩张轄睿糠旨?xì)胞可見核溝及小的嗜酸性核仁，核多形性及核分裂象不明顯(圖3A)。

2.3 免疫表型例1切片脫黑色素后免疫組化染色顯示HMB-45、Melan-A均陽性，EMA、PR、GFAP、Olig-2及SSTR2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。例2的兩次手術(shù)病理切片免疫組化染色均顯示HMB-45(圖3B)、Melan-A及S-100均陽性，EMA及PR均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約1%。

圖1 例1 MRI檢測：A.右側(cè)海綿竇旁-顳極部腫塊T1WI高信號，邊界尚清；B.腫塊T2WI呈低信號

2.4 治療及隨訪例1患者行腫瘤局部切除術(shù)后輔以放療，術(shù)后半年隨訪，未見復(fù)發(fā)。例2患者2013年第2次腫瘤切除術(shù)后隨訪至今，未見再次復(fù)發(fā)。

3 討論

CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤是一類原發(fā)于CNS的黑色素腫瘤，起源于軟腦膜黑色素細(xì)胞，該細(xì)胞由神經(jīng)嵴衍生而來[3]。在CNS中，黑色素細(xì)胞在正常情況下主要分布于大腦基底部、延髓腹側(cè)和頸脊髓上段。CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤臨床較罕見，根據(jù)WHO CNS腫瘤分類[1]，其主要分為4類。(1)良性彌漫性病變，未形成肉眼可見的腫塊：黑色素細(xì)胞增多癥(melanocytosis)；(2)惡性彌漫性或多灶性病變：黑色素瘤病(melanomatosis)；(3)良性或中間性腫瘤：黑色素細(xì)胞瘤(melanocytoma)；(4)惡性孤立性腫瘤：黑色素瘤(melanoma)。黑色素細(xì)胞增多癥及黑色素瘤病與神經(jīng)皮膚黑變病(一種罕見的斑痣性錯構(gòu)瘤病，多發(fā)生于2歲前，主要表現(xiàn)為先天性巨大或多發(fā)的皮膚黑色素痣伴CNS黑色素細(xì)胞增生)密切相關(guān)，可能起源于黑色素細(xì)胞前體細(xì)胞，它們在獲得體細(xì)胞突變(主要是NRAS)后遷移至CNS[4]。

圖2 例1：A.腫瘤與硬腦膜相連，呈漩渦狀或片狀分布；B.腫瘤細(xì)胞內(nèi)含大量黑色素顆粒，細(xì)胞無明顯異型性，未見明顯核分裂象 圖3 例2：A.腫瘤細(xì)胞呈梭形，片狀分布，核多形性及核分裂象不明顯；B.腫瘤細(xì)胞HMB-45陽性，EnVision兩步法

CNS PMM可發(fā)生于任何年齡(9～73歲)，最常見于45～50歲，男女比為1 ∶1.5；多單發(fā)，個別多發(fā)[5]，結(jié)節(jié)狀，呈棕黑色或無色素，不侵犯腦實質(zhì)和脊髓。本組例1和例2，初次發(fā)病年齡分別為42和22歲，均為單發(fā)腫塊，未侵犯周圍神經(jīng)組織。PMM在MRI檢查下可因黑色素的順磁性而呈現(xiàn)特征性表現(xiàn)，在T1加權(quán)像上呈等或高信號，在T2加權(quán)像上呈低信號，增強呈均勻或不均勻強化。組織學(xué)上，腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀、巢狀、片狀或乳頭狀排列，細(xì)胞相對溫和，呈上皮樣、梭形或圓形，胞質(zhì)內(nèi)含黑色素顆粒，細(xì)胞核呈卵圓形、豆?fàn)罨蚩张轄?，可有核溝及小的嗜酸性核仁，核多形性及非典型性不明顯；無出血、壞死及CNS侵犯，核分裂象<1個/10 HPF。若侵犯CNS或核分裂象增加，則劃分為中間級別黑色素細(xì)胞瘤[6]。黑色素細(xì)胞瘤免疫表型：vimentin、S-100、HMB-45、Melan-A均陽性，S-100敏感性高但特異性不高，SOX10、Tyrosinase及MITF亦陽性，GFAP、CK、EMA均陰性，Ki-67增殖指數(shù)<2%；Ⅳ型膠原和網(wǎng)狀纖維染色顯示血管周及腫瘤細(xì)胞巢周圍網(wǎng)狀纖維包繞，但在單個細(xì)胞周圍無網(wǎng)狀纖維[1]。電鏡下胞質(zhì)內(nèi)有不同成熟階段的黑色素小體及前黑色素小體，有少數(shù)中間連接，無橋粒和連接復(fù)合體。

近年來研究發(fā)現(xiàn)[4,7]，CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤常存在GNAQ、GNA11及NRAS等熱點突變，其中GNAQ和GNA11突變多見于成人，NRAS突變多見于兒童。GNAQ或GNA11是Gq家族中兩個密切相關(guān)的G蛋白，它們編碼蛋白質(zhì)GTPase功能所需的關(guān)鍵氨基酸[8]。GNAQ和GNA11作為起主導(dǎo)作用的致癌基因，激活包括MAP-kinase通路在內(nèi)的多個關(guān)鍵信號通路，進(jìn)而導(dǎo)致腫瘤性病變[9]。

CNS PMM首先需與CNS原發(fā)性黑色素瘤鑒別：后者屬于高度惡性腫瘤，為孤立性腫塊，呈侵襲性生長，臨床進(jìn)展迅速，預(yù)后差，可轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處器官。CNS原發(fā)性黑色素瘤與硬膜相連，可發(fā)生于神經(jīng)軸的任何位置，以脊髓和后顱窩居多[10]。組織學(xué)上，與PMM相比，CNS原發(fā)性黑色素瘤核異型性、核間變更易見，可見怪異核，細(xì)胞密度更大，核分裂象更多，可見出血、壞死及明確的組織侵犯[1]。Ki-67增殖指數(shù)常超過8%[6]。CNS原發(fā)性黑色素瘤可有GNAQ或GNA11突變(頻率低于PMM)、NRAS突變及BAP1失活等。

除此之外，CNS PMM的診斷還需充分結(jié)合臨床、影像學(xué)及組織學(xué)特征，與其它黑色素性腫瘤鑒別：(1)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，多位于腦實質(zhì)內(nèi)且多發(fā)，有原發(fā)病史，組織學(xué)上常見多形性及壞死。TERT啟動子、NRAS、BRAF和KIT基因突變多見于皮膚和肢端黑色素瘤，這些突變可能有助于提示為轉(zhuǎn)移灶。但值得注意的是，大多數(shù)兒童CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤，尤其是與神經(jīng)皮膚黑色素病相關(guān)的黑色素腫瘤也是由NRAS突變驅(qū)動的[1]。(2)腦膜瘤，可含有內(nèi)陷的腦膜黑色素細(xì)胞，形態(tài)學(xué)可與PMM相似；但免疫組化標(biāo)記SSTR2、EMA、PR、vimentin均陽性，HMB-45等黑色素標(biāo)記陰性。電鏡檢查可見特殊的細(xì)胞間連接及橋粒，細(xì)胞周圍有基板。目前WHO認(rèn)為無“黑色素性腦膜瘤”之稱，之前稱為黑色素腦膜瘤應(yīng)屬于黑色素細(xì)胞瘤[1]。(3)色素性神經(jīng)鞘瘤，是一種能產(chǎn)生黑色素的少見神經(jīng)鞘瘤亞型，好發(fā)于中樞神經(jīng)根和交感神經(jīng)節(jié)。鏡下部分瘤細(xì)胞內(nèi)含有多少不等的黑色素顆粒，免疫表型與黑色素細(xì)胞瘤有重疊，鑒別診斷主要靠形態(tài)學(xué)觀察及電鏡觀察。電鏡下瘤細(xì)胞周圍有廣泛的基膜樣物質(zhì)沉著。有研究表明，GNAQ突變對CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤與色素性神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷有重要意義，與色素性神經(jīng)鞘瘤相比，GNAQ突變在CNS原發(fā)性黑色素細(xì)胞性腫瘤中的特異性可達(dá)100%[11]。(4)伴色素的室管膜瘤，瘤細(xì)胞密度中等，形態(tài)一致，可見圍繞血管的假菊形團(tuán)，免疫組化標(biāo)記GFAP、S-100、vimentin和EMA均陽性，HMB-45和MART-1均陰性[12]。

CNS PMM治療以手術(shù)切除為主，由于腫瘤過度出血、變硬或附著于正常垂體和鞍膈的蛛網(wǎng)膜，完整切除常不易實現(xiàn)[13]。局部切除后可輔以放療，腫瘤完整切除患者預(yù)后明顯優(yōu)于局部切除患者[14]。CNS PMM雖為交界性腫瘤，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有學(xué)者回顧性分析文獻(xiàn)報道的95例腦膜PMM，其復(fù)發(fā)率達(dá)26.3%，與腫瘤相關(guān)的病死率為10.5%[15]。本組例2為腫瘤切除10年后復(fù)發(fā)；例1術(shù)后半年隨訪，預(yù)后良好，未見復(fù)發(fā)。因此患者術(shù)后應(yīng)注意密切隨訪，定期復(fù)查。