陳宗鑫 季亞婕 汪 成 薛曉紅

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科，上海200437；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院黃浦分院，上海200001）

乳腺癌是常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的首位[1]，手術(shù)治療是乳腺癌的常用治療方式之一。乳腺癌術(shù)后施術(shù)部位皮瓣與胸壁未完全愈合，易形成腔隙積蓄的液體，稱為術(shù)后皮下積液，雖無嚴(yán)重危害，但會(huì)增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，影響切口愈合，甚至?xí)虼搜舆t放化療等綜合治療而影響預(yù)后。目前臨床上常用彈力帶加壓包扎及負(fù)壓引流管引流治療，但效果不佳。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后積液與陽虛不化、水液輸布不暢有關(guān)。本研究以溫陽利水為治則，在乳癌術(shù)后方和五苓散的基礎(chǔ)上總結(jié)出溫陽利水方，此方為防治陽虛水停型乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的效驗(yàn)方。筆者近2年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，溫陽利水方聯(lián)合加壓引流法防治乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液，具有較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院乳腺病科行乳腺癌改良根治術(shù)后且符合“陽虛水停型”證候的患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組36例，均為女性。對(duì)照組平均年齡（60.08±10.03）歲；臨床分期Ⅱ期32例，Ⅲ期4例。治療組平均年齡（59.22±12.62）歲；臨床分期Ⅱ期31例，Ⅲ期5例。2組患者病理學(xué)類型均為浸潤性導(dǎo)管癌。2組患者年齡、臨床分期、病理學(xué)類型等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KYSKSB2020-149）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《乳腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[2]，且經(jīng)病理學(xué)確診。腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參考《AJCC癌癥分期手冊(cè)（第八版）》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中水腫病“脾腎陽虛證”中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室對(duì)術(shù)后積液的臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定“陽虛水停型”中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主證：術(shù)區(qū)水腫，觸之有波動(dòng)感；神疲乏力，畏寒肢冷。次證：面色蒼白或青黑；倦怠嗜臥；口淡不渴，納呆食少；尿清便溏。舌脈：舌質(zhì)淡白，舌面水滑，舌體胖嫩；脈沉微。凡具備主證及1項(xiàng)次證，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性乳腺癌西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及陽虛水停型中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，且均行乳腺癌改良根治術(shù)；年齡20～70歲，均為女性；術(shù)前未行新輔助治療（包括化療、放療、內(nèi)分泌治療）；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)傷口大出血者；術(shù)后出現(xiàn)惡病質(zhì)者；對(duì)治療藥物成分過敏者；存在意識(shí)障礙、精神病、重型抑郁癥及認(rèn)知功能明顯下降者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 術(shù)后于術(shù)區(qū)接負(fù)壓引流管引流并用彈力帶加壓包扎，每日進(jìn)行無菌換藥。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑自擬溫陽利水方。方藥組成：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)6 g，茯苓12 g，南沙參15 g，肉蓯蓉12 g，巴戟天12 g，淫羊藿18 g，石見穿15 g，莪術(shù)15 g，枸杞子15 g，桂枝6 g，澤瀉12 g，豬苓15 g。中藥湯劑由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科提供。每劑中藥濃縮為200 mL，分2袋裝，每袋100 mL。每日1劑，分早晚2次服用，術(shù)后第1天開始服用，連服7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 術(shù)后積液引流量 手術(shù)翌日為術(shù)后第1天，記錄2組患者術(shù)后7 d積液引流量。

3.1.2 術(shù)后積液引流時(shí)間 以引流管留置時(shí)間作為術(shù)后引流時(shí)間。引流量小于5 mL時(shí)拔出，由有 經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)生判斷拔管時(shí)機(jī)并記錄拔管時(shí)間。

3.1.3 術(shù)后皮下積液不良事件發(fā)生情況 術(shù)后第5天引流量仍大于30 mL/24 h或引流管拔除后第2天手術(shù)區(qū)皮下觸之有波動(dòng)感且連續(xù)2 d抽出液體量大于20 mL時(shí)，即認(rèn)為出現(xiàn)皮下積液不良事件[5]。

3.1.4 術(shù)后切口感染不良事件發(fā)生情況 術(shù)后切口出現(xiàn)滲液，周圍皮膚發(fā)紅，即認(rèn)為出現(xiàn)切口感染不良事件。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）描述，服從正態(tài)分布采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布采用M（P25，P75）描述，使用非參數(shù)u檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后積液引流量比較 見表1。

3.3.2 2組患者術(shù)后積液引流時(shí)間比較 對(duì)照組術(shù)后積液引流時(shí)間為（10.28±3.05）d，治療組術(shù)后積液引流時(shí)間為（9.86±2.87）d，治療組術(shù)后積液引流時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療組與對(duì)照組術(shù)后積液引流量比較[M（P25，P75）] 單位：mL

3.3.3 2組患者術(shù)后皮下積液不良事件發(fā)生情況比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組術(shù)后皮下積液不良事件發(fā)生情況比較 單位：例

3.3.4 2組患者術(shù)后切口感染不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后切口感染不良事件發(fā)生情況比較 單位：例

4 討論

乳腺癌改良手術(shù)過程中會(huì)破壞大量腋窩淋巴管、小血管以及乳腺脂肪組織，因此積液形成原因與術(shù)后淋巴液的漏出、脂肪組織的液化以及創(chuàng)面的滲出有關(guān)[6]。目前西醫(yī)防治積液的方法主要包括改進(jìn)引流方式、改進(jìn)手術(shù)方法以及使用止血類藥物，但在療效方面具有爭議性。中醫(yī)藥治療作為乳腺癌術(shù)后綜合治療的重要部分，對(duì)防治乳腺癌改良根治術(shù)后積液及改善臨床癥狀有較好的效果。

乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”（《素問·經(jīng)脈別論》），積液的形成與肺的通調(diào)、脾的運(yùn)化、腎的開合失常密切相關(guān)。乳腺癌患者常情志不暢，易致肝郁，肝木克脾土，脾虛痰凝，日久及腎，致腎陽虧虛；術(shù)后脾腎陽虛，氣血虧損，易水液積聚。“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎”（《景岳全書·腫脹》），水腫病的關(guān)鍵在于腎，治療原則應(yīng)為溫腎陽而健脾運(yùn)。五苓散是治療水腫的經(jīng)典方劑。乳癌術(shù)后方是治療乳腺癌術(shù)后的效方[7]，功善溫腎健脾，在預(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面療效確切[8-9]。本研究在五苓散和乳癌術(shù)后方兩方基礎(chǔ)上創(chuàng)制溫陽利水方，以針對(duì)性防治乳腺癌改良術(shù)后皮下積液。方中黨參、黃芪益氣健脾共為君藥；肉蓯蓉、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽，共為臣藥；佐以桂枝溫經(jīng)通陽，白術(shù)健脾燥濕，茯苓利水滲濕，澤瀉、豬苓利水消腫；石見穿清熱解毒；莪術(shù)化瘀散結(jié)；枸杞子、南沙參養(yǎng)陰生津，以制約溫燥之性。藥理學(xué)研究表明：黨參乙醇提取物對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌等常見細(xì)菌具有較明顯的抑制作用[10]；白術(shù)揮發(fā)油對(duì)多種細(xì)菌具有良好的抑菌作用[11]；白術(shù)中揮發(fā)油、粗糖組分及石油醚組分具有調(diào)節(jié)水液代謝作用[12]；茯苓皮的乙醇提取物具有顯著利尿作用[13]，可起到利水滲濕功效。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，共奏溫腎健脾、利水滲濕之功，能促進(jìn)術(shù)后積液吸收，減少積液形成，降低切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后引流量可作為術(shù)后皮下積液嚴(yán)重程度的客觀依據(jù)，根據(jù)每天引流量的多少可直接反映每天皮下積液量，連續(xù)觀察每天積液量的變化可以反映皮下積液轉(zhuǎn)歸情況。術(shù)后引流時(shí)間可作為術(shù)后皮下積液病程長短的主要依據(jù)，根據(jù)引流時(shí)間的差異可間接反映皮下積液的嚴(yán)重程度。術(shù)后引流量與術(shù)后引流時(shí)間兩項(xiàng)觀察指標(biāo)有助于監(jiān)測皮下積液的病情變化及預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，與單純使用加壓引流法相比，加用溫陽利水方能明顯減少陽虛水停型乳腺癌改良根治術(shù)后患者積液量，降低皮下積液及切口感染不良事件發(fā)生率。下一步擬采集患者術(shù)后積液做生化分析，確定積液性質(zhì)及成分變化，以探索溫陽利水方減少術(shù)后積液的分子作用機(jī)制。