王斌，黎鼎榮，車斯策，陳存波，陳堯光

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，廣東 湛江 524003

前列腺癌是臨床常見惡性腫瘤，其患病率在男性所有惡性腫瘤疾病位居第二，死亡率居第九，該病多發(fā)于中老年群體，近年來其患病率逐年遞增且趨于低齡化[1-2]。資料表明[3]，前列腺癌病情隱匿，進(jìn)展較慢，早期無明顯癥狀，近年來，隨著人們健康意識的提高，前列腺癌的檢出率逐漸提高。目前，臨床治療前列腺癌以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為主，可在短期內(nèi)改善患者病情，治愈疾病，但同時也對機體造成損傷[4]。尿失禁、勃起功能障礙是臨床最常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，如何通過改良手術(shù)降低腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙發(fā)生率，已成為國內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生研究的重點[5]。本研究旨在探討改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)對腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)后控尿可勃起功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科收治的53例前列腺癌患者的診療情況。根據(jù)治療方法不同分為觀察組28 例和對照組25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)、穿刺活檢確診；②明確無轉(zhuǎn)移且盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大；③臨床分期為T1～T2；④病歷資料完整，并完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；②有前列腺手術(shù)病史；③合并心腦血管疾病；④前列腺癌合并神經(jīng)源性疾病；⑤有麻醉或手術(shù)禁忌證；⑥術(shù)前接受放化療或內(nèi)分泌治療。觀察組患者年齡50～70歲，平均(59.10±3.37)歲；病程2～36個月，平均(19.12±5.62)個月；體質(zhì)量15～35 kg/m2，平均(24.56±3.29)kg/m2；臨床分期：T1期16例，T2期12例。對照組患者年齡50～70 歲，平均(59.13±3.34)歲；病程2～36 個月，平均(19.10±5.59)個月；體質(zhì)量15～36 kg/m2，平均(24.67±3.24)kg/m2；臨床分期：T1期14 例，T2期11 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療。①采用10 cm枕頭墊高腰部，選擇仰臥位，頭低腳高，分開兩腿，給予患者全麻，建立人工氣腹，在下腹部做常規(guī)5 Trocar 通路；②游離兩側(cè)精囊并分離直腸前脂肪層，分離前列腺后側(cè)與直腸，自尿管將0.9%氯化鈉溶液[(生產(chǎn)廠家：上海百特醫(yī)療用品有限公司；規(guī)格：0.9% (2000 mL：18 g)國藥準(zhǔn)字：H20013250)]100 mL 注入膀胱內(nèi)，充分顯露膀胱前壁、側(cè)壁，切開兩側(cè)盆筋膜，將膀胱內(nèi)體液放出，縫扎恥骨后血管復(fù)合體；③膀胱頸前壁、后壁用超聲刀橫斷，顯露膀胱后間隙，采用雙級電凝鉗凝固雙側(cè)精囊，剪短恥骨前列腺韌帶再游離前列腺后壁后在恥骨后血管復(fù)合體下方剪短，顯露尿道并切除前列腺；④采用2-0可吸收縫合膀胱頸與尿道，留置尿管，隨后將Trocar 拔除，取出前列腺和精囊，留置引流管。

1.2.2 觀察組 該組患者采用改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)治療。①墊高臀部，取仰臥位，頭低腳高，兩腿分開30°；②全麻后，于臍下正中縱行做一條3 cm 切口，依次切開腹膜外間隙，并用手指推開，采用自制氣囊500 mL 擴張腹膜外間隙5 min，置入Olympus 30°腹腔鏡，腹腔鏡引導(dǎo)下，于臍與雙側(cè)髂內(nèi)、外1/3 處置入分別放1 個套管；③對雙側(cè)閉孔、髂外、髂內(nèi)行淋巴結(jié)活檢術(shù)，閉孔神經(jīng)、髂外動靜脈分別解剖出，完整切除周圍脂肪、淋巴組織，并送去冰凍保存；④病理報告顯示為陰性則行前列腺癌根治術(shù)，超聲刀分離膀胱前壁及兩側(cè)，2-0 可吸收線縫合背血管復(fù)合體，分離膀胱頸部、前列腺尖部；⑤插入導(dǎo)尿管，并采用超聲刀切開，盡量避免損傷頸部括約??；⑥遠(yuǎn)端分離雙側(cè)精囊、輸精管，并完整解剖；⑦采用2-0 可吸收線收縮膀胱頸口，選擇導(dǎo)尿管為標(biāo)志，間斷吻合，止血，并牽拉導(dǎo)尿管于大腿內(nèi)側(cè)，24 h后解除牽拉；⑧術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心電，避免出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，謹(jǐn)慎使用止血藥，于肛門排氣后使用抗雄激素藥物輔助治療，腹腔引流術(shù)后2～3 d 拔除，7 d 后行尿道膀胱造影復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)比較兩組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間)。(2)比較兩組患者治療前后國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICIQ-SF)、擴展前列腺癌復(fù)合指數(shù)(EPIC-UIN)和1 h 尿墊測定變化。ICIQ-SF 用于評價尿失禁對生活質(zhì)量的影響[6]，得分與生活質(zhì)量呈反比；EPIC-UIN 評估尿失禁情況[7]，分值越高控尿能力越佳。(3)比較兩組患者治療前后的性功能變化。采用國際勃起功能問卷量表(IIEF-5)評分評價性功能，主要包括性交、性活動、射精、性刺激等4個方面，滿分20分；國際前列腺癥狀評分(IPSS)評價性功能，共7 個問題，包括2、4、7項刺激癥狀評分，1、3、5、6為梗阻癥狀評分，滿分35 分，性功能恢復(fù)情況與IIEF-5 評分呈正比，與IPSS評分呈反比。(4)比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者的尿管留置時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2825手術(shù)時間(min)241.13±25.18239.98±25.790.1640.870術(shù)中出血量(mL)151.08±13.24152.01±14.020.2480.805尿管留置時間(d)6.12±1.028.12±1.336.1800.001住院時間(d)10.13±2.1113.25±2.375.0710.001

2.2 兩組患者治療前后的控尿情況比較 治療前，兩組患者的ICIQ-SF、EPIC-UIN、1h 尿墊測試比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的ICIQ-SF、1 h 尿墊測試明顯低于對照組，而EPIC-UIN 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的控尿情況比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的控尿情況比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2825治療前14.13±2.1514.52±2.200.6520.517治療后6.19±1.01a 8.12±1.08a 6.7210.001治療前45.13±5.1245.69±4.770.4100.683治療后12.41±2.10a 18.46±3.02a 8.5410.001治療前57.13±5.1757.25±4.560.0890.929治療后87.12±6.17a 78.23±6.29a 5.1880.001 ICIQ-SF(分) EPIC-UIN(分) 1 h尿墊測試(g)

2.3 兩組患者治療前后的性功能比較 治療前，兩組患者的IIEF-5 評分、IPSS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的IIEF-5評分明顯高于對照組，而IPSS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的性功能比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后的性功能比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)2825治療前18.23±2.1018.57±1.790.6300.531治療前18.23±2.1018.57±1.790.6300.531治療前22.79±2.1722.69±2.310.1620.872治療后12.10±1.05a 16.25±1.27a 13.0150.001 IIEF-5評分 IPSS評分

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 術(shù)后，觀察組患者有1 例感染，1 例尿外滲，對照組有3 例感染，2 例性功能障礙，4例尿外滲，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.14% (2/28)，明顯低于對照組的36.00% (9/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.687，P＜0.05)。

3 討論

前列腺癌是男性多發(fā)惡性腫瘤，尿頻、尿急、排尿困難是其主要癥狀，對患者的精囊、膀胱、血管神經(jīng)束造成不良影響，給患者的身心健康帶來嚴(yán)重影響[8]。隨著飲食及生活方式的改變，其患病率逐年遞增。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)是治療前列腺癌的主要手段，雖可取得較良好的手術(shù)效果，但易損傷控尿功能，影響患者生活質(zhì)量。

術(shù)中保留恥骨前列腺韌帶與神經(jīng)的手術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)控尿能力，但術(shù)后即刻的控尿率仍舊較低[9]。研究指出，保留控尿神經(jīng)后可促進(jìn)術(shù)后控尿功能恢復(fù)，控尿神經(jīng)主要指盆神經(jīng)、陰部神經(jīng)的體神與自主神經(jīng)分支[10]。改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)在操作過程中的主要優(yōu)點為：鈍性解剖或緊貼直腸壁剝離狄氏筋膜，精囊動脈在精囊外側(cè)處理，可減少離斷尿道時牽拉或撕裂造成的損傷，從而保留神經(jīng)血管束對控尿的恢復(fù)。誘導(dǎo)術(shù)后尿失禁的原因較多，如括約肌功能不全、膀胱頸切除、逼尿肌功能不穩(wěn)定等[11]。本研究中在前列腺癌根治術(shù)中采用改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)治療，通過保留控尿神經(jīng)和重建膀胱頸部可避免損傷鳥道外括約肌，從而減少尿失禁。研究指出，肌群橫紋肌的完整性以及其在恥骨尿道韌帶懸吊固定決定了膜部尿道穩(wěn)定性和控尿功能，因此術(shù)中應(yīng)盡可能避免損傷尿道外括約肌，以提供控尿功能[12]。本研究對比分析了兩種治療方案對患者控尿能力的影響，結(jié)果表明，術(shù)后采用改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)治療，患者的ICIQ-SF、1 h尿墊測定均低于常規(guī)腹腔鏡治療患者，而EPIC-UIN高于常規(guī)腹腔鏡治療患者，且不會增加前列腺基底部的切緣陽性率及生化復(fù)發(fā)率。提示腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后采用改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)治療可有效提高患者的控尿能力。分析原因為：Veil 可完整保留尿道外括約肌，符合生理解剖結(jié)構(gòu)，減少不必要損傷，從而提高控尿，且改良veil不僅對膀胱頸部的解剖結(jié)構(gòu)及周圍神經(jīng)分布均無損害作用，同時還具有協(xié)助膀胱頸關(guān)閉的作用。此外，本研究表明，改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)治療后患者的尿管留置時間、住院時間短于常規(guī)腹腔鏡治療患者，表明改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[13]。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)雖可有效緩解癥狀，但易導(dǎo)病灶周圍血管損傷，以致性功能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重影響患者的正常生活[14-15]。前列腺血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且分布于整個前列腺背面、側(cè)面，因此，術(shù)中需要尤其注意保護(hù)前列腺尖背部深靜脈復(fù)合體及精囊較臨近的周圍神經(jīng)組織[16-17]。本研究結(jié)果表明，治療后，兩組患者的IIEF-5 評分均降低，可見，術(shù)中難以避免損傷周圍血管神經(jīng)束，但改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)治療患者的IIEF-5 評分高于常規(guī)治療患者，由此推斷改良Veil技術(shù)對勃起功能的影響更小，而術(shù)后患者的IPSS評分將明顯降低，表明術(shù)后患者的排尿功能均得到改善，但Veil 保留神經(jīng)技術(shù)更能有效促進(jìn)患者排尿功能恢復(fù)。本研究表明改良Veil保留神經(jīng)技術(shù)可保護(hù)患者的排尿、勃起功能，分析原因為：改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)可充分探查前列腺形態(tài)，減少了對血管神經(jīng)束的損傷。從安全性方面看，改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生率(7.14%)明顯低于常規(guī)腹腔鏡治療患者(28.00%)，表明改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)用于治療前列腺癌具有較高的安全性。

綜上所述，改良Veil 保留神經(jīng)技術(shù)對腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的損傷小，可有效改善患者的控尿效果，保護(hù)性功能，減少并發(fā)癥，具有重要的應(yīng)用價值。但本研究所選取的樣本量較少，術(shù)后各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)可能存在一定偏差，臨床可繼續(xù)擴大樣本量，以增強數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。