李 靜 姚沛雨

開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000

糖尿病作為臨床高發(fā)的慢性代謝性疾病，其并發(fā)癥是臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病諸多慢性并發(fā)癥中最為常見的一種，它與糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變共同組成“糖尿病三聯(lián)病癥”[1]。在DPN中尤其以下肢病變最為多見，表現(xiàn)為肢體麻木、鈍痛、刺痛、蟻行、感覺異常等，嚴(yán)重者可致下肢關(guān)節(jié)疾病、下肢壞疽及潰瘍等，西醫(yī)對(duì)于DPN的治療尚缺乏特效治療方案，主要以控制血糖、對(duì)抗氧化應(yīng)激、修復(fù)受損的神經(jīng)等為主，治療效果欠佳[2]。隨著中醫(yī)中藥的快速發(fā)展，包括中藥熏洗、針灸療法、中藥湯劑等在內(nèi)的中醫(yī)療法在臨床得到廣泛應(yīng)用，也已取得滿意的效果，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN屬“消渴痹證”“痛痹”等范疇，認(rèn)為寒凝血瘀為該病重要病機(jī)，為此本研究對(duì)DPN患者采用西藥聯(lián)合自擬糖痛外洗方合針灸治療，旨在分析其效果及對(duì)患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及氧化應(yīng)激的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年6月期間我院收治的100例DPN患者作為本次研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組49例及研究組51例，對(duì)照組49例，男27例，女22例；年齡42～57歲，平均(49.81±2.50)歲；病程2～8年，平均(5.12±0.96)年。研究組51例，男26例，女25例；年齡40～60歲，平均(50.04±2.32)歲；病程2～10年，平均(5.03±1.06)年。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)糖尿病足診治指南》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[4]消渴痹證之寒凝血瘀證：肢體麻木不仁，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；畏寒怕冷，尿清便溏，形體浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除其他證型的DPN患者，排除營(yíng)養(yǎng)障礙、化學(xué)物質(zhì)損害及感染等原因引起的周圍神經(jīng)病變，排除合并嚴(yán)重感染、心腦血管疾病者，排除對(duì)本研究所用藥物存在禁忌者及嚴(yán)重暈針者等。

1.5 治療方法 兩組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括積極的糖尿病知識(shí)宣教，嚴(yán)格的飲食控制，適度的體育鍛煉。根據(jù)口服降糖藥物，必要時(shí)注射胰島素控制血糖為空腹血糖水平在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白在6.5%以下。對(duì)照組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上接受西藥甲鈷胺治療(生產(chǎn)廠商：亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20041767；規(guī)格：0.5 mg/片)口服，每天3次，每次1片。研究組患者在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用自擬糖痛外洗方聯(lián)合針灸治療。①自擬糖痛外洗方組成：川芎20 g,赤芍20 g,紅花20 g,桂枝10 g,川椒30 g,艾葉100 g,蘇木20 g,透骨草50 g,草烏10 g,干姜20 g,白芥子10 g,白芍20 g,川烏10 g,甘草10 g。上藥共為細(xì)末，每次100 g，用1200 mL溫開水溶解后浸洗患處，溫度40 ℃，浸泡20～30 min，熏洗下肢。②針刺方法為主穴：患側(cè)足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、豐隆、太溪；配穴：上肢重者配以曲池、外關(guān)、八邪；下肢重者配以八風(fēng)、血海、昆侖；皮膚常規(guī)消毒后,選用0.3 mm×50 mm毫針垂直刺入穴位20～45 mm，得氣后留針30 min；局部潰瘍者配以加圍針：以潰瘍區(qū)域?yàn)橹行?，在區(qū)域邊緣刺入，針尖可向中心成15～45°傾斜，依據(jù)潰瘍病情決定每針間距離，約為0.5～3 cm；留針30 min。兩組均以14 d為1個(gè)療程，持續(xù)治療4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分[5]依據(jù)四肢發(fā)涼、肢體冷痛、麻木不仁、畏寒肢冷等證候無(wú)、輕、中、重分別記0、2、4、6分，得分越高提示證候越嚴(yán)重；②氧化應(yīng)激反應(yīng)2兩組均于治療前后采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA)水平；③神經(jīng)傳導(dǎo)速度。兩組均于治療前后進(jìn)行肌電圖檢測(cè)，檢測(cè)脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)；④纖維化指標(biāo)。兩組均于治療前后采用放射免疫法檢測(cè)患者結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF)及Ⅳ型膠原(CⅣ)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)兩組療效。顯效：自覺癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低>80%；有效：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低40%～79%；無(wú)效：自覺癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低<40%。(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%=總有效率。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組中醫(yī)證候積分及MDA均低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 治療前，兩組腓總神經(jīng)與脛神經(jīng)MNCV及SNCV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，研究組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MNCV及SNCV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 纖維化指標(biāo)比較 兩組治療前纖維化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后研究組CTGF及CⅣ均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 臨床療效比較 治療后對(duì)照組總有效率69.38%，低于研究組的94.11%，研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

表2 兩組治療前后腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

表3 兩組治療前后纖維化指標(biāo)比較

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3 討論

DPN是一組以感覺和自主神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)的周圍性神經(jīng)疾病，是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥之一，現(xiàn)今，對(duì)于DPN發(fā)病機(jī)制臨床尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者[7-8]認(rèn)為與營(yíng)養(yǎng)因子及代謝通路有關(guān)，代謝通路包括己糖胺、多元醇及蛋白激酶C等通路及糖基化終末產(chǎn)物的形成，而生長(zhǎng)因子能夠參與雪旺細(xì)胞合成及凋亡，在神經(jīng)修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。另有學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期血糖代謝異常帶來(lái)的氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管基底膜增厚、透明變性、管腔狹窄、管膜增厚，致使神經(jīng)細(xì)胞鞘膜水腫變性，斷裂、軸突纖維化、運(yùn)動(dòng)終板腫脹等，造成局部神經(jīng)缺血、缺氧，最終導(dǎo)致DPN發(fā)生[9]。由此可見，DPN發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，增加臨床治療難度，治療較為棘手，西醫(yī)對(duì)于該病的治療主要以控制血糖為基礎(chǔ)，同時(shí)結(jié)合抗氧化應(yīng)激、修復(fù)神經(jīng)、改善糖代謝等對(duì)癥治療，但收效甚微，難以滿足臨床治療需求。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥快速發(fā)展，包括中藥湯劑、針灸療法、中藥熏洗等在內(nèi)的中醫(yī)療法被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室，其在糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等多種慢性疾病治療中取得滿意的治療效果，尤其對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等糖尿病各種并發(fā)癥具有獨(dú)特療效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN屬“消渴痹證”“痛痹”等范疇，陰津虧損、燥熱偏盛為該病公認(rèn)的基本病機(jī)，而長(zhǎng)期陰虛燥熱導(dǎo)致陰愈虛、燥熱愈盛，而燥熱愈盛則陰愈虛，陰虛日久損及陽(yáng)氣，而致陰陽(yáng)俱虛，其中以腎陽(yáng)虛較為多見，腎陽(yáng)虧虛則陽(yáng)氣溫煦失職，致使寒氣內(nèi)侵客于血脈而致寒凝血瘀；加之陰虛內(nèi)熱、燥熱灼燒津液而致津液不足、血行不暢致使脈絡(luò)瘀滯，故治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、溫經(jīng)通陽(yáng)、化瘀通絡(luò)、宣痹止痛為要。自擬糖痛外洗方是我院龐國(guó)明[10]主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方，主要針對(duì)消渴病痹癥的涼、痳、痛、痿四大癥進(jìn)行治療，方中川芎辛散溫通,既能活血化瘀、又能行氣止痛,為“血中之氣藥”,具有通達(dá)氣血的功效,紅花、赤芍活血祛瘀止痛,三者共為君藥；消渴病痹癥日久,陰損及陽(yáng),陽(yáng)虛則寒,寒性凝滯、得溫則散,方中桂枝、川椒、艾葉溫經(jīng)通陽(yáng)以助君藥活血通絡(luò)、宣痹通陽(yáng)為臣藥；川烏、草烏、蘇木、透骨草溫經(jīng)通絡(luò)止痛為佐藥；干姜、白芥子辛溫走竄通脈達(dá)腠,二者相合,既加強(qiáng)全方活血化瘀通絡(luò)之效,又可引諸藥直達(dá)病所,白芍、甘草酸甘化陰,既可制君、臣、佐諸藥之辛燥,又可助諸藥緩急以止痛,四藥共為使藥，中藥熏洗可直接滲透致局部，優(yōu)點(diǎn)為藥物濃度高，藥力集中，有利于改善遠(yuǎn)端的神經(jīng)功能；而且熏洗無(wú)創(chuàng)傷能減輕患者痛苦。

本研究采用中藥熏洗聯(lián)合針灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，針刺療法依“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的基本理論原則，分型施治，中醫(yī)認(rèn)為消渴日久，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，不通則不榮，故消渴病痹癥選穴多在陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)，以滋潤(rùn)補(bǔ)通、活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。本研究中選取的足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可健脾和胃、補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)、除痹止痛，是保健之要穴；三陰交是足太陰、少陰、厥陰之會(huì)穴，可補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)陰除煩、調(diào)和氣血、通絡(luò)止痛，為標(biāo)本兼治之穴；太溪為腎之輸穴，可滋養(yǎng)腎陰；陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)穴，可潤(rùn)養(yǎng)經(jīng)脈；豐隆為足陽(yáng)明經(jīng)之絡(luò)穴，可運(yùn)化水濕、祛痰除飲、通經(jīng)活絡(luò)。諸穴相合，則可調(diào)和氣血、滋補(bǔ)陰陽(yáng)、運(yùn)化寒濕、通絡(luò)止痛。再根據(jù)病變部位選取局部穴位，如上肢重可選曲池、外關(guān)、八邪；下肢重可選八風(fēng)、血海、昆侖。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[11]從神經(jīng)電生理和超微結(jié)構(gòu)等方面證實(shí)針刺對(duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變有良好的治療保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組中醫(yī)證候積分及MDA均低于對(duì)照組，SOD及總有效率高于對(duì)照組，研究組CTGF及CⅣ均低于對(duì)照組，研究組腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MNCV及SNCV均高于對(duì)照組，表明西藥聯(lián)合自擬糖痛外洗方合針灸治療能夠有效對(duì)抗氧化應(yīng)激，抑制神經(jīng)細(xì)胞軸突纖維化，減輕神經(jīng)細(xì)胞鞘膜水腫變性，減輕局部神經(jīng)缺血、缺氧，加速腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度，從而改善周圍神經(jīng)病變，緩解臨床癥狀體征。這可能是由于自擬糖痛外洗方中川芎阿魏酸成分能夠改善人體血液循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血管通透性，通過抑制細(xì)胞外蛋白激酶C，對(duì)抗氧化應(yīng)激和清除氧自由基，加速運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)等環(huán)節(jié)，達(dá)到良好的治療DPN的效果[12]。赤芍能夠通過調(diào)控貯脂細(xì)胞的膠原基因表達(dá)，抑制貯脂細(xì)胞之Ⅳ型膠原mRNA，從而降低Ⅳ型膠原水平，抑制神經(jīng)軸突纖維化[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[14]表明，針灸療法能夠改善DPN患者微血管病變，修復(fù)受損的神經(jīng)組織，提升神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的水平，從而改善周圍神經(jīng)生理功能，促使軸突、髓鞘的修復(fù)，進(jìn)而加速DPN患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[15]表明，對(duì)足三里、陽(yáng)陵泉、豐隆、太溪等下肢穴位進(jìn)行針刺能夠改善下肢氣血運(yùn)行，加速血液循環(huán)，刺激下肢神經(jīng)傳導(dǎo)，提高脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)。

綜上所述，西藥聯(lián)合自擬糖痛外洗方合針灸治療能夠通過對(duì)抗氧化應(yīng)激，抑制周圍神經(jīng)軸突纖維化，加速周圍神經(jīng)傳導(dǎo)等機(jī)制來(lái)治療DPN，緩解患者癥狀體征。