王敏，郭峰，李國銓，王善志

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科1、腎內(nèi)科2，海南 ?？?570102

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種表現(xiàn)為對稱性、進行性、侵蝕性多關(guān)節(jié)炎的自身免疫性疾病，主要病理癥狀為滑膜炎、血管翳的形成，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和活動功能喪失[1-2]。新世紀以來，我國逐漸進入全面老齡化社會時代，RA 的臨床發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年攀升趨勢，給患者生活質(zhì)量、家庭負擔(dān)、社會環(huán)境帶來極大的影響。由于RA 屬于慢性疾病，在目前醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展下尚無特效藥物或治療方式使其完全轉(zhuǎn)歸，只能以藥物延緩病情進展，這給RA患者造成了巨大的心理負擔(dān)。有研究指出，RA患者焦慮、抑郁等負性情緒的產(chǎn)生容易降低患者治療依從性，促進機體炎癥指標水平的升高，影響治療效果，而采取針對性的干預(yù)措施緩解患者情緒對改善患者疾病活動度和生活質(zhì)量具有積極作用[3]。因此，本研究對海南地區(qū)RA患者焦慮抑郁狀態(tài)及影響因素進行調(diào)查分析，以期為RA患者的心理干預(yù)治療提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月期間在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科治療的197 例RA 患者為研究對象，其中男性39 例，女性158例；年齡(19～73)歲，平均(46.75±11.37)歲；病程(0.5～14)年，平均(5.04±2.16)年。入組標準：(1)經(jīng)臨床診斷及相關(guān)檢測確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(2)符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)制定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標準[4]；(3)年齡18～75歲；(4)患者和家屬對調(diào)查內(nèi)容知情同意；(5)臨床資料齊全；(6)依從性高，順利完成本研究評估和調(diào)查內(nèi)容。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)心臟、肝臟、腎臟、腦、血液等重要器官或系統(tǒng)合并嚴重疾病者；(3)精神病或嚴重意識障礙癥者；(4)存在溝通、理解能力障礙者。本研究已獲得我院倫理委員會的審核批準。

1.2 基本資料調(diào)查 通過本院自制的《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者基本資料登記表》對入組患者基本信息進行收集，主要內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、居住環(huán)境、婚姻狀況、年收入情況、病程、醫(yī)療支出方式等。遵循“知情、自愿參與、尊重隱私”的原則，填寫方式包括患者自行填寫、家屬協(xié)助填寫、醫(yī)護人員對患者進行“1對1”詢問方式填寫。

1.3 焦慮、抑郁狀況評定 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)是目前臨床應(yīng)用廣泛且獲得普遍認可的焦慮抑郁情緒測評工具[5]。SAS、SDS 分別由20 個條目組成，每個條目以四級評分表示：沒有或偶爾、有時、經(jīng)常、總是如此，若為正向評分則依次計1、2、3、4分，若為反向評分題則依次計為4、3、2、1 分，獲得的總粗分×1.25得出標準分，滿分均為100分。評定標準：SAS評分＜50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮；SDS評分＜53分為無抑郁，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.4 RA 患者疾病相關(guān)信息評定 采用臨床疾病活動指數(shù)[6](CDAI)對入組RA 患者疾病活動度進行評定。臨床醫(yī)師對RA患者雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等28個關(guān)節(jié)進行檢查，記錄關(guān)節(jié)腫脹數(shù)(SJC)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)(TJC)；采用視覺模擬標尺(VAS)評分法(0～10 cm)評定患者對自我病情總體認知(PGA)以及臨床醫(yī)師對患者病情的總體評估(PhGA)。CDAI=SJC28+TJC28+PhGA+PGA(PGA、PhGA：VAS 0～10 cm)，CDAI≤10分為低疾病活動，10分＜CDAI≤22分為中度疾病活動，CDAI＞22分為重度疾病活動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；采用Pearson檢驗分析RA 患者焦慮、抑郁情緒與疾病活動度的相關(guān)性；RA患者合并焦慮或抑郁的發(fā)病情況及臨床特征均以百分率表示，采用χ2檢驗進行單因素分析，并將有顯著性差異的因子納入Logistic 回歸模型進行多因素分析；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA 患者焦慮、抑郁情緒與疾病活動度的相關(guān)性 197 例RA 患者中焦慮情緒發(fā)生率為41.1%(81/197)，其中輕度焦慮29.4% (58/197)，中度焦慮8.6% (17/197)，重度焦慮3.0% (6/197)；抑郁情緒的發(fā)生率為22.8%(45/197)，其中輕度抑郁17.3%(34/197)，中度抑郁4.1%(8/197)，重度抑郁1.5%(3/1972.2)。

2.2 合并焦慮、抑郁情緒RA患者的CDAI評分比較 合并焦慮患者的CDAI 評分為(16.72±5.44)分，明顯高于無焦慮者的(12.58±3.61)分，合并抑郁情緒患者的CDAI 評分為(21.95±3.34)分，明顯高于無抑郁情緒者的(13.28±3.19)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.147、19.681，P＜0.05)，且RA 患者SAS 得分、SDS 得分均與CDAI評分呈正相關(guān)性(r=0.327，0.411，P＜0.05)

2.3 RA 患者合并焦慮抑郁情緒的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示，RA 患者焦慮情緒與年齡、職業(yè)、文化程度、居住環(huán)境、年收入、醫(yī)療支出方式有關(guān)(P＜0.05)；RA患者抑郁情緒與年齡、文化程度、年收入、醫(yī)療支出方式有關(guān)(P＜0.05)，見表1。

表1 RA患者合并焦慮抑郁情緒的影響因素[例(%)]

2.4 RA 患者合并焦慮抑郁情緒影響因素的Logistic回歸分析 分別以是否產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒為因變量，以單因素分析結(jié)果中有顯著性差異的因素作為自變量，建立Logistic回歸模型分析。結(jié)果顯示，年齡＜55 歲、年收入＜5 萬、無業(yè)是RA 患者產(chǎn)生焦慮情緒的獨立危險因素(OR＞1，P＜0.05)；年齡＜55 歲、年收入＜5 萬是RA 患者產(chǎn)生抑郁情緒的獨立危險因素(OR＞1，P＜0.05)，見表2。

表2 RA患者合并焦慮抑郁情緒影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著現(xiàn)代生物心理學(xué)的發(fā)展，在RA 治療方案和療效評估方面，臨床不僅需要重視患者軀體功能的恢復(fù)，同時需要重視心理社會因素對患者康復(fù)效果和遠期預(yù)后的影響。在國內(nèi)的一項研究中，張莉等[7]對621 例RA 患者的臨床治療方案和效果進行回顧性分析指出，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上開展心理干預(yù)可明顯降低患者SAS、SDS以及VAS評分(P＜0.05)，且有利于改善患者類風(fēng)濕因子水平及生活質(zhì)量，證實了心理情緒變化在RA 患者病情進展中占據(jù)著重要的地位。由于病情特殊，部分RA 患者存在不同程度的焦慮、抑郁情緒。有研究資料顯示，RA 患者產(chǎn)生焦慮情緒的發(fā)生率為29.3%～70.0%，產(chǎn)生抑郁情緒的發(fā)生率為9.5%～41.5%[8-10]。在本研究中，采用SAS、SDS對入組的197例RA患者進行負性情緒評估發(fā)現(xiàn)，焦慮情緒的發(fā)生率為41.1%，抑郁情緒的發(fā)生率為22.8%，處于上述研究報道的范圍，提示海南地區(qū)RA 患者存在一定的負性情緒，臨床應(yīng)當重視，積極干預(yù)，減少負性情緒對疾病進展的影響。

RA屬于一種慢性致殘性疾病，長時間的治療、長期承受病痛、高額的醫(yī)療支出、生活工作能力減弱等均給患者精神和心理帶來了巨大的壓力。CDAI是臨床應(yīng)用較為廣泛的RA 疾病活動度評估方法，其計算過程涉及患者關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛以及整體疼痛評分等項目，是反映RA 患者疾病負擔(dān)的量化指標[11]。為了探究RA 患者心理情緒對疾病的影響，我們分析了RA患者SAS評分、SDS評分與CDAI的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并焦慮抑郁情緒的RA患者CDAI評分明顯高于無焦慮抑郁情緒的RA 患者(P＜0.05)，且隨著RA 患者疾病活動度越高，患者焦慮或抑郁情緒越嚴重(r＞0，P＜0.05)，提示疾病負擔(dān)與RA 患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒密切相關(guān)，這在張文皓等[12]和孫玥等[13]研究中也得以體現(xiàn)，同時也說明了解RA 患者發(fā)生負面情緒的原因并實施針對性的干預(yù)是十分有必要的。

臨床認為，RA 患者合并焦慮抑郁情緒是多種因素綜合作用導(dǎo)致的結(jié)果，除了臨床癥狀因素以外，社會學(xué)因素的影響是引發(fā)負情緒性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國外學(xué)者MARGARETEN 等[14]研究指出，受教育程度、工作狀況與RA患者并發(fā)焦慮抑郁情緒有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，海南地區(qū)RA 患者合并焦慮與年齡、職業(yè)、文化程度、居住環(huán)境、年收入、醫(yī)療支出方式有關(guān)(P＜0.05)，但在Logistic回歸分析中文化程度、居住環(huán)境、醫(yī)療支出方式并非引發(fā)焦慮情緒的獨立危險因素。許成等[15]研究表明，女性、文化程度低、非在職人群在焦慮組RA患者中的占比更高(P＜0.05)，與本研究結(jié)果不同，說明性別、年齡、家庭背景、社會支持、文化程度、職業(yè)等社會學(xué)因素對RA患者負性情緒發(fā)生發(fā)展的影響存在地域性差異。另外，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＜55歲、年收入＜5萬引發(fā)RA患者產(chǎn)生焦慮抑郁情緒的獨立危險因素(OR＞1，P＜0.05)，這可能是因為年齡越小，對自我病情的擔(dān)憂程度越大，同時也可以看出長期的醫(yī)療支出對收入低的RA患者容易造成巨大的心理負擔(dān)。

綜上所述，海南地區(qū)RA 患者存在一定程度的焦慮抑郁狀態(tài)，其發(fā)病因素包括病情負擔(dān)、年齡、經(jīng)濟負擔(dān)等，臨床應(yīng)當重視RA患者負面情緒的影響因素，進行針對性的心理干預(yù)治療，改善患者預(yù)后。