李曉婷，曾昭豪，汪露，黃坤玉，徐葉子，畢偉，3

1.暨南大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510632；2.暨南大學藥學院，廣東 廣州 510632；3.暨南大學臨床神經(jīng)科學研究所，廣東 廣州 510632

多灶性運動神經(jīng)病(multifocal motor neuropathy，MMN)是一種罕見的獲得性運動神經(jīng)病，其發(fā)病機制可能與抗GM1抗體相關(guān)，多種下運動神經(jīng)元疾病易與之混淆。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征又稱肩峰下撞擊綜合征，通常是由于某種原因?qū)е录绶迮c肱骨頭之間等軟組織結(jié)構(gòu)遭受到不同程度的磨損擠壓后引發(fā)病理性的損傷。當多灶性運動神經(jīng)病合并肩關(guān)節(jié)病變時，癥狀的相似摻雜增加了此病確診的難度。本文報道1例多灶性運動神經(jīng)病合并肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的病例，希望為臨床工作提供參考。

1 病例簡介

患者男性，44 歲，自由職業(yè)者，因“進行性肢體無力伴肌萎縮1年余，加重2個月”于2019年4月29日入院，患者于2017年11月長時間大量劇烈運動后出現(xiàn)右上肢手指末端緩慢進行性無力，伴有肩部疼痛，表現(xiàn)在梳頭及洗澡受限，12月時出現(xiàn)垂腕，右手握拳、背伸活動受限，右手持筷、寫字等精細動作笨拙，伴有右手指間肌肉萎縮，偶伴有肌肉震顫，有疼痛感，無麻木不適，休息后未見緩解，其后左上肢腕關(guān)節(jié)維持功能時可出現(xiàn)輕微肌肉震顫，予以針灸理療等治療后未好轉(zhuǎn)，近2 個月以來上述癥狀明顯加重，1個月前患者逐漸出現(xiàn)左下肢髖關(guān)節(jié)部位繃緊感，不能踮腳支撐身體，行路時可見左下肢呈拖曳步態(tài)。遂至暨南大學附屬第一醫(yī)院骨科就診，病程中患者飲食睡眠正常，大小便正常，近期體質(zhì)量無明顯增減，否認糖尿病、高血壓病病史。無家族遺傳病史。入院查體：神志清，精神可，顱神經(jīng)檢查未見異常。全身深淺感覺未見明顯異常。右手垂腕，右前臂肌力Ⅳ級，右手握力Ⅲ-級，右手指背伸受限以大拇指、食指、中指、環(huán)指及尾指肌力下降，主要表現(xiàn)為無法夾紙，第一骨間肌肌肉萎縮，右手骨間肌力弱，右手腕背側(cè)一大小約1.0 cm×1.0 cm活動欠佳硬結(jié)，右上臂外側(cè)可見一大小約1.5 cm×1.5 cm活動良好的硬結(jié)，雙肱二頭肌、肱三頭肌反射及橈骨骨膜反射陽性，基本對稱。左下肢膝反射較右側(cè)減弱，左下肢未引出，右側(cè)膝反射、踝反射跟腱反射正常。雙側(cè)Babinski 征(-)。腦膜刺激征(-)。雙側(cè)直腿抬高試驗(-)。肩峰前外緣壓痛，痛弧征陽性，心肺腹檢查未見異常。

肌電圖檢查顯示：左側(cè)腋神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度減慢，右側(cè)正常，雙側(cè)橈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度近端正常，遠端減慢，左側(cè)橈神經(jīng)波幅正常，右側(cè)波幅明顯降低雙側(cè)橈神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，雙側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，右側(cè)正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，雙側(cè)尺神經(jīng)運動神經(jīng)速度正常，波幅降低，末端潛伏期正常，F(xiàn) 波潛伏期正常，雙側(cè)尺神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度正常，雙側(cè)肌皮神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度正常，波幅正常，末端潛伏期正常；右側(cè)大魚際肌、小魚際、腕伸肌可見異常自發(fā)電位，運動單位電位的平均時限和波幅正常，右側(cè)大魚際肌可見較多的多相電位；右側(cè)大魚際肌、小魚際肌、腕伸肌的干擾波呈單純相。

血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1(IgM，IgG)抗體和血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂GQ1b(IgM、IgG)抗體均未見異常。腰穿結(jié)果顯示：腦脊液IgG 109.49 mg/L，葡萄糖2.91 mmol/L，微量白蛋白572 mg/L，腦脊液涂片鏡下見個別淋巴細胞，余腦脊液指標未見明顯異常。全脊柱MRI 提示：C3/4及C4/5椎間盤向后突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，C3/4水平所測神經(jīng)根受壓，腰椎退行性變，L3/4～L5/S1椎間盤向四周膨出，相應(yīng)層面硬膜囊受壓，雙側(cè)側(cè)隱窩變窄。肩關(guān)節(jié)MRI 提示：肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，岡上肌肌腱部分撕裂，肱二頭肌肌腱縱行撕裂或副頭，腱鞘內(nèi)少量積液，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)鄰關(guān)節(jié)囊腫，右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)炎，右側(cè)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液。臂叢神經(jīng)MRI提示：臂叢神經(jīng)未見明顯異常(圖1)。

經(jīng)骨科診斷為肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，后轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科進一步治療，最終診斷為MMN 合并肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，予以丙種球蛋白治療后肌無力癥狀改善。出院后隨訪1年，患者肩部疼痛已完全緩解，肩關(guān)節(jié)活動均未受限，該患者這1年期間仍反復(fù)出現(xiàn)右側(cè)手指無力的情況，經(jīng)丙種球蛋白治療后均可緩解。

圖1 肩關(guān)節(jié)MRI

2 討論

MMN 是傳導(dǎo)阻滯的純運動神經(jīng)病[1]，最初是在1986年被報道[2]。該病較為罕見，發(fā)病率約為0.3/10萬，男女比例約為2.7：1。其發(fā)病機制目前尚未完全清楚，大多數(shù)患者血清中被發(fā)現(xiàn)存在抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(抗GM1)，所以多數(shù)學者認為該疾病與免疫相關(guān)[3]，但并非在所有MMN 患者中都存在抗GM1 抗體。在缺乏抗GM1抗體的情況下，導(dǎo)致運動神經(jīng)功能障礙的病理生理機制存在爭議。這些患者抗GM1 抗體陰性的結(jié)果可能與抗GM1滴度較低有關(guān)，或者存在多種可導(dǎo)致MMN 的抗體[4]。然而，抗GM1 抗體陽性及陰性的MMN 兩類患者的臨床特征均相同，其特征是緩慢進行性或逐步進行性、局灶性、不對稱的肢體無力，一般無感覺障礙[5]。其中運動神經(jīng)節(jié)段性電傳導(dǎo)阻滯(CB)是MMN的特征性神經(jīng)電生理改變[1]。臨床試驗表明，高劑量靜注丙種球蛋白能夠有效及安全地改善MMN的臨床癥狀，這也是與肌萎縮側(cè)索硬化癥相鑒別的主要要點。當患者臨床癥狀提示下運動神經(jīng)元綜合征時，除MMN 外，還應(yīng)考慮其他診斷，包括肌萎縮性側(cè)索硬化癥(ALS)中的平山病[6]、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)及其變異型多灶性獲得性脫髓鞘感覺運動神經(jīng)病(MADSAM)[7]、遺傳性壓力易感性周圍神經(jīng)病(HNPP)[3]、吉蘭巴雷綜合征(GBS)的急性運動軸索神經(jīng)病(AMAN)[8]等。可通過行頸脊髓MR(平山病)、電生理學(MADSAM)、血清學(AMAN，通常與抗GM1的IgG抗體相關(guān))等輔助檢查，從而與MMN進行鑒別診斷[3]。

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指肩部在做前屈、內(nèi)旋、外展等動作時，引起疼痛、功能受限等臨床癥候群的總稱[9]，肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的患者主要表現(xiàn)為疼痛，疼痛位置主要在肩峰周圍，當肩關(guān)節(jié)主動外展70°～120°時疼痛最明顯，躺在患側(cè)時也可感到疼痛[10]，以及關(guān)節(jié)活動度受限，但外旋時肩關(guān)節(jié)活動度多正常，當合并有肩袖肌群撕裂時可出現(xiàn)肌力下降的情況，此時易和其他導(dǎo)致肌無力的疾病相混淆，但根據(jù)病史、癥狀體征、X線檢查及肩關(guān)節(jié)MRI基本可以鑒別診斷[11]。

本例患者為中年男性，起病隱匿，主要表現(xiàn)為局限性不對稱性肢體無力的緩慢進行性加重，持續(xù)時間1年余，受累肢體痙攣和肌束震顫，無客觀的麻木等感覺障礙。神經(jīng)系統(tǒng)查體示雙側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)運動支配區(qū)受累，未見上運動神經(jīng)元體征；神經(jīng)電生理學檢查示雙側(cè)橈神經(jīng)和尺神經(jīng)確定的傳導(dǎo)阻滯，所檢神經(jīng)感覺傳導(dǎo)正常。予以靜脈滴注丙種球蛋白癥狀緩解。根據(jù)2010年歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟(EFNS)和國際周圍神經(jīng)病學會(PNS)對于MMN的診治指南[12]，該患者符合MMN的診斷標準。但該患者同時合并肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，在肢體進行性不對稱性出現(xiàn)肌無力的同時，合并有左側(cè)肩部疼痛，以至于患者先就診于骨科，導(dǎo)致臨床骨科醫(yī)生初步考慮診斷為橈神經(jīng)損傷，行臂叢MR 提示無明顯異常后請神經(jīng)內(nèi)科會診后，才考慮MMN。而且該患者合并有肩袖肌群撕裂，此時也可出現(xiàn)肌無力的癥狀，但肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的肌無力不會表現(xiàn)為進行性及遠端肌力比近端差的特點，此外該患者雖然抗GM1 抗體陰性，但因其特征性臨床表現(xiàn)、特征性電生理檢查結(jié)果及對丙種球蛋白治療有效，故仍然可確診為MMN合并肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征。該患者抗GM1抗體陰性的原因可能是由于抗GM1抗體滴度較低，這提示臨床上應(yīng)注意抗GM1抗體陰性的MMN患者，避免導(dǎo)致漏診或者誤診。在臨床工作中遇到肢體非對稱性、進行性無力的患者,免疫球蛋白沖擊治療有效者要考慮到此病的可能，以避免誤診，延誤診治。