王晶晶，孫大健，張寧寧，葉楓，張潔

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院麻醉科，上海 201900

胃癌根治術(shù)是目前臨床廣泛應(yīng)用的治療胃癌措施，多采用全身麻醉，但受到切口疼痛、藥物等因素影響，患者可出現(xiàn)酸堿平衡、水及電解質(zhì)平衡，進(jìn)而引起蘇醒期躁動(dòng)，易產(chǎn)生疼痛、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[1-2]。鎮(zhèn)靜催眠類、阿片受體類、非甾體抗炎類、局部麻醉類藥物等是目前應(yīng)用較高的對(duì)癥治療藥物，但其效果不確切并可能導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)，因而如何選擇合理的藥物干預(yù)具有十分重要的意義。依托咪酯常用于緩解蘇醒期躁動(dòng)[3]，但有學(xué)者指出，依托咪酯抑制術(shù)后疼痛及術(shù)后感染效果較差[5]。右美托咪啶為常用的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可通過(guò)抑制去甲腎上腺素釋放而阻斷疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還可抑制交感神經(jīng)活動(dòng)而控制血壓并具有一定的抗感染作用[5]。目前關(guān)于右美托咪啶復(fù)合依托咪酯用于胃癌根治術(shù)鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。本文旨在分析復(fù)合用藥對(duì)患者蘇醒質(zhì)量、血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能的影響，為該療法的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院2017年1月至2018年12月期間收治且擬行胃癌根治術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)均采用全身麻醉，通過(guò)可視喉鏡行氣管插管；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前均經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌；(4)對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肺部感染者；(2)肝、腎等臟器功能異常者；(3)心電圖檢查異常者；(4)過(guò)度消瘦或肥胖者；(5)精神性疾病或認(rèn)知功能障礙者。依照隨機(jī)信封法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡27～63歲，平均(44.82±6.17)歲；BMI 19.02～24.89 kg/m2，平均(22.37±7.43) kg/m2；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)31 例，Ⅱ級(jí)9 例。對(duì)照組中男性22 例、女性18 例；年齡29～66 歲，平均(45.18±7.38)歲；BMI 18.92～25.03 kg/m2，平均(23.05±7.76) kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)10 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者均在術(shù)前禁食禁飲8 h，入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，建立上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血壓，補(bǔ)充乳酸林格液3 mL/kg?；颊呔?jīng)靜脈給予芬太尼(0.5 μg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.08～0.10 mg/kg)、丙泊酚(0.5～1 mg/kg)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組術(shù)中泵注右美托咪定進(jìn)行麻醉維持，速度恒定為0.2 mg/(kg·h)使腦電雙頻指數(shù)控制在50～60，縫皮停止后停止輸注，符合吸入七氟烷至手術(shù)結(jié)束前15 min。觀察組在此基礎(chǔ)上加以持續(xù)泵注依托咪酯0.3 μg/(kg·h)至手術(shù)結(jié)束前30 min。若患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩則使用阿托品治療，出現(xiàn)血壓升高超過(guò)30%或舒張壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓超過(guò)180 mmHg 給予降壓治療。手術(shù)結(jié)束前30 min，停止給藥，維持2 L/min維持氧流量，術(shù)畢清醒后拔管或帶管回麻醉恢復(fù)室后使用呼吸機(jī)維持，靜推嗎啡2 mg，視病情追加1 mg嗎啡靜脈注射疼痛減輕。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果 比較兩組患者拔管時(shí)間、自主呼吸時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間。氣管導(dǎo)管拔除標(biāo)準(zhǔn)[6]：恢復(fù)自主呼吸，靜置呼吸空氣5 min 后呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg，血氧飽和度＞95%，吸盡呼吸道分泌物，吞咽反射活躍。

1.3.2 術(shù)后疼痛及感染情況 (1)疼痛情況：術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7]對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行調(diào)查，0～10 分得分越高疼痛越明顯。(2)感染情況：感染評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：4 分：出現(xiàn)肺部及切口感染的表現(xiàn)，抗生素治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，3 分：出現(xiàn)咳嗽、肺部與切口感染癥狀，經(jīng)抗生素治療好轉(zhuǎn)；2分：切口與肺部無(wú)感染，但存在咳嗽癥狀；1 分：有輕微咳嗽但非感染；0 分：無(wú)咳嗽與感染，患者感染評(píng)分≥3分則判定為術(shù)后感染。

1.3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組患者入室時(shí)、用藥時(shí)及拔管時(shí)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)水平。

1.3.4 認(rèn)知功能 在拔管時(shí)及拔管第二天對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，采用多功能腦電分析儀對(duì)患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)進(jìn)行評(píng)估，正常范圍40～60，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)[8]對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，＞24 分記為無(wú)認(rèn)知功能障礙、＜24 分記為疑似認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 兩組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s，min)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s，min)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4040自主呼吸恢復(fù)時(shí)間5.32±1.015.04±1.161.1510.253氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間12.32±2.3911.37±2.881.6050.112手術(shù)時(shí)間72.74±8.9373.49±9.74-0.3590.721麻醉時(shí)間54.83±7.8953.97±11.040.4010.690

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛及感染情況比較 觀察組患者術(shù)后的疼痛評(píng)分及感染評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及感染情況比較(±s，分)

表2 兩組患者術(shù)后疼痛及感染情況比較(±s，分)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)4040疼痛評(píng)分2.09±0.433.53±0.4910.3160.001感染評(píng)分0.87±0.111.44±0.2310.1810.001

2.3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 入室時(shí)兩組患者的HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；用藥時(shí)及拔管時(shí)，觀察組患者的HR明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SBP、DBP及SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)4040時(shí)間入室時(shí)用藥時(shí)拔管時(shí)入室時(shí)用藥時(shí)拔管時(shí)HR(次/min)79.08±5.8757.38±4.38a 62.38±5.44a 78.93±6.2769.37±4.7973.18±5.02 SBP(mmHg)134.28±12.35133.82±14.26133.29±16.31133.87±12.19132.87±16.09131.87±14.38 DBP(mmHg)80.65±10.6580.57±5.4878.49±5.2981.28±10.9477.39±5.8377.89±5.47 SpO2(%)94.37±3.4995.48±4.3593.85±4.0393.48±4.1994.38±4.3492.87±3.98

2.4 兩組患者的認(rèn)知功能比較 拔管第2 天兩組患者的BIS及MMSE評(píng)分明顯高于拔管時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但拔管時(shí)及拔管第2 天，兩組患者的BIS 及MMSE 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的認(rèn)知功能比較(±s)

表4 兩組患者的認(rèn)知功能比較(±s)

注：不同時(shí)間點(diǎn)組間比較，aP＞0.05。

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)4040時(shí)間拔管時(shí)拔管第二天t值P值拔管時(shí)拔管第二天t值P值BIS 84.38±2.19a 99.98±3.25a-25.1760.00183.28±1.9795.93±3.91-18.2730.001 MMSE評(píng)分24.19±1.83a 26.01±1.28a-5.1540.00123.78±1.1525.85±1.39-7.2570.001

3 討論

胃癌為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，國(guó)內(nèi)每年約有40萬(wàn)新發(fā)胃癌患者[9]。胃癌根治術(shù)是目前應(yīng)用較廣的治療方法，且多采用全身麻醉方案進(jìn)行麻醉處理，雖然采用全麻方案進(jìn)行麻醉時(shí)其安全性和有效性已獲認(rèn)可，但也常有疼痛、感染等不良反應(yīng)[10]。有學(xué)者指出，采用全麻患者蘇醒過(guò)程中，隨著麻醉藥物藥效逐步消退，患者的疼痛信號(hào)等刺激將興奮交感神經(jīng)，可導(dǎo)致出現(xiàn)心率加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)變化[11]。既往臨床中多利用改變麻醉藥吸入濃度及藥物使用劑量緩解患者應(yīng)激反應(yīng)，但可能導(dǎo)致出現(xiàn)認(rèn)知功能及蘇醒質(zhì)量造成不良影響[12]。氣管插管是臨床管理的重要手段，對(duì)機(jī)體而言屬于機(jī)械刺激并可能引起支氣管痙攣、呼吸抑制等應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，插管期間極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變換，因而如何有效穩(wěn)定全麻患者血流動(dòng)力學(xué)，減輕過(guò)度應(yīng)激是重要的臨床命題[13]。

依托咪酯可有效緩解患者蘇醒期躁動(dòng)，減少患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，但其控制術(shù)后疼痛及感染效果較差[14]。右美托咪定為高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其分布半衰期6 min，終末清除半衰期約為2 h，可獲得較為穩(wěn)定血漿濃度。右美托咪定除可抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用外，也具有輕、中度鎮(zhèn)痛作用，減輕氣管插管和拔管刺激，且無(wú)呼吸抑制作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管時(shí)及拔管第2 天兩組患者BIS 及MMSE 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后觀察組患者疼痛評(píng)分及感染評(píng)分均低于對(duì)照組，拔管第2 天兩組患者BIS 及MMSE 評(píng)分均高于拔管時(shí)。對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，用藥時(shí)及拔管時(shí)觀察組患者心率均低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其余各時(shí)間點(diǎn)兩組患者的SBP、DBP 及SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。分析認(rèn)為，依托咪酯屬于新型脂溶性藥物，其麻醉迅速、起效快、誘導(dǎo)平穩(wěn)且對(duì)呼吸抑制效果好。采用復(fù)合麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)患者麻醉后可有效降低患者疼痛及感染情況，并可有效改善患者心率，且均不會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能造成不良影響。

綜上所述，胃癌根治術(shù)患者采用右美托咪啶復(fù)合依托咪酯可有效改善患者的蘇醒質(zhì)量及血流動(dòng)力學(xué)，但不會(huì)影響患者的認(rèn)知功能。