趙雅楠 田元生

（1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州450008；2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南鄭州450004）

強直性脊柱炎（AS）是以中軸骨骼炎癥與周圍組織鈣化為主要特征的進展性免疫介導性疾病[1]。流行病學研究顯示：本病尤以青壯年男性多發(fā)，平均發(fā)病年齡在25歲左右，故對于中老年患者而言，該病病程長，加之隨著年齡的增長，諸多器官功能下降，使得患者病情變得較為復雜，出現(xiàn)關節(jié)僵硬畸形的幾率加大，嚴重威脅著中老年患者的健康[2]。針灸作為中醫(yī)外治法的主體，目前已被證實在改善AS患者肢體關節(jié)功能、改善血流變、調控免疫、抑制并修復骨破壞方面具有顯著療效[3]。本研究采用周天紅外灸聯(lián)合穴位埋線治療中老年腎陽虧虛型AS患者53例，并與單純應用穴位埋線的對照組進行療效對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年10月河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院頸肩腰腿痛科門診確診為腎陽虧虛型AS的中老年患者106例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組53例。治療組男35例，女18例；平均年齡（52.18±6.37）歲；平均病程（12.14±3.56）年。對照組男36例，女17例；平均年齡（53.69±9.05）歲；平均病程（11.53±3.27）年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經河南省中醫(yī)藥研究院醫(yī)學倫理委員會倫理審查批準（2016倫審KY-001）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《強直性脊柱炎診斷及治療指南》[4]中AS診斷標準。符合影像學標準且符合臨床標準任意1條即可診斷為AS。影像學標準：骶髂關節(jié)炎表現(xiàn)為雙側≥Ⅱ級或單側≥Ⅲ級。臨床標準：下腰背痛持續(xù)≥3個月，活動后疼痛減輕，但休息后無緩解；腰椎活動度在額狀面與矢狀面減小；擴胸度相較同性與同歲的正常人群低。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]120中“腎陽虧虛”證候辨證標準。主證：腰骶及脊背疼痛；腰脊活動受限；晨僵；局部冷痛，畏寒喜暖。次證：精神不振；面色不華；腰膝酸軟。舌脈：舌淡苔白，脈沉細。

1.3 納入標準 符合強直性脊柱炎西醫(yī)診斷標準以及中醫(yī)辨證標準；年齡≥40歲；愿意且自身條件可接受每次為時2 h的周天紅外灸治療或穴位埋線治療；近1個月內未接受其他相關治療；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 存在脊柱嚴重畸形，不能耐受灸療者；對本研究所使用的藥物成分及材料產生嚴重不良反應者；有出血傾向者；穴位埋線恐懼者；依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 予穴位埋線治療。穴位、體位選擇：大椎、命門、膈俞、三焦俞、氣海、關元和夾脊穴（選取壓痛點2～3處），其中氣海、關元穴患者取仰臥位，其余穴位取俯臥位。具體操作：大椎穴定位消毒；將膠原蛋白線（規(guī)格：2-0號）置入一次性9號埋線針針體（規(guī)格：0.9 mm×65 mm），左手固定大椎穴，右手持埋線針與局部皮膚垂直；囑患者呼氣，醫(yī)者運用田氏懸腕進針法，使用腕力將針送至肌肉層，待腧穴出現(xiàn)循經感傳后，于患者吸氣時出針，將膠原蛋白線埋于腧穴內，出針后立即按壓1 min左右以止血；余穴操作同上，其中夾脊穴、膈俞、三焦俞行瀉法（吸進呼出）操作。1次/2周。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用周天紅外灸治療。材料準備：大艾柱4～5根（高×直 徑：10 cm×4.5 cm），特 制 敷 貼（長×寬：70 cm×10 cm），生姜汁，第6代紅外灸療床（預械注準20162260056）。施灸步驟：患者俯臥于紅外灸療床上，將涂抹過姜汁的敷貼貼敷于患者背部正中（大椎至十七椎處）；點燃艾柱，等距交叉放置于灸療床可升降固定盤中，打開灸療床紅外開關，設置溫度為45～50 ℃，計時1 h；艾灸完畢后變換為仰臥位，對任脈施灸，操作步驟同上，計時1 h。1次/周，于穴位埋線治療前進行，

2組療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 比較2組患者治療前后（治療后指療程結束后）及療程結束1個月隨訪時疾病活動指數(shù)（BASDAI）評分、功能指數(shù)（BASFI）評分、強直性脊柱炎生活質量（ASQoL）評分、中醫(yī)證候積分變化情況。

3.1.1 BASDAI評分 采用BASDAI評分量表評估患者疾病活動度[6]。BASDAI由4個評估患者疲勞及疼痛程度和2個評估晨僵持續(xù)時間、程度的問題組成，每個問題設置0～10分，評分為前4項分值與后2項均值之和除以5，分值越高，疾病活動度越高。

3.1.2 BASFI評分 采用BASFI評分量表評估患者活動功能[7]。BASFI由10個評估患者功能狀況的日常動作所組成，根據(jù)自身完成的難易程度進行打分，每個動作設置為0～10分，評分為10項分值的均數(shù)，分值越高，活動功能越差。

3.1.3 ASQoL評分 采用ASQoL評分量表評估患者生活質量[8]。ASQoL由18個問題所組成，每個問題僅可回答“是=1分”或“否=0分”，總分0～18分，分值越高，生活質量越差。

3.1.4 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]121制定證候量化評分表，每項證候均設置10分制（舌質脈象據(jù)實填寫不計分），分值越高，癥狀越嚴重。

3.1.5 炎癥相關指標 治療前后檢測2組患者靜脈血血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、血小板（PLT）及血清腫瘤壞死因子（TNF）-α水平。

3.2 療效判定標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]123制定療效判定標準。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/治療前中醫(yī)證候總積分×100%。顯效：主證及次證明顯改善，療效指數(shù)≥70%；有效：主證及次證有所改善，療效指數(shù)≥30%、＜70%；無效：主證及次證無明顯變化，療效指數(shù)＜30%。

3.3 不良反應 記錄2組患者治療過程中的不良反應，包括皮膚出現(xiàn)過敏、水泡、燙傷，以及膠原蛋白線吸收不良、頭暈、休克等。

3.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對t檢驗或單因素方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.5 治療結果

3.5.1 2組患者治療前后及隨訪時BASDAI、BASFI評分比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后及隨訪時BASDAI、BASFI評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后及隨訪時BASDAI、BASFI評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 BASDAI評分 BASFI評分治療組 53治療前 5.69±0.72 4.86±0.59治療后 3.03±0.98*# 2.64±0.83*#隨訪時 3.27±0.95*# 2.82±0.90*#治療前 5.62±0.78 4.95±0.62治療后 3.91±0.83* 3.57±0.76*隨訪時 4.35±0.87* 4.08±0.81*對照組 53

3.5.2 2組患者治療前后及隨訪時中醫(yī)證候積分、ASQoL生活質量評分比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后及隨訪時中醫(yī)證候積分、ASQoL評分比較（） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后及隨訪時中醫(yī)證候積分、ASQoL評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 中醫(yī)證候積分 ASQoL 評分治療組 53治療前 56.13±7.04 9.35±4.09治療后 23.95±4.05*# 5.27±3.78*#隨訪時 22.76±3.97*# 4.52±3.63*#對照組 53治療前 56.49±6.83 9.62±4.27治療后 38.47±5.62* 6.43±3.96*隨訪時 40.92±5.48* 6.84±4.11*

3.5.3 2組患者治療前后ESR、CRP、TNF-α、PLT水平比較 見表3。

表3 治療組與對照組治療前后ESR、CRP、TNF-α、PLT水平比較（）

表3 治療組與對照組治療前后ESR、CRP、TNF-α、PLT水平比較（）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 ESR/（mm/h） CRP/（mg/L） TNF-α/（ng/L） PLT/（×109/L）治療組 53 治療前 37.84±9.23 27.36±6.28 22.98±5.04 276.35±48.43治療后 13.25±5.17*# 10.31±3.20*# 9.25±3.55*# 189.21±36.17*#對照組 53 治療前 38.19±9.65 27.02±5.76 23.21±4.32 274.88±48.06治療后 20.07±7.34* 15.83±4.15* 14.48±2.36* 236.19±31.54*

3.5.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表4。

表4 治療組與對照組中醫(yī)證候療效比較 單位：例

3.6 不良反應發(fā)生情況 對照組出現(xiàn)埋線部位硬結1例，于硬結處行圍刺加刺絡放血療法，1周后硬結消失，余無不良反應發(fā)生。

4 討論

AS屬免疫性疾病，其發(fā)病機制涉及多因素，目前多數(shù)學者認為是基因遺傳、感染、免疫介導、內分泌等綜合作用的結果[9]。炎癥早期，肌腱韌帶等受到侵蝕后出現(xiàn)炎癥水腫伴肉芽組織形成，受累部位骨骼出現(xiàn)“過度增生—炎癥修復”反復發(fā)作以致骨贅形成并疊加呈“竹節(jié)樣”改變[10]。西醫(yī)治療主要使用非甾體抗炎藥、免疫抑 制劑、生物制劑等以期緩解骨骱組織疼痛、延緩病情，但是尚缺乏足夠的循證依據(jù)來證實非甾體抗炎藥可以減緩脊柱關節(jié)破壞進程。而免疫抑制劑長期使用效果有限且易帶來肝腎毒性、骨髓抑制等不良反應[11]。

AS可歸屬于中醫(yī)學“痹病”范疇，病位在骨，涉及督脈、膀胱經、腎經。中醫(yī)學認為，本病病因為外感風寒濕邪，病本為腎陽虧虛，病機為陽虛則水濕失運，風寒濕邪膠阻，痰瘀滯于督脈。其中腎陽虧虛型AS患者臨床表現(xiàn)多為腰骶與脊背的疼痛晨僵、關節(jié)冷痛、畏寒喜暖等，甚則出現(xiàn)精冷、陽痿等癥狀，治療當調氣和血、祛瘀通痹、溫腎壯陽。穴位埋線具有“深納而久留之，以治頑疾”之功。督脈貫脊上通于腦，能夠調理臟腑，主導并疏通經絡系統(tǒng)。其中大椎穴通達匯聚督脈與手足三陽經氣，內可鼓動人體陽氣，外可增加玄府衛(wèi)外之力，有通陽蠲痹之功；命門內藏相火，為“元陽之根”；三焦俞暢達氣機，膈俞為血之會，與夾脊穴相配疏通壅塞之氣血；氣海、關元配命門促陰陽和合。前后配穴加之呼吸補瀉手法的應用以助機體協(xié)調一身氣血陰陽，平調臟腑經脈虛實盛衰[12]。《內經》云：“二經氣行則十二經之氣通，二經氣閉則十二經之氣塞……非遺溺即脊強也”，其中“二經”即指的任督二經，屬奇經，可平衡機體陰陽[13]?！锻饪拼蟪伞吩疲骸鞍螂捉洝矫}經之所主，十二經之統(tǒng)脈”，膀胱經借背俞穴接納轉輸并調蓄諸經經氣，因夾督脈而行又與之相通受其主導，協(xié)同督脈溫通疏導陽氣、調節(jié)脊柱功能。周天紅外灸則可同時作用于人體任督二脈以及膀胱經、腎經。腎經“貫脊”溝通腎臟且腎臟為藏精生髓之府，可以充養(yǎng)骨骼。現(xiàn)代藥理學證實，艾灸依靠紅外線的熱輻射刺激以及艾柱/絨的藥物作用激活機體溫度感受器介導局部反應以鎮(zhèn)痛抗炎，同時激活熱敏感免疫細胞以及熱休克蛋白啟動免疫系統(tǒng)來調整免疫失衡狀態(tài)[14]。

TNF-α過度表達后可誘導滑膜成纖維細胞分化，加劇骨破壞，促使骨贅形成，引起脊柱活動功能受限[15]?；顒悠贏S患者體內PLT水平顯著升高，合成并分泌多種致炎因子參與、加速炎癥反應[16]。CRP、ESR的表達水平對AS患者機體炎癥組織損傷情況以及疾病嚴重程度的判斷具有重要意義[17]。

綜上，周天紅外灸聯(lián)合穴位埋線具有協(xié)調增效的作用，能夠顯著降低中老年AS患者疾病活動度，改善脊柱功能，降低炎癥反應，療效明顯優(yōu)于單純應用穴位埋線治療。下一步擬觀察聯(lián)合療法對中老年AS患者輔助性Th17細胞與調節(jié)性T細胞免疫平衡的調控機制。