羅柏花，龔光輝，胡忠良，李青玲

非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor, AT/RT)是一種少見的中樞神經系統(tǒng)(central nervous system, CNS)惡性腫瘤，常見于嬰幼兒、兒童，成人罕見，具有高度侵襲性，臨床進展快，組織學形態(tài)復雜多樣，易誤診為其他類型的腫瘤。本文收集10例AT/RT，探討其臨床病理學特征、診斷、鑒別診斷及預后等，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年～2019年中南大學湘雅醫(yī)院診治的10例AT/RT，搜集其臨床病理資料，主要包括患者一般資料、發(fā)病部位、臨床病史、影像學資料及治療預后隨訪等。根據WHO(2016)中樞神經系統(tǒng)腫瘤分類標準[1]，對所有病例進行病理切片復查。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)取材、脫水、透明、浸蠟、切片和HE染色。免疫組化染色采用EnVision法，一抗包括GFAP(MX047)、Olig2(EP112)、EMA(757F5D6)、p53(D07)、H3K27M(RM192)、Syn(214A4G5)、CD34(QBEnd/10)、INI1(MRQ-27)、CD99(PCB1)、vimentin(MX034)、Ki-67(MX006)等，抗體及免疫組化試劑購自福州邁新公司、北京中杉金橋公司和蘇州百道醫(yī)療公司。實驗步驟嚴格參照試劑盒說明書，染色過程中設陰陽性對照，陽性對照是用已知陽性組織切片，陰性對照用PBS代替一抗。

1.3 結果判定采用Barnes半定量法陽性判斷標準，陽性結果呈棕黃色或棕色顆粒，由兩位主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師對免疫組化染色結果進行雙盲法閱片。

2 結果

2.1 臨床特點10例AT/RT患者發(fā)病年齡1～6歲，中位年齡2.5歲，臨床以嘔吐、行走不穩(wěn)為主要癥狀。腫瘤發(fā)生部位：小腦2例、腦室5例、額頂葉3例。腫瘤大小各異，MRI檢查示腫瘤呈占位性病變，部分囊性變伴出血，增強掃描后均有不規(guī)則或不均勻強化(圖1、2)，其中5例伴有不同程度腦積水改變。10例患者均行腫瘤完整切除術。7例生存時間為1～15個月，中位生存時間為5.8個月，3例失訪(表1)。

表1 10例AT/RT患者臨床及影像學資料

圖1 頭顱MRI增強掃描：占位伴出血，增強后可見結節(jié)狀強化 圖2 頭顱MRI增強掃描：混雜信號，不均勻強化

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 10例AT/RT患者行開顱腦腫瘤切除術，腫瘤呈浸潤性生長，為邊界欠清的灰白、灰紅色腫塊，2例呈囊性變伴出血，2例有膠凍狀、半透明狀。

2.2.2鏡檢 鏡下見腫瘤細胞彌漫成片，腫瘤細胞呈多形性，有梭形細胞(圖3)、小圓細胞及中等大小多邊形或圓形細胞，區(qū)域可見典型的橫紋肌樣細胞(圖4)，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度壞死(圖5～7)。腫瘤細胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見。

2.3 免疫表型腫瘤細胞Olig2(5/10)、p53(5/10)、Syn(5/10)、GFAP(4/10)、EMA(3/10)、CD99(3/10)和vimentin(3/10)均陽性，10例INI1(圖8)、H3K27M和CD34均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為20%～60%(圖9)。

3 討論

3.1 診斷AT/RT是一種少見、預后差的CNS胚胎性腫瘤，具有高度侵襲性，常見于嬰幼兒、兒童，大部分患者小于3歲，6歲以上及成人患者少見[1-2]。本組10例患者，年齡1～6歲，平均2.5歲，男女童各5例。AT/RT在幕上常位于大腦半球的額頂葉，其次是腦室、鞍上及松果體。幕下常好發(fā)于小腦、橋小腦角及腦干，臨床癥狀與發(fā)病部位、年齡相關，有文獻報道腫瘤位于小腦者表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，位于腦室者以嘔吐為主要癥狀，位于大腦半球者表現(xiàn)為頭痛[3]。本組10例，2例發(fā)生于小腦，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、肢體麻木等癥狀；5例發(fā)生于腦室，也以嘔吐、行走不穩(wěn)為主要癥狀；3例發(fā)生于額頂葉，有頭暈、嘔吐的癥狀，1例伴視力模糊，1例伴抽搐癥狀。AT/RT影像學表現(xiàn)為占位性病變，可伴囊性變、出血，增強掃描后均有不規(guī)則或不均勻強化，也可有不同程度的腦積水改變，但非該病特有的影像學表現(xiàn)，不易與其他CNS的腫瘤鑒別。

③④⑤⑥⑦⑧⑨圖3 腫瘤細胞呈梭形細胞樣形態(tài) 圖4 腫瘤細胞呈橫紋肌樣 圖5 部分區(qū)域富有黏液樣的背景 圖6 腫瘤性壞死 圖7 腫瘤細胞呈乳頭狀結構排列 圖8 腫瘤細胞INI1蛋白陰性,內對照血管內皮細胞陽性,EnVision法 圖9 腫瘤細胞Ki-67增殖指數(shù)為60%,EnVision法

目前研究顯示，AT/RT起源于多潛能胚胎細胞，腫瘤細胞可表達神經、上皮及間葉標記；也有學者提出其可能是起源于神經節(jié)神經膠質或者一些低級別中樞神經病變，但仍需進一步研究證實。鏡下見腫瘤組織形態(tài)較為復雜，具有多向分化的特點，可見典型橫紋肌樣細胞及不同程度壞死，可見梭形細胞呈假菊形團形成，部分圍繞血管排列[1]。10例AT/RT腫瘤細胞彌漫成片，部分圍繞血管排列，部分富有黏液樣背景，有不同程度的壞死。腫瘤細胞呈多形性，有梭形細胞、小圓細胞及中等大小多邊形或圓形細胞，區(qū)域可見典型的橫紋肌樣細胞，腫瘤細胞邊界清楚，核圓形或梭形，染色深，可見核仁，部分偏位，胞質紅染，呈橫紋肌樣，病理性核分裂象易見，大部分AT/RT病理性核分裂象易見，Ki-67增殖指數(shù)較高，本組10例高達20%～60%。

腫瘤細胞具有多種免疫表型特性，GFAP、EMA、Syn、vimentin、CD99等可呈陽性，提示該腫瘤呈多向分化。研究證實AT/RT有特征性的遺傳學改變，即為編碼INI1蛋白的SMARCB1(又稱hSNF5/INI1)基因或編碼BRG1蛋白的SMARCA4(又稱BRG1)基因發(fā)生缺失，由于這兩個基因是哺乳動物SWL/SNF復合物的組成成分，通過ATP依賴的方式改變染色體結構，從而改變基因表達，促進腫瘤形成[4-5]。因INI1蛋白或BRG1蛋白的表達缺失與INI1基因或BRG1基因的缺失狀態(tài)基本一致，所以INI1蛋白或BRG1蛋白免疫組化檢測可作為診斷AT/RT的金標準[6]。本組10例INI1蛋白表達均缺失，支持AT/RT的診斷。

3.2 鑒別診斷

3.2.1其他CNS胚胎性腫瘤 (1)髓母細胞瘤：經典型者組織形態(tài)相對單一，大細胞型與AT/RT類似，但無腫瘤性上皮樣和梭形細胞成分，缺乏明顯核仁，區(qū)域可伴有神經元或膠質分化，免疫表型也不及AT/RT的多樣化，無INI1或BRG1基因失活突變。髓母細胞瘤常伴腦脊液播散和CNS外轉移。(2)有多層菊形團的胚胎性腫瘤(embryonal tumor with multilayered rosettes, ETMR)[1]：組織學具有特征性的多層菊形團結構及各種變異形，腫瘤大部分區(qū)域為原始胚胎成分，免疫組化標記vimentin、NES、EMA陽性及CD99灶陽性，提示有不同程度的分化，具有神經氈的腫瘤細胞Syn和NeuN呈強陽性，但標記菊形團的細胞神經元和膠質細胞均陰性，所有ETMR的INI1核強陽性及LIN28A強陽性，根據有無C19MC基因改變分為：ETMR，C19MC變異型和ETMR，非特指。此外，ETMR可沿軟腦膜廣泛播散，也可向顱外軟組織侵襲性生長，甚至向顱外遠處轉移。(3)髓上皮瘤：類似于胚胎性神經管的惡性腫瘤，特征性病變?yōu)榧購蛯由掀ぜ毎嗜轭^狀、管狀排列，似原始神經管結構。神經上皮也可向不同方向分化，腫瘤細胞vimentin、EMA陽性，但神經上皮腫瘤細胞GFAP、NSE呈陰性。而與神經上皮不同區(qū)域的腫瘤細胞可向神經元、星形細胞、少突膠質細胞或室管膜母細胞分化，免疫表型可以表達相應胚系的標記，也無INI1或BRG1基因失活突變。髓上皮瘤可伴有腦脊液播散，但很少發(fā)生全身轉移。(4)有橫紋肌樣特征的CNS胚胎性腫瘤：其好發(fā)年齡和部位、組織學形態(tài)及生物學行為與AT/RT相同，但無INI1或BRG1基因失活突變[1,7]。

3.2.2上皮樣膠質母細胞瘤 常見于兒童及青年人，位于各個腦葉，以顳葉、額葉及間腦常見，呈侵襲性生長，常早期復發(fā)，易出現(xiàn)瘤內出血及腦脊液播散。腫瘤起源尚不清楚，以實性病變?yōu)橹?，與周邊腦組織界限清晰。鏡下主要為寬胞質的上皮樣細胞，成片密集排列的上皮樣腫瘤細胞間無神經氈樣結構，可以有橫紋肌樣細胞構成，伴有顯著的核分裂象、血管內皮細胞增生及壞死，多為凝固性壞死。周邊相鄰組織可見低級別膠質瘤成分。腫瘤細胞vimentin、S-100和INI1均陽性，GFAP、Olig2可陽性或陰性，Syn、NF可局灶陽性，上皮標記表達不恒定，但不表達間葉標記。約50%病例伴BRAF V600E基因突變，Ki-67增殖指數(shù)較高，IDH呈野生型及無ATRX基因突變[1,8]。

3.2.3橫紋肌肉瘤 CNS橫紋肌肉瘤均為胚胎型，組織學特點為具有胚胎樣未分化的間葉細胞、不同分化階段的橫紋肌母細胞及黏液樣變基質，這些腫瘤細胞desmin、Myogenin及MyoD1均陽性，但缺乏上皮和神經的標記有助于鑒別[9]。

3.2.4橫紋肌樣腦膜瘤 橫紋肌樣腦膜瘤僅見于腦膜瘤復發(fā)病例，影像學上腦膜瘤有特征性的“腦膜拖尾征”，免疫組化標記GFAP、SMA、Syn均陰性，INI1核陽性，Ki-67增殖指數(shù)較低，即使間變性腦膜瘤也低于25%，而AT/RT的Ki-67增殖指數(shù)往往較高，甚至高達80%[1,10]。

3.2.5惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤的形態(tài)復雜多樣，可具有豐富的胞質，核大及顯著的核仁，核偏位類似于橫紋肌樣細胞，但部分惡性黑色素瘤伴有黑色素，免疫組化標記HMB-45及Melan-A陽性，GFAP、CK和EMA均陰性，可與CNS的AT/RT鑒別[11]。

3.3 預后及隨訪AT/RT是一種好發(fā)于嬰幼兒的高度惡性的CNS胚胎性腫瘤，病程進展迅速、預后差，本組10例患者中位生存時間小于6個月?；颊吣挲g小于3歲，病變有播散及轉移提示預后差，約一半的患者可出現(xiàn)腦脊液播散。目前尚無標準化的治療方案，治療以手術最大限度切除為主，術后輔以放、化療，隨著多模式治療方法應用于臨床，如骨髓移植、干細胞支持、免疫治療PDL-1的推廣，效果均不佳，AT/RT的5年無進展生存期和總生存期并無改善[12]。