張金朋 王亞楠 李宏玉 朱路文 唐 強 蔡國鋒 師 帥 劉 凱

（黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150001）

痛風性關節(jié)炎（GA）是常見的關節(jié)炎之一，臨床表現為關節(jié)局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高、疼痛腫脹、活動受限等，嚴重者可導致殘疾、畸形以及關節(jié)功能障礙，后期可累及腎臟，導致腎功能衰竭[1]。我國GA患病率為0.03%～10.47%[2]，男性居多，且有年輕化趨勢[3]。GA的病因病機復雜，病程長，且易復發(fā)，目前西醫(yī)缺少明確診療方案[4]，多采用非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素等藥物治療，雖療效確切，但只能緩解癥狀，長期服藥易出現毒副作用[5]。中醫(yī)認為治療痛風應標本兼治，重在養(yǎng)血舒筋、溫經止痛。研究表明，毫火針在治療各種痛癥方面療效顯著，簡便易行，安全性高[6]。本研究在雙氯芬酸鈉腸溶片治療基礎上加用毫火針刺絡放血治療濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年3月至2019年11月黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院確診為急性痛風性關節(jié)炎（AGA）且符合“濕熱蘊結型”證候的患者60 例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組，每組30 例，均為男性患者。治療組平均年齡（42.07±5.88）歲；平均病程（3.98±1.93）d；疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分（7.56±2.53）分；治療前疼痛持續(xù)時間（10.85±3.53）d。對照組平均年齡（41.97±6.35）歲；平均病程（4.02±1.95）d；疼痛VAS評分（7.64±2.31）分；治療前疼痛持續(xù)時間（10.91±3.47）d。2 組患者年齡、病程、疼痛VAS評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《2016中國痛風診療指南》[7]中AGA診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]中痛風性關節(jié)炎“濕熱蘊結型”辨證標準。主證：下肢小關節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒。次證：發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數。主證≥2項，次證≥2項，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 符合AGA西醫(yī)診斷標準及濕熱蘊結型中醫(yī)辨證標準；意識清楚且能配合治療；年齡30～70歲，均為男性；不伴有頭痛、高熱等全身癥狀；近1個月未進行任何治療；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 有嚴重出凝血障礙的患者；合并嚴重心腦血管疾病及血液系統(tǒng)相關疾病者；有嚴重肝腎功能異常者；存在意識障礙、認知障礙、精神類及心理疾病者；局部皮膚瘢痕或破潰感染者；過敏體質者；繼發(fā)性高尿酸血癥者；未按規(guī)定進行治療，無法判斷療效，或患者病情資料不全等影響療效安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組 予雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林，北京諾華制藥有限公司，批準文號：國藥準字H11021640，規(guī)格：25 mg×30片）口服，50 mg/次，3次/d，連續(xù)服用12 d。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用毫火針刺絡放血。具體操作：患者取仰臥位或者坐位，充分暴露施術部位，醫(yī)者常規(guī)手消毒和患處嚴格消毒后，選用賀氏火針（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.40 mm×35 mm），選取太沖（雙）、三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、足三里（雙）及阿是穴（多為痛風關節(jié)處），將針身置于點燃的酒精燈或酒精棉球外焰，燒至針身通紅變白亮，迅速刺入穴位，并快速出針。太沖穴直刺0.5～1.0寸，三陰交穴直刺1.0～1.5寸，陰陵泉穴與足三里穴直刺1.0～2.0寸，阿是穴行刺絡放血，進針0.2～0.8寸。治療后施術部位避免沾水感染，患處覆蓋無菌紗布。針刺時間為上午9點，隔日1次，共針刺6次。

囑患者慎起居，避風寒，忌煙酒，勿過勞，禁食高嘌呤食物，每日飲水需超過2 L。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間 通過疼痛VAS評分評估2 組患者治療前后疼痛程度[9]，并記錄2 組患者治療前后疼痛持續(xù)時間。治療前疼痛持續(xù)時間為疼痛出現至正式入組的時間，治療后疼痛持續(xù)時間為入組至感覺疼痛癥狀完全消失所需的時間。

3.1.2 外周血尿酸及炎性因子水平 檢測2組患者治療前后外周靜脈血C-反應蛋白（CRP）、尿酸（UA）及紅細胞沉降率（ESR）水平。

3.1.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[10]制定中醫(yī)證候量化評分表。主證（下肢小關節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒）與次證（發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃）按癥狀無、輕、中、重分別記0、2、4、6分與0、1、2、3分，舌脈（舌紅，苔黃膩，脈滑數）根據有無分別記1、0 分。

3.2 療效判定標準 參照《95個中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑和診療方案發(fā)布》[11]擬定療效判定標準。療效指數=[（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分]×100%。顯效：療效指數≥70%；有效：療效指數≥20%，＜70%；無效：療效指數＜20%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，滿足正態(tài)性、方差齊性，組內比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用成組 t 檢驗；若不滿足正態(tài)性、方差齊性，組內比較采用配對樣本秩和檢驗，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較 見表1。

表1 治療組與對照組治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較（）

表1 治療組與對照組治療前后疼痛VAS評分及疼痛持續(xù)時間比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 例數 VAS評分/分 疼痛持續(xù)時間/d治療組 治療前 30 7.56±2.53 10.85±3.53治療后 30 2.85±1.19*△ 5.05±2.53*△對照組 治療前 30 7.64±2.31 10.91±3.47治療后 30 3.65±2.23* 7.34±1.52*

3.4.2 2組患者治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較 見表2。

表2 治療組與對照組治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較（）

表2 治療組與對照組治療前后外周血CRP、UA、ESR水平比較（）

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間 例數 CRP/（mg/L） UA/（μmol/L） ESR/（mm/h）治療組 治療前 30 28.54±8.81 526.33±58.36 36.53±8.36治療后 30 10.14±5.28*△ 321.84±49.23*△ 16.44±2.25*△對照組 治療前 30 27.98±9.32 525.66±56.73 35.61±7.75治療后 30 13.65±4.23* 380.03±51.38* 19.56±2.34*

3.4.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療組與對照組治療前中醫(yī)證候積分分別為（24.83±3.16）分、（25.30±2.84）分，治療后分別為（9.23±3.99）分、（12.27±3.85）分，均明顯低于本組治療前（P＜0.05）。治療組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.4.4 2組患者中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 治療組與對照組中醫(yī)證候療效比較 單位：例

4 討論

AGA是痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作，其典型癥狀為受累關節(jié)及其周圍組織的紅、腫、熱、痛和功能障礙。AGA多在午夜或清晨突然起病，受累關節(jié)疼痛劇烈，難以忍受，嚴重影響患者的日常生活。西醫(yī)多采用藥物鎮(zhèn)痛抗炎等治療，療效雖確切，但副作用或不良反應較大，且停藥后容易復發(fā)。

痛風性關節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學“痹證”“白虎歷節(jié)”范疇，屬本虛標實，本虛為氣血虧虛、肝脾腎不足，標實為痰濁、瘀血、濕毒，病位在脾、肝、腎，治療原則為清熱泄?jié)帷⒒钛?、溫補脾腎?；疳樖轻槾毯途寞煹挠袡C結合，具備雙重作用，且成本低、見效快、療程短、安全性高?！妒備洝吩啤澳[內熱氣被火奪之，隨火而出也”，火針通過開門祛邪、以熱引熱、消腫止痛等作用治療痛風性關節(jié)炎[12]。研究表明，火針刺絡放血治療AGA可快速降低血管張力，加快炎癥消散，能有效控制病情加重，療效顯著且持久，安全性好[13-14]。本研究以局部取穴及循經取穴為主，選取太沖、三陰交、陰陵 泉、足三里及阿是穴，體現了“經脈所過，主治所及”的理論規(guī)律。太沖為肝經之輸穴、原穴，輸穴可治療關節(jié)痛，原穴有調解臟腑經絡虛實各證的功能，肝主疏泄，針刺太沖穴可清肝泄熱；三陰交為肝、脾、腎三經交會穴，可健脾補肝腎；陰陵泉、足三里分別為脾經、胃經之合穴，脾胃為后天之本，氣血生化之源，兩穴合用可補益氣血，健脾祛濕；阿是穴充分體現“以痛為腧”“腧穴所在，主治所在”的特點，具有調暢氣機、通絡止痛的功效?，F代研究表明，針刺療法能有效降低GA患者血尿酸及炎性指標，改善臨床癥狀，且能有效抑制AGA模型大鼠嗜中性白細胞堿性磷酸酶-3炎性體的表達以及白介素-1β成熟和分泌，控制炎癥的發(fā)生發(fā)展[15-16]。

UA是人體內嘌呤類化合物分解代謝的最終產物，能直接反映GA的預后與轉歸。CRP、ESR為評價炎癥程度的非特異性指標，其中CRP與炎癥因子趨化及激活的病理過程密切相關，ESR則反映炎癥因子的活躍程度，兩者在急性炎癥性疾病時，血液中的含量會顯著升高[17]。

本研究結果表明，在常規(guī)西藥治療基礎上加用毫火針刺絡放血能顯著改善濕熱蘊結型急性痛風性關節(jié)炎患者的臨床癥狀，降低外周血尿酸及炎性因子水平，提高臨床療效。下一步擬進行多中心大樣本量研究，檢測疼痛介質等相關指標，評估患者生活質量，完善安全性評價及不良事件記錄，并進行定期隨訪，進一步證實本治療方案的可行性。