劉 宏，馬 杰，王 璇，夏秋媛，鮑 煒，石群立，周曉軍，沈 勤

微囊性間質(zhì)腫瘤(microcystic stromal tumor, MCST)于2009年首次提出，是卵巢間質(zhì)腫瘤的一類罕見亞型[1]。其具有獨(dú)特的微囊結(jié)構(gòu)，也可有實(shí)性或網(wǎng)狀等結(jié)構(gòu)。其不表達(dá)性索間質(zhì)標(biāo)志物，異常表達(dá)β-catenin蛋白，與Wnt通路有關(guān)，主要涉及CTNNB1和APC基因突變[2]。MCST主要發(fā)生于卵巢，已納入WHO(2014)卵巢腫瘤分類[3]，尚未列入WHO(2016)睪丸腫瘤分類，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)僅報(bào)道1例發(fā)生于睪丸的MCST[4]。本文現(xiàn)報(bào)道2例睪丸MCST，分析其臨床病理學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)分子特征，旨在探討其發(fā)生機(jī)制及生物學(xué)行為。

1 材料與方法

1.1 材料收集2015～2020年解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院病理科存檔的睪丸腫瘤，其中2例為睪丸MCST，由3位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資病理醫(yī)師共同診斷，并詳細(xì)追問(wèn)患者臨床資料、伴隨疾病、預(yù)后隨訪以及家族病史。

1.2 方法

1.2.1免疫組化及判斷標(biāo)準(zhǔn) 免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括β-catenin、CD10、WT-1、CD99、CKpan、Cyclin D1、LEF1、S-100、Syn、α-inhibin、CR、EMA、CK5/6、CD34、SALL4、OCT-4、CK7、desmin、SMA、D2-40、GATA-3、Glypican-3、MC、Ki-67、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。判讀標(biāo)準(zhǔn)：在高倍鏡(400×)下選取10個(gè)代表性視野，計(jì)算細(xì)胞陽(yáng)性率(陽(yáng)性瘤細(xì)胞數(shù)/總瘤細(xì)胞數(shù))×100%。細(xì)胞陽(yáng)性率≥10%為陽(yáng)性，>50%為彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。

1.2.2腫瘤相關(guān)基因捕獲及高通量測(cè)序 2例腫瘤石蠟組織均行靶向基因捕獲及高通量靶向DNA測(cè)序panel，對(duì)312個(gè)基因的全部外顯子區(qū)、38個(gè)基因的內(nèi)含子、啟動(dòng)子或融合斷點(diǎn)區(qū)域、709基因的編碼區(qū)進(jìn)行目標(biāo)區(qū)域捕獲高深度測(cè)序，對(duì)腫瘤基因的四種變異類型點(diǎn)突變、小片段的插入缺失、拷貝數(shù)變異及融合基因進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行生物信息分析評(píng)估基因突變、拷貝數(shù)變異、功能區(qū)域等分子改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料例1，31歲。2017年12月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸包塊，無(wú)疼痛腫脹不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿及腰痛等。2018年2月B超示右側(cè)睪丸內(nèi)見異常回聲，大小2.1 cm×1.7 cm，考慮為精原細(xì)胞瘤可能。CT示睪丸內(nèi)結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化，考慮為精原細(xì)胞瘤可能。查體可觸及實(shí)性占位，最大徑約2.0 cm，質(zhì)韌，與睪丸界限不清。血tHCG、AFP均正常。既往肝炎病史5年，長(zhǎng)期口服恩替卡韋。例2，34歲。2018年5月無(wú)意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)睪丸腫大，無(wú)血尿，無(wú)明顯疼痛不適，未予特殊重視。2019年5月超聲檢查示右側(cè)睪丸上極低回聲團(tuán)塊，左側(cè)睪丸及雙側(cè)附睪未見占位。查體可見右側(cè)睪丸上極觸及實(shí)性占位，直徑約1.5 cm，質(zhì)韌，與睪丸界限不清。2例均行患側(cè)睪丸及腫瘤完整切除術(shù)，術(shù)后標(biāo)本行病理檢查。

2.2 病理特征例1，大體檢查睪丸實(shí)質(zhì)內(nèi)見一類圓形灰白色結(jié)節(jié)，最大徑2.0 cm，切面實(shí)性、微囊狀，質(zhì)中。腫瘤似有包膜，邊界尚清，未侵犯附睪。鏡下見腫瘤在睪丸內(nèi)呈結(jié)節(jié)狀膨脹性生長(zhǎng)，推擠周圍纖維包膜，腫瘤外周帶見內(nèi)陷生精小管。玻璃樣變性的纖維寬窄不一，將腫瘤分割成分葉狀、不規(guī)則島狀及團(tuán)巢狀(圖1A)。腫瘤呈網(wǎng)狀、微囊狀，或中等大囊腔(圖1B)。囊內(nèi)富含黏液和紅染物質(zhì)。小部分區(qū)域見瘤細(xì)胞密集呈實(shí)性排列，與微囊結(jié)構(gòu)漸移混雜。瘤細(xì)胞外形相對(duì)一致，卵圓形或多邊形，胞界不清，胞質(zhì)中等量，淡紅染，胞質(zhì)內(nèi)見空泡。核形態(tài)溫和，圓形～卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁小，見少量散在的奇異形大核，未見病理性核分裂及壞死(圖1C)。細(xì)胞外見基膜樣物質(zhì)。間質(zhì)富含薄壁血管或管壁玻璃樣變性。

例2，睪丸剖面見一腫塊，大小1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm，包膜完整，切面灰白、灰紅色，實(shí)性質(zhì)韌。未侵犯附睪及精索。鏡下見腫瘤被纖維分隔成分葉狀，外周邊界清晰、局灶凸向纖維包膜。瘤細(xì)胞大部分區(qū)域細(xì)胞豐富密集而呈實(shí)性彌漫分布，局部呈漩渦狀。細(xì)胞稀疏區(qū)呈網(wǎng)狀、微囊/大囊、條索狀、裂隙或假腺樣(圖2)，或海綿狀血管瘤樣改變。瘤細(xì)胞形態(tài)較一致，胞質(zhì)豐富淡染，核卵圓形、染色質(zhì)細(xì)膩，可見小核仁，偶見核分裂(2個(gè)/10 HPF)，未見病理性核分裂，無(wú)腫瘤性壞死，間質(zhì)纖維致密伴出血。

2.3 免疫表型2例腫瘤β-catenin(胞核)(圖3)、CD10(胞質(zhì))(圖4)、WT-1、Cyclin D1(圖5)及LEF1均陽(yáng)性，CD99呈核旁點(diǎn)狀(例1)(圖6)或胞質(zhì)(例2)陽(yáng)性。2例α-inhibin均陽(yáng)性，性索間質(zhì)標(biāo)記Calretinin陰性。CKpan、EMA、CK7上皮標(biāo)記陰性，CK5/6、D2-40、MC間皮源性標(biāo)記陰性，GATA-3、Glypican-3、SALL4、OCT-4生殖細(xì)胞性標(biāo)記陰性，Syn局灶弱表達(dá),CgA、CD56陰性，desmin、SMA、S-100、CD34間葉源性標(biāo)記均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約2%。錯(cuò)配修復(fù)基因蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)均未見異常。

2.4 高通量測(cè)序結(jié)果2例均檢測(cè)出CTNNB1基因突變。例1示CTNNB1基因3號(hào)外顯子錯(cuò)義突變，c.100G>C(p.G34A)，豐度為14.4%;還檢測(cè)出MPL、SPOP、LRP1B及PIK3CB基因突變。例2腫瘤CTNNB1基因3號(hào)外顯子錯(cuò)義突變，c.97T>G(p.S33A)，豐度達(dá)29.3%;此外，還檢測(cè)出APC基因10號(hào)外顯子突變，c.1102G>A(p.V368I)，DICER1基因12號(hào)外顯子突變，c.1807C>A(p.P603T)，MLH1基因9號(hào)外顯子突變，c.704A>T(p.D235V)。2例均未檢測(cè)出FOXL2及KRAS突變。

2.5 隨訪2例患者術(shù)后均未進(jìn)一步治療，分別隨訪29個(gè)月和14個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。經(jīng)詳細(xì)追問(wèn)2例患者及親屬均無(wú)消化道腫瘤病史。

3 討論

性索-間質(zhì)腫瘤(sex cord-stromal tumor, SCST)包括粒層細(xì)胞瘤、卵泡膜-纖維瘤、Sertoli細(xì)胞瘤、Leydig細(xì)胞瘤和性索-間質(zhì)混合腫瘤。男女性腺均可發(fā)生，卵巢的發(fā)生率及好發(fā)類型不同于睪丸[5]。MCST是近年新認(rèn)識(shí)的一種少見的SCST，具有獨(dú)特的臨床病理學(xué)和分子遺傳學(xué)特征，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已報(bào)道發(fā)生于卵巢63例，發(fā)生于睪丸僅1例[4]。本文回顧性分析2例睪丸MCST，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、形態(tài)改變、免疫表型和基因特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在對(duì)此類腫瘤深入認(rèn)識(shí)。

MCST于2009年由Irving等[1]提出并命名，詳細(xì)描述了16例卵巢MCST的臨床病理表現(xiàn)，隨后文獻(xiàn)又報(bào)道了更多卵巢MCST的信息。絕大多數(shù)病例均具有典型的微囊結(jié)構(gòu)，或網(wǎng)狀、腔隙樣，少數(shù)病例以實(shí)性為主、甚至全部為實(shí)性，本組病例還具有漩渦狀、條索狀或血管瘤樣結(jié)構(gòu)，擴(kuò)充了文獻(xiàn)所報(bào)道的形態(tài)譜系[5-7]。腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，胞質(zhì)豐富、淡染，核圓形～卵圓形，也可短梭形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁小，散在核大深染奇異形細(xì)胞，核分裂少見(<3個(gè)/10 HPF)，無(wú)病理性核分裂。瘤細(xì)胞特征性表達(dá)β-catenin(核著色)、CD10、Cyclin D1及LEF1，不表達(dá)(或<10%弱表達(dá))性索間質(zhì)標(biāo)志物(α-Inhibin及Calretinin)，CD99呈胞質(zhì)或核旁點(diǎn)狀著色。上皮細(xì)胞標(biāo)志物CK和EMA陰性(偶然可局灶<10%表達(dá))。MCST可表達(dá)FOXL2蛋白，但缺乏FOXL2基因突變，WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類將其歸類于卵巢SCST的純間質(zhì)腫瘤[3]。目前文獻(xiàn)報(bào)道MCST大多好發(fā)于卵巢(95.5%，63/66)，睪丸原發(fā)MCST罕見(4.5%，3/66)。

MCST均異常表達(dá)β-catenin，這是不同于傳統(tǒng)卵巢間質(zhì)腫瘤的另一特征，與Wnt/β-catenin通路有關(guān)。Wnt通路激活，癌基因CTNNB1突變，胞質(zhì)內(nèi)β-catenin積累并易位胞核，隨后β-catenin作為轉(zhuǎn)錄共激活因子與T細(xì)胞因子/淋巴增強(qiáng)因子轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合并激活下游靶基因(如Cyclin D1、C-MYC等)[8]。卵巢MCST中CTNNB1的3號(hào)外顯子體系點(diǎn)突變主要集中在32、33、34、35、37號(hào)密碼子[2]，偶有病例發(fā)生3號(hào)外顯子缺失突變(c.88_99del12)[9]。3例睪丸MCST的CTNNB1突變位于3號(hào)外顯子c.110C>G[4]、c.100G>C及c.97T>G，與卵巢MCST有相同位點(diǎn)[10]。

此外，McCluggage等[11]用高通量測(cè)序方法復(fù)檢既往病例，發(fā)現(xiàn)不伴CTNNB1突變的2例腫瘤存在APC基因異常(c.1620_621insA、c.1257delC及c.1449T>A)。APC是Wnt通路降解復(fù)合體成員，其突變后不能結(jié)合降解β-catenin，同樣導(dǎo)致胞質(zhì)胞核內(nèi)的β-catenin蛋白異常積累[5]。Liu等[12]報(bào)道1例合并消化道多發(fā)腺瘤性息肉的卵巢MCST發(fā)生了APC胚系突變(intro 6，c.730-1G>T)。Lee等[13]報(bào)道1例卵巢MCST發(fā)生APC體細(xì)胞突變(exon 11，c.1540_1540delG)，結(jié)腸多發(fā)性腺瘤性息肉發(fā)生APC體細(xì)胞突變(c.3796G>A)，同時(shí)血漿APC胚系突變(c.2376_2378delGCAinsCC)，證實(shí)該患者與家族性腺瘤性息肉病有關(guān)。Zhang等[14]報(bào)道1例卵巢MCST同時(shí)伴有APC(exon 15，c.1590C>T)和KRAS(exon 1，c.740G>A)突變。Wnt/β-catenin在MCST發(fā)生中起關(guān)鍵作用，主要致病因子為CTNNB1突變(92.4%，61/66)和APC失活(7.6%，5/66)，兩者突變相互排斥。本組例2睪丸MCST伴有CTNNB1體系突變，同時(shí)檢測(cè)出臨床意義未知的APC、MLH1、DICER1罕見位點(diǎn)突變。MCST合并腺瘤性息肉病雖然偶發(fā)，有可能是家族性腺瘤性息肉病的消化道外腫瘤表現(xiàn)[15]。DICER1突變?cè)诼殉残运髂[瘤中高頻發(fā)生(主要是Sertoli-Leydig腫瘤，而純Sertoli腫瘤中未見突變)[16]，關(guān)于睪丸腫瘤很少有相關(guān)研究報(bào)道。

睪丸MCST為一種新認(rèn)識(shí)的罕見腫瘤，病理形態(tài)及免疫表型與性腺其他腫瘤相似，需要借助免疫組化甚至分子檢測(cè)才能進(jìn)行鑒別。(1)高分化Sertoli細(xì)胞瘤：患者常有激素表現(xiàn)，部分病例伴有男性乳腺發(fā)育。形態(tài)上與MCST有一定相似之處，但前者組織學(xué)結(jié)構(gòu)多樣，從分化良好的圓形中空管腔至發(fā)育不良的實(shí)性小管，或網(wǎng)狀-腺樣結(jié)構(gòu)或片狀彌漫生長(zhǎng)，總能見到典型的小管結(jié)構(gòu)。60%～70%病例瘤細(xì)胞胞核表達(dá)β-catenin，并存在CTNNB1突變[17]；FOXL2突變可存在于Sertoli細(xì)胞瘤而非MCST[18]。(2)成人型粒層細(xì)胞瘤：與卵巢的粒層細(xì)胞瘤形態(tài)表型一致。瘤細(xì)胞彌漫分布，可形成大濾泡、微濾泡、小梁狀、島狀、條索狀、腦回樣結(jié)構(gòu)或假肉瘤樣形態(tài)，可見Call-Exner小體。β-catenin膜表達(dá)及FOXL2突變可協(xié)助鑒別。(3)卵泡膜細(xì)胞瘤：尤其與實(shí)性為主的MCST容易混淆，前者為卵圓形細(xì)胞呈束狀或席紋狀、漩渦狀排列，罕見微囊結(jié)構(gòu)。α-inhibin、Calretinin和CD56均陽(yáng)性。(4)卵黃囊瘤：患者較年輕，血清甲胎蛋白升高。腫瘤呈小管或微囊狀、網(wǎng)狀等多樣結(jié)構(gòu)排列，常見特征性的Schiller-Duval小體及嗜酸性小球。SALL4、AFP及Cytokeratin陽(yáng)性。(5)腺瘤樣瘤：扁平細(xì)胞呈腺樣或血管腔結(jié)構(gòu)排列，或上皮樣細(xì)胞呈條索狀、實(shí)性簇狀排列，胞質(zhì)豐富、嗜酸性，胞質(zhì)內(nèi)空泡是其特征。瘤細(xì)胞表達(dá)CKpan、CK7和間皮源性標(biāo)志物。(6)睪丸實(shí)性假乳頭狀腫瘤：與卵巢實(shí)性假乳頭狀腫瘤一樣是發(fā)生于胰腺外的實(shí)性假乳頭狀腫瘤[19-20]，起源不一定與異位胰腺有關(guān)。腫瘤呈實(shí)性、(微)囊性和假乳頭狀生長(zhǎng)，細(xì)胞溫和。表達(dá)β-catenin(胞核)、CD10(胞質(zhì))、CD99(核旁點(diǎn)狀)，CTNNB1基因3號(hào)外顯子突變。總之，目前對(duì)于MCST的本質(zhì)認(rèn)識(shí)尚不完全，診斷時(shí)需充分除外其他常見病種。

文獻(xiàn)及本文報(bào)道的合計(jì)65例卵巢及睪丸MCST患者行根治切除術(shù)后均未進(jìn)一步治療，隨訪2～150個(gè)月均未見腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[9]。僅1例右側(cè)卵巢MCST術(shù)后9年出現(xiàn)右側(cè)附件區(qū)腫瘤復(fù)發(fā)，左側(cè)卵巢及雙側(cè)髂窩腫瘤轉(zhuǎn)移[14]。就目前數(shù)據(jù)提示該腫瘤大多屬于良性生物學(xué)行為，個(gè)別病例為低度惡性，還需收集更多病例和更長(zhǎng)久隨訪資料。

本文報(bào)道2例睪丸MCST并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道MCST病例，認(rèn)識(shí)該具有獨(dú)特臨床病理學(xué)特征的腫瘤，絕大多數(shù)具有微囊結(jié)構(gòu)，還可表現(xiàn)其他多種形態(tài)，所有腫瘤均異常表達(dá)β-catenin和CTNNB1/APC突變，目前歸屬于性腺的純間質(zhì)腫瘤，但不同于傳統(tǒng)的SCST。行手術(shù)完整切除性腺及腫塊后，需長(zhǎng)期隨訪來(lái)明確其良性或惡性潛能屬性，并檢查有無(wú)結(jié)腸腫瘤及家族遺傳病史。