李春蘭

[摘 要]公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是構(gòu)成我國現(xiàn)代醫(yī)療體系的主體，由中國共產(chǎn)黨及政府直接領(lǐng)導(dǎo)。近年來，我國經(jīng)濟(jì)水平飛速發(fā)展，現(xiàn)代化醫(yī)療體系快速推進(jìn)，我國醫(yī)療保障體系也在不斷完善。進(jìn)入21世紀(jì)以來，我國醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長的趨勢，伴隨而來的就醫(yī)與付費(fèi)問題日益突出，醫(yī)保支付方式在確保醫(yī)療資源配置合理化、推進(jìn)醫(yī)療資源下沉等方面發(fā)揮的價(jià)值也越發(fā)明顯。既往不同省份地區(qū)之間，醫(yī)保制度實(shí)施過程中存在較大差異，故而不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式也呈現(xiàn)多樣化。伴隨我國醫(yī)保付費(fèi)方式的改革與探索，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)付費(fèi)方式也在不斷轉(zhuǎn)變，本文主要基于這一情況，探討醫(yī)保付費(fèi)方式改革對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)保付費(fèi)改革;公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);經(jīng)濟(jì)運(yùn)行;DRGs付費(fèi)制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2021.04.078

[中圖分類號(hào)]R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2021）04-0-02

0 ? ? 引 言

醫(yī)保支付是一種公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)常用的醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用支付及需方費(fèi)用結(jié)算方式，即對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方費(fèi)用的支付方式為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償[1]。1994年的“兩江”試點(diǎn)（指在江西九江和江蘇鎮(zhèn)江的全國醫(yī)改試點(diǎn)），是我國基本醫(yī)療保障體系形成的開端，目前的主體內(nèi)容有新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保等[2-3]。伴隨經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展、人們健康意識(shí)的提升，參保人數(shù)也在逐年增加，進(jìn)入了全民醫(yī)保時(shí)代，醫(yī)保付費(fèi)方式也在不斷優(yōu)化與進(jìn)步[4]。但不論如何改革與發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則都是保障居民就醫(yī)、緩解就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups，

DRGs）付費(fèi)制度是國家新醫(yī)療行業(yè)改革的重要手段，于2017年由國務(wù)院辦公廳推行，這也是我國新醫(yī)改工作進(jìn)入深水區(qū)的重大舉措，同時(shí)預(yù)示著我國的醫(yī)保支付向全面深化改革期邁進(jìn)。DRGs付費(fèi)制度下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)最大支付方及國家醫(yī)療保障局，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行過程中產(chǎn)生了較大影響，現(xiàn)結(jié)合實(shí)際情況與近年來相關(guān)研究報(bào)道具體分析。

1 ? ? DRGs付費(fèi)制度概述

DRGs付費(fèi)制度下，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入了患者進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受的全部診療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含了疾病診斷、入院檢查、入院治療、手術(shù)治療等，直至患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，順利治愈出院，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種治療管理流程提供一系列診療服務(wù)并依據(jù)相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，而患者及醫(yī)保依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

DRGs付費(fèi)制度的基礎(chǔ)是總額控制與點(diǎn)數(shù)法，通過年度醫(yī)?；鹬С隹傤~的預(yù)算及額定，利用點(diǎn)數(shù)法賦予各類病種分值，并依據(jù)相關(guān)分值進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)。

2 ? ? DRGs付費(fèi)模式在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)用的優(yōu)勢

2.1 ? 控制醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢

經(jīng)濟(jì)水平提高伴隨而來的是物價(jià)上漲，但我國尚處于社會(huì)主義初級(jí)階段，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平仍存在較大差異，故而需要嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢，從而保障各地區(qū)居民能夠獲得有效的醫(yī)療服務(wù)。DRGs付費(fèi)模式下，患者入院后接受的一系列診療服務(wù)，均有嚴(yán)格且統(tǒng)一的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的透明化與公開化[5]，從而避免了過度診療的現(xiàn)象，預(yù)防了非必要醫(yī)療費(fèi)用的支出，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢的效果。

2.2 ? 促進(jìn)分級(jí)診療制度的推進(jìn)

我國是人口大國，加之近年來人口的老齡化趨勢，及各類慢性疾病、腫瘤等疾病的高發(fā)趨勢，大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于高負(fù)荷運(yùn)行的狀態(tài)，而社區(qū)衛(wèi)生診所、社區(qū)醫(yī)院等患者較少，患者流動(dòng)不合理，進(jìn)一步增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。DRGs付費(fèi)模式下，能夠基于具體的疾病類型提供診療服務(wù)，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施不同級(jí)別的DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，能夠?yàn)榛颊哌M(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)的自主選擇提供參考，從而實(shí)現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合理分流[6]，促進(jìn)分級(jí)診療制度的推進(jìn)。

2.3 ? 節(jié)約醫(yī)療資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

DRGs付費(fèi)模式下，患者入院就診后，醫(yī)生根據(jù)第一診斷確定病種，依據(jù)相關(guān)病種類別的編碼，通過對(duì)患者所在地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種分值庫及診治編碼庫進(jìn)行有效識(shí)別處理，進(jìn)行相關(guān)病種分值計(jì)算，以確?；颊咴\療過程中支付的醫(yī)療費(fèi)用與當(dāng)?shù)氐钠骄t(yī)療水平相當(dāng)。而不同病種的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由當(dāng)?shù)氐娜肆Y源部、醫(yī)療保障部、社會(huì)保障局等機(jī)構(gòu)共同制定，費(fèi)用透明公開，在一定時(shí)間內(nèi)，治療費(fèi)用處于較為穩(wěn)定的狀態(tài)。與此同時(shí)，DRGs付費(fèi)模式能夠?qū)⑨t(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)化，從而有效提升醫(yī)務(wù)工作人員在開展醫(yī)療服務(wù)時(shí)的成本控制意識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配合與利用的合理性，還能夠把控好醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的服務(wù)質(zhì)量[7]。

2.4 ? 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由黨和政府領(lǐng)導(dǎo)，提供醫(yī)療服務(wù)的核心思想是以人為本，隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的落實(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也在不斷提高。DRGs付費(fèi)模式下，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化，通過不同的臨床路徑為患者提供醫(yī)療服務(wù)，從而增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展方面意義突出。

3 ? ? DRGs付費(fèi)模式在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)用的劣勢

DRGs付費(fèi)模式尚處于發(fā)展與探索的階段。目前，不同地區(qū)DRGs付費(fèi)的病種數(shù)量在150種左右，單病種的覆蓋范圍還有待拓寬，故而上面所提及的優(yōu)勢中控制醫(yī)療費(fèi)用的增長趨勢的作用有限，現(xiàn)階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)不合理醫(yī)療費(fèi)用增長情況還較為普遍[8]。

DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)未控制醫(yī)療成本，縮減醫(yī)療費(fèi)用，可能會(huì)直接減少部分必要性檢查，這會(huì)在一定程度影響醫(yī)療質(zhì)量。

4 ? ? DRGs付費(fèi)模式對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的影響

在全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)保支付是現(xiàn)代公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療收入的主要來源，DRGs付費(fèi)模式的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生了較為顯著的影響。

4.1 ? 增加了成本控制風(fēng)險(xiǎn)

DRGs付費(fèi)模式是基于單病種，在總額預(yù)算的前提下進(jìn)行醫(yī)保支付方式的改革，這直接轉(zhuǎn)變了醫(yī)療服務(wù)成本控制風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)方，由患者個(gè)體向醫(yī)療服務(wù)提供方轉(zhuǎn)變，故而醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了確保日常醫(yī)療工作有序、穩(wěn)定開展，須基于DRGs付費(fèi)模式下控制醫(yī)療服務(wù)成本。

4.2 ? 改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營模式

DRGs付費(fèi)模式的推廣，很大程度上反映了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的方向。該付費(fèi)模式主要依據(jù)患者的個(gè)體化特征及診療需求初步確定診療費(fèi)用，患者需要提前支付診療費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在這一診療費(fèi)用的范圍內(nèi)，為患者提供合理有效的診療服務(wù)。診療服務(wù)的開展需要將費(fèi)用納入考慮，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的按照實(shí)際診療情況收費(fèi)的付費(fèi)方式，實(shí)現(xiàn)了臨床診療的針對(duì)性。DRGs付費(fèi)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在不同疾病的診療方案確定公允價(jià)值，從而確保實(shí)際診療工作開展過程中產(chǎn)生的費(fèi)用在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)小范圍浮動(dòng)。這使得同一種疾病在診療方案方面更為統(tǒng)一，減少了特殊性治療，上述工作的開展也需要相應(yīng)監(jiān)督部門的日常監(jiān)管[9]。

4.3 ? 控制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營收入

DRGs付費(fèi)模式的應(yīng)用，很大程度上控制了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療費(fèi)用的支出。診療工作中，醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者具體病種收取相應(yīng)診療費(fèi)用，同時(shí)為患者提供分階段的診療服務(wù)。在實(shí)際診療工作中，患者之間存在一定的個(gè)體差異，故而也需要依據(jù)患者實(shí)際病變情況與轉(zhuǎn)歸情況對(duì)診療方案進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，這也是診療費(fèi)用有所浮動(dòng)的主要原因。但DRGs付費(fèi)模式下，診療方案個(gè)體化調(diào)整時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需要考慮相關(guān)診療費(fèi)用，限制了非必要診療項(xiàng)目的增加，緩解了醫(yī)?；鹋c患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，這會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入造成一定影響，甚至?xí)斐舍t(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營收入大幅縮減的情況。

4.4 ? 倒逼預(yù)算管理機(jī)制改革

DRGs付費(fèi)模式限制了醫(yī)療開支，同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理提出了更加嚴(yán)格的要求。醫(yī)療成本受多種因素影響，在實(shí)施DRGs付費(fèi)模式之前，醫(yī)療費(fèi)用由診療情況決定，醫(yī)護(hù)人員疾病評(píng)估、治療方面的失誤、管理工作的延遲均有可能增加醫(yī)療成本。實(shí)行DRGs付費(fèi)模式后，需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的管理理念，依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立預(yù)算管理體系。

5 ? ? 討 論

醫(yī)保付費(fèi)方式的改革對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了較為深遠(yuǎn)的影響，最為直接的影響是限制了診療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)，從而影響了具體的診療方案與項(xiàng)目的選擇。這一轉(zhuǎn)變能夠更好幫助患者解決“看病貴”的問題，但這也對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了更高的要求。醫(yī)保付費(fèi)方式改革下，醫(yī)院的經(jīng)營管理模式、預(yù)算管理機(jī)制、醫(yī)療資源配置等均造成了一定影響，其中最為突出的是預(yù)算的重要性?？傮w而言，醫(yī)保付費(fèi)方式改革是現(xiàn)代醫(yī)療體系發(fā)展的必然趨勢。現(xiàn)階段，我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段，醫(yī)?；鹩邢?，而各地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在一定差異，改革能夠更好地突出公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的本質(zhì)。與此同時(shí)，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善質(zhì)量管控，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而促進(jìn)醫(yī)保模式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的和諧高效發(fā)展。

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