張金朋 王亞楠 李宏玉 朱路文 唐 強(qiáng) 蔡國鋒 師 帥 劉 凱

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）是常見的關(guān)節(jié)炎之一，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛腫脹、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾、畸形以及關(guān)節(jié)功能障礙，后期可累及腎臟，導(dǎo)致腎功能衰竭[1]。我國GA患病率為0.03%～10.47%[2]，男性居多，且有年輕化趨勢[3]。GA的病因病機(jī)復(fù)雜，病程長，且易復(fù)發(fā)，目前西醫(yī)缺少明確診療方案[4]，多采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素等藥物治療，雖療效確切，但只能緩解癥狀，長期服藥易出現(xiàn)毒副作用[5]。中醫(yī)認(rèn)為治療痛風(fēng)應(yīng)標(biāo)本兼治，重在養(yǎng)血舒筋、溫經(jīng)止痛。研究表明，毫火針在治療各種痛癥方面療效顯著，簡便易行，安全性高[6]。本研究在雙氯芬酸鈉腸溶片治療基礎(chǔ)上加用毫火針刺絡(luò)放血治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2019年11月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（AGA）且符合“濕熱蘊(yùn)結(jié)型”證候的患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組30 例，均為男性患者。治療組平均年齡（42.07±5.88）歲；平均病程（3.98±1.93）d；疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分（7.56±2.53）分；治療前疼痛持續(xù)時(shí)間（10.85±3.53）d。對照組平均年齡（41.97±6.35）歲；平均病程（4.02±1.95）d；疼痛VAS評分（7.64±2.31）分；治療前疼痛持續(xù)時(shí)間（10.91±3.47）d。2 組患者年齡、病程、疼痛VAS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2016中國痛風(fēng)診療指南》[7]中AGA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎“濕熱蘊(yùn)結(jié)型”辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。次證：發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。主證≥2項(xiàng)，次證≥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合AGA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及濕熱蘊(yùn)結(jié)型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識清楚且能配合治療；年齡30～70歲，均為男性；不伴有頭痛、高熱等全身癥狀；近1個(gè)月未進(jìn)行任何治療；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重出凝血障礙的患者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病及血液系統(tǒng)相關(guān)疾病者；有嚴(yán)重肝腎功能異常者；存在意識障礙、認(rèn)知障礙、精神類及心理疾病者；局部皮膚瘢痕或破潰感染者；過敏體質(zhì)者；繼發(fā)性高尿酸血癥者；未按規(guī)定進(jìn)行治療，無法判斷療效，或患者病情資料不全等影響療效安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組 予雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林，北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11021640，規(guī)格：25 mg×30片）口服，50 mg/次，3次/d，連續(xù)服用12 d。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用毫火針刺絡(luò)放血。具體操作：患者取仰臥位或者坐位，充分暴露施術(shù)部位，醫(yī)者常規(guī)手消毒和患處嚴(yán)格消毒后，選用賀氏火針（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.40 mm×35 mm），選取太沖（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、足三里（雙）及阿是穴（多為痛風(fēng)關(guān)節(jié)處），將針身置于點(diǎn)燃的酒精燈或酒精棉球外焰，燒至針身通紅變白亮，迅速刺入穴位，并快速出針。太沖穴直刺0.5～1.0寸，三陰交穴直刺1.0～1.5寸，陰陵泉穴與足三里穴直刺1.0～2.0寸，阿是穴行刺絡(luò)放血，進(jìn)針0.2～0.8寸。治療后施術(shù)部位避免沾水感染，患處覆蓋無菌紗布。針刺時(shí)間為上午9點(diǎn)，隔日1次，共針刺6次。

囑患者慎起居，避風(fēng)寒，忌煙酒，勿過勞，禁食高嘌呤食物，每日飲水需超過2 L。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時(shí)間 通過疼痛VAS評分評估2 組患者治療前后疼痛程度[9]，并記錄2 組患者治療前后疼痛持續(xù)時(shí)間。治療前疼痛持續(xù)時(shí)間為疼痛出現(xiàn)至正式入組的時(shí)間，治療后疼痛持續(xù)時(shí)間為入組至感覺疼痛癥狀完全消失所需的時(shí)間。

3.1.2 外周血尿酸及炎性因子水平 檢測2組患者治療前后外周靜脈血C-反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）及紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]制定中醫(yī)證候量化評分表。主證（下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒）與次證（發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃）按癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分與0、1、2、3分，舌脈（舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)）根據(jù)有無分別記1、0 分。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《95個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑和診療方案發(fā)布》[11]擬定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)≥20%，＜70%；無效：療效指數(shù)＜20%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）表示，滿足正態(tài)性、方差齊性，組內(nèi)比較采用配對 t 檢驗(yàn)，組間比較采用成組 t 檢驗(yàn)；若不滿足正態(tài)性、方差齊性，組內(nèi)比較采用配對樣本秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較（）

表1 治療組與對照組治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時(shí)間比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) VAS評分/分 疼痛持續(xù)時(shí)間/d治療組 治療前 30 7.56±2.53 10.85±3.53治療后 30 2.85±1.19*△ 5.05±2.53*△對照組 治療前 30 7.64±2.31 10.91±3.47治療后 30 3.65±2.23* 7.34±1.52*

3.4.2 2組患者治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較（）

表2 治療組與對照組治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) CRP/（mg/L） UA/（μmol/L） ESR/（mm/h）治療組 治療前 30 28.54±8.81 526.33±58.36 36.53±8.36治療后 30 10.14±5.28*△ 321.84±49.23*△ 16.44±2.25*△對照組 治療前 30 27.98±9.32 525.66±56.73 35.61±7.75治療后 30 13.65±4.23* 380.03±51.38* 19.56±2.34*

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組與對照組治療前中醫(yī)證候積分分別為（24.83±3.16）分、（25.30±2.84）分，治療后分別為（9.23±3.99）分、（12.27±3.85）分，均明顯低于本組治療前（P＜0.05）。治療組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.4.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組中醫(yī)證候療效比較 單位：例

4 討論

AGA是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作，其典型癥狀為受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的紅、腫、熱、痛和功能障礙。AGA多在午夜或清晨突然起病，受累關(guān)節(jié)疼痛劇烈，難以忍受，嚴(yán)重影響患者的日常生活。西醫(yī)多采用藥物鎮(zhèn)痛抗炎等治療，療效雖確切，但副作用或不良反應(yīng)較大，且停藥后容易復(fù)發(fā)。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血虧虛、肝脾腎不足，標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血、濕毒，病位在脾、肝、腎，治療原則為清熱泄?jié)帷⒒钛?、溫補(bǔ)脾腎?；疳樖轻槾毯途寞煹挠袡C(jī)結(jié)合，具備雙重作用，且成本低、見效快、療程短、安全性高?！妒?jì)總錄》云“腫內(nèi)熱氣被火奪之，隨火而出也”，火針通過開門祛邪、以熱引熱、消腫止痛等作用治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[12]。研究表明，火針刺絡(luò)放血治療AGA可快速降低血管張力，加快炎癥消散，能有效控制病情加重，療效顯著且持久，安全性好[13-14]。本研究以局部取穴及循經(jīng)取穴為主，選取太沖、三陰交、陰陵 泉、足三里及阿是穴，體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論規(guī)律。太沖為肝經(jīng)之輸穴、原穴，輸穴可治療關(guān)節(jié)痛，原穴有調(diào)解臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)各證的功能，肝主疏泄，針刺太沖穴可清肝泄熱；三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴，可健脾補(bǔ)肝腎；陰陵泉、足三里分別為脾經(jīng)、胃經(jīng)之合穴，脾胃為后天之本，氣血生化之源，兩穴合用可補(bǔ)益氣血，健脾祛濕；阿是穴充分體現(xiàn)“以痛為腧”“腧穴所在，主治所在”的特點(diǎn)，具有調(diào)暢氣機(jī)、通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代研究表明，針刺療法能有效降低GA患者血尿酸及炎性指標(biāo)，改善臨床癥狀，且能有效抑制AGA模型大鼠嗜中性白細(xì)胞堿性磷酸酶-3炎性體的表達(dá)以及白介素-1β成熟和分泌，控制炎癥的發(fā)生發(fā)展[15-16]。

UA是人體內(nèi)嘌呤類化合物分解代謝的最終產(chǎn)物，能直接反映GA的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。CRP、ESR為評價(jià)炎癥程度的非特異性指標(biāo)，其中CRP與炎癥因子趨化及激活的病理過程密切相關(guān)，ESR則反映炎癥因子的活躍程度，兩者在急性炎癥性疾病時(shí)，血液中的含量會(huì)顯著升高[17]。

本研究結(jié)果表明，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用毫火針刺絡(luò)放血能顯著改善濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，降低外周血尿酸及炎性因子水平，提高臨床療效。下一步擬進(jìn)行多中心大樣本量研究，檢測疼痛介質(zhì)等相關(guān)指標(biāo)，評估患者生活質(zhì)量，完善安全性評價(jià)及不良事件記錄，并進(jìn)行定期隨訪，進(jìn)一步證實(shí)本治療方案的可行性。