羅柏花，龔光輝，胡忠良，李青玲

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)是一種少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)惡性腫瘤，常見于嬰幼兒、兒童，成人罕見，具有高度侵襲性，臨床進(jìn)展快，組織學(xué)形態(tài)復(fù)雜多樣，易誤診為其他類型的腫瘤。本文收集10例AT/RT，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、鑒別診斷及預(yù)后等，旨在提高對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年～2019年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院診治的10例AT/RT，搜集其臨床病理資料，主要包括患者一般資料、發(fā)病部位、臨床病史、影像學(xué)資料及治療預(yù)后隨訪等。根據(jù)WHO(2016)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[1]，對所有病例進(jìn)行病理切片復(fù)查。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、脫水、透明、浸蠟、切片和HE染色。免疫組化染色采用EnVision法，一抗包括GFAP(MX047)、Olig2(EP112)、EMA(757F5D6)、p53(D07)、H3K27M(RM192)、Syn(214A4G5)、CD34(QBEnd/10)、INI1(MRQ-27)、CD99(PCB1)、vimentin(MX034)、Ki-67(MX006)等，抗體及免疫組化試劑購自福州邁新公司、北京中杉金橋公司和蘇州百道醫(yī)療公司。實驗步驟嚴(yán)格參照試劑盒說明書，染色過程中設(shè)陰陽性對照，陽性對照是用已知陽性組織切片，陰性對照用PBS代替一抗。

1.3 結(jié)果判定采用Barnes半定量法陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，陽性結(jié)果呈棕黃色或棕色顆粒，由兩位主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師對免疫組化染色結(jié)果進(jìn)行雙盲法閱片。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點10例AT/RT患者發(fā)病年齡1～6歲，中位年齡2.5歲，臨床以嘔吐、行走不穩(wěn)為主要癥狀。腫瘤發(fā)生部位：小腦2例、腦室5例、額頂葉3例。腫瘤大小各異，MRI檢查示腫瘤呈占位性病變，部分囊性變伴出血，增強掃描后均有不規(guī)則或不均勻強化(圖1、2)，其中5例伴有不同程度腦積水改變。10例患者均行腫瘤完整切除術(shù)。7例生存時間為1～15個月，中位生存時間為5.8個月，3例失訪(表1)。

表1 10例AT/RT患者臨床及影像學(xué)資料

圖1 頭顱MRI增強掃描：占位伴出血，增強后可見結(jié)節(jié)狀強化 圖2 頭顱MRI增強掃描：混雜信號，不均勻強化

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 10例AT/RT患者行開顱腦腫瘤切除術(shù)，腫瘤呈浸潤性生長，為邊界欠清的灰白、灰紅色腫塊，2例呈囊性變伴出血，2例有膠凍狀、半透明狀。

2.2.2鏡檢 鏡下見腫瘤細(xì)胞彌漫成片，腫瘤細(xì)胞呈多形性，有梭形細(xì)胞(圖3)、小圓細(xì)胞及中等大小多邊形或圓形細(xì)胞，區(qū)域可見典型的橫紋肌樣細(xì)胞(圖4)，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度壞死(圖5～7)。腫瘤細(xì)胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質(zhì)紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞Olig2(5/10)、p53(5/10)、Syn(5/10)、GFAP(4/10)、EMA(3/10)、CD99(3/10)和vimentin(3/10)均陽性，10例INI1(圖8)、H3K27M和CD34均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為20%～60%(圖9)。

3 討論

3.1 診斷AT/RT是一種少見、預(yù)后差的CNS胚胎性腫瘤，具有高度侵襲性，常見于嬰幼兒、兒童，大部分患者小于3歲，6歲以上及成人患者少見[1-2]。本組10例患者，年齡1～6歲，平均2.5歲，男女童各5例。AT/RT在幕上常位于大腦半球的額頂葉，其次是腦室、鞍上及松果體。幕下常好發(fā)于小腦、橋小腦角及腦干，臨床癥狀與發(fā)病部位、年齡相關(guān)，有文獻(xiàn)報道腫瘤位于小腦者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，位于腦室者以嘔吐為主要癥狀，位于大腦半球者表現(xiàn)為頭痛[3]。本組10例，2例發(fā)生于小腦，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、肢體麻木等癥狀；5例發(fā)生于腦室，也以嘔吐、行走不穩(wěn)為主要癥狀；3例發(fā)生于額頂葉，有頭暈、嘔吐的癥狀，1例伴視力模糊，1例伴抽搐癥狀。AT/RT影像學(xué)表現(xiàn)為占位性病變，可伴囊性變、出血，增強掃描后均有不規(guī)則或不均勻強化，也可有不同程度的腦積水改變，但非該病特有的影像學(xué)表現(xiàn)，不易與其他CNS的腫瘤鑒別。

③④⑤⑥⑦⑧⑨圖3 腫瘤細(xì)胞呈梭形細(xì)胞樣形態(tài) 圖4 腫瘤細(xì)胞呈橫紋肌樣 圖5 部分區(qū)域富有黏液樣的背景 圖6 腫瘤性壞死 圖7 腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀結(jié)構(gòu)排列 圖8 腫瘤細(xì)胞INI1蛋白陰性,內(nèi)對照血管內(nèi)皮細(xì)胞陽性,EnVision法 圖9 腫瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)為60%,EnVision法

目前研究顯示，AT/RT起源于多潛能胚胎細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞可表達(dá)神經(jīng)、上皮及間葉標(biāo)記；也有學(xué)者提出其可能是起源于神經(jīng)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)或者一些低級別中樞神經(jīng)病變，但仍需進(jìn)一步研究證實。鏡下見腫瘤組織形態(tài)較為復(fù)雜，具有多向分化的特點，可見典型橫紋肌樣細(xì)胞及不同程度壞死，可見梭形細(xì)胞呈假菊形團形成，部分圍繞血管排列[1]。10例AT/RT腫瘤細(xì)胞彌漫成片，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度的壞死。腫瘤細(xì)胞呈多形性，有梭形細(xì)胞、小圓細(xì)胞及中等大小多邊形或圓形細(xì)胞，區(qū)域可見典型的橫紋肌樣細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質(zhì)紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見，大部分AT/RT病理性核分裂象易見，Ki-67增殖指數(shù)較高，本組10例高達(dá)20%～60%。

腫瘤細(xì)胞具有多種免疫表型特性，GFAP、EMA、Syn、vimentin、CD99等可呈陽性，提示該腫瘤呈多向分化。研究證實AT/RT有特征性的遺傳學(xué)改變，即為編碼INI1蛋白的SMARCB1(又稱hSNF5/INI1)基因或編碼BRG1蛋白的SMARCA4(又稱BRG1)基因發(fā)生缺失，由于這兩個基因是哺乳動物SWL/SNF復(fù)合物的組成成分，通過ATP依賴的方式改變?nèi)旧w結(jié)構(gòu)，從而改變基因表達(dá)，促進(jìn)腫瘤形成[4-5]。因INI1蛋白或BRG1蛋白的表達(dá)缺失與INI1基因或BRG1基因的缺失狀態(tài)基本一致，所以INI1蛋白或BRG1蛋白免疫組化檢測可作為診斷AT/RT的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。本組10例INI1蛋白表達(dá)均缺失，支持AT/RT的診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1其他CNS胚胎性腫瘤 (1)髓母細(xì)胞瘤：經(jīng)典型者組織形態(tài)相對單一，大細(xì)胞型與AT/RT類似，但無腫瘤性上皮樣和梭形細(xì)胞成分，缺乏明顯核仁，區(qū)域可伴有神經(jīng)元或膠質(zhì)分化，免疫表型也不及AT/RT的多樣化，無INI1或BRG1基因失活突變。髓母細(xì)胞瘤常伴腦脊液播散和CNS外轉(zhuǎn)移。(2)有多層菊形團的胚胎性腫瘤(embryonal tumor with multilayered rosettes, ETMR)[1]：組織學(xué)具有特征性的多層菊形團結(jié)構(gòu)及各種變異形，腫瘤大部分區(qū)域為原始胚胎成分，免疫組化標(biāo)記vimentin、NES、EMA陽性及CD99灶陽性，提示有不同程度的分化，具有神經(jīng)氈的腫瘤細(xì)胞Syn和NeuN呈強陽性，但標(biāo)記菊形團的細(xì)胞神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞均陰性，所有ETMR的INI1核強陽性及LIN28A強陽性，根據(jù)有無C19MC基因改變分為：ETMR，C19MC變異型和ETMR，非特指。此外，ETMR可沿軟腦膜廣泛播散，也可向顱外軟組織侵襲性生長，甚至向顱外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(3)髓上皮瘤：類似于胚胎性神經(jīng)管的惡性腫瘤，特征性病變?yōu)榧購?fù)層上皮細(xì)胞呈乳頭狀、管狀排列，似原始神經(jīng)管結(jié)構(gòu)。神經(jīng)上皮也可向不同方向分化，腫瘤細(xì)胞vimentin、EMA陽性，但神經(jīng)上皮腫瘤細(xì)胞GFAP、NSE呈陰性。而與神經(jīng)上皮不同區(qū)域的腫瘤細(xì)胞可向神經(jīng)元、星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞或室管膜母細(xì)胞分化，免疫表型可以表達(dá)相應(yīng)胚系的標(biāo)記，也無INI1或BRG1基因失活突變。髓上皮瘤可伴有腦脊液播散，但很少發(fā)生全身轉(zhuǎn)移。(4)有橫紋肌樣特征的CNS胚胎性腫瘤：其好發(fā)年齡和部位、組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為與AT/RT相同，但無INI1或BRG1基因失活突變[1,7]。

3.2.2上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 常見于兒童及青年人，位于各個腦葉，以顳葉、額葉及間腦常見，呈侵襲性生長，常早期復(fù)發(fā)，易出現(xiàn)瘤內(nèi)出血及腦脊液播散。腫瘤起源尚不清楚，以實性病變?yōu)橹鳎c周邊腦組織界限清晰。鏡下主要為寬胞質(zhì)的上皮樣細(xì)胞，成片密集排列的上皮樣腫瘤細(xì)胞間無神經(jīng)氈樣結(jié)構(gòu)，可以有橫紋肌樣細(xì)胞構(gòu)成，伴有顯著的核分裂象、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及壞死，多為凝固性壞死。周邊相鄰組織可見低級別膠質(zhì)瘤成分。腫瘤細(xì)胞vimentin、S-100和INI1均陽性，GFAP、Olig2可陽性或陰性，Syn、NF可局灶陽性，上皮標(biāo)記表達(dá)不恒定，但不表達(dá)間葉標(biāo)記。約50%病例伴BRAF V600E基因突變，Ki-67增殖指數(shù)較高，IDH呈野生型及無ATRX基因突變[1,8]。

3.2.3橫紋肌肉瘤 CNS橫紋肌肉瘤均為胚胎型，組織學(xué)特點為具有胚胎樣未分化的間葉細(xì)胞、不同分化階段的橫紋肌母細(xì)胞及黏液樣變基質(zhì)，這些腫瘤細(xì)胞desmin、Myogenin及MyoD1均陽性，但缺乏上皮和神經(jīng)的標(biāo)記有助于鑒別[9]。

3.2.4橫紋肌樣腦膜瘤 橫紋肌樣腦膜瘤僅見于腦膜瘤復(fù)發(fā)病例，影像學(xué)上腦膜瘤有特征性的“腦膜拖尾征”，免疫組化標(biāo)記GFAP、SMA、Syn均陰性，INI1核陽性，Ki-67增殖指數(shù)較低，即使間變性腦膜瘤也低于25%，而AT/RT的Ki-67增殖指數(shù)往往較高，甚至高達(dá)80%[1,10]。

3.2.5惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤的形態(tài)復(fù)雜多樣，可具有豐富的胞質(zhì)，核大及顯著的核仁，核偏位類似于橫紋肌樣細(xì)胞，但部分惡性黑色素瘤伴有黑色素，免疫組化標(biāo)記HMB-45及Melan-A陽性，GFAP、CK和EMA均陰性，可與CNS的AT/RT鑒別[11]。

3.3 預(yù)后及隨訪AT/RT是一種好發(fā)于嬰幼兒的高度惡性的CNS胚胎性腫瘤，病程進(jìn)展迅速、預(yù)后差，本組10例患者中位生存時間小于6個月?；颊吣挲g小于3歲，病變有播散及轉(zhuǎn)移提示預(yù)后差，約一半的患者可出現(xiàn)腦脊液播散。目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案，治療以手術(shù)最大限度切除為主，術(shù)后輔以放、化療，隨著多模式治療方法應(yīng)用于臨床，如骨髓移植、干細(xì)胞支持、免疫治療PDL-1的推廣，效果均不佳，AT/RT的5年無進(jìn)展生存期和總生存期并無改善[12]。